林奕東

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 (福建廈門 361003)

膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)為右上腹絞痛、高熱等，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低其生命質(zhì)量，故需及早予以手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，易增加患者痛苦，影響預(yù)后。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，利用微小腹腔鏡鏡頭放大結(jié)石，利于醫(yī)師操作，從而減輕對(duì)軟組織的損傷，是膽總管結(jié)石患者常用的微創(chuàng)手術(shù)方式[2]；但老年患者因機(jī)體功能衰退，抵抗力下降，部分患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后易出現(xiàn)感染、膽瘺等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio pancreato-graphy，ERCP)取石術(shù)通過內(nèi)鏡切開十二指腸乳頭的膽管開口，再用取石網(wǎng)籃取出膽道結(jié)石，進(jìn)而達(dá)到治療的目的，可顯著改善患者的臨床癥狀[3]。基于此，本研究比較腹腔鏡手術(shù)與ERCP取石術(shù)治療老年膽總管結(jié)石患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科收治的96例老年膽總管結(jié)石患者的臨床資料，所有患者均在本院完成手術(shù)治療，依據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各48例。對(duì)照組男28例，女20例；年齡60～75歲，平均(66.48±2.32)歲；病程3～20個(gè)月，平均(8.96±1.21)個(gè)月。試驗(yàn)組男30例，女18例；年齡61～73歲，平均(65.21±2.20)歲；病程2～21個(gè)月，平均(9.05±1.47)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》第9版[4]中膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；均為首次接受手術(shù)治療；年齡≥60歲；臨床資料保存完整，包括本研究所需資料；結(jié)石直徑>3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾?。缓喜⒏?、腎或其他器官組織病變；患有肝硬化、胃食管靜脈曲張；合并惡性腫瘤；既往有其他取石手術(shù)史；存在凝血功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采用腹腔鏡手術(shù)治療：協(xié)助患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后行常規(guī)消毒、鋪巾，于臍下做一長(zhǎng)1 cm的手術(shù)切口，置入10 mm Trocar，注入CO2，建立人工氣腹，使腹腔內(nèi)壓力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡(杭州好克光電儀器有限公司，型號(hào) DFQ-Ⅰ)；更換患者體位為頭低足高位，在腹腔鏡下避開深血管，分別在劍突下與右鎖骨中線肋緣下做2個(gè)長(zhǎng)1 cm的切口，并分別置入10、5 mm Trocar與手術(shù)器械，在腹腔鏡下觀察膽囊內(nèi)粘連情況及膽囊結(jié)石數(shù)量，用一次性內(nèi)鏡抓鉗[常州智力微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司，型號(hào) ZQ-C(X)-330]抓住膽囊頸部，將其向右上方牽引，盡量牽引至與膽總管垂直，然后用電凝鉤(德國史托斯KARL STORZ，型號(hào) 26775UF)切開膽囊管上的漿膜，鈍性分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，辨別膽總管和肝總管，并在膽總管上方縱向切1.2 cm的切口，置入膽道鏡(杭州好克光電儀器有限公司，型號(hào) BQS-Ⅰ型)，用取石鉗(上海市寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào) EB220R)取出膽道內(nèi)的結(jié)石，若結(jié)石較大難以取出，可用10號(hào)腦室引流管進(jìn)行沖洗，必要時(shí)可采用網(wǎng)籃取石聯(lián)合膽道鏡；最后檢查結(jié)石有無殘余，調(diào)整患者體位為頭高足低位，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膽道與腹腔，放置T管，并行膽道測(cè)壓，若測(cè)壓后無膽汁漏出，并確認(rèn)無出血后留置引流管，撤銷氣腹，用4-0吸收線縫合T管與切口，術(shù)閉；術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療，并密切觀察其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

試驗(yàn)組采用ERCP取石術(shù)治療：協(xié)助患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后行常規(guī)消毒、鋪巾，于患者口腔內(nèi)插入十二指腸鏡[奧林巴斯貿(mào)易(上海)有限公司，型號(hào) TJF-Q180V]經(jīng)胃到十二指腸，在十二指腸降部探查十二指腸乳頭，觀察周圍情況，并借助一次性使用超滑導(dǎo)絲(成都德信安創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號(hào)H06-J-032-120)將其經(jīng)造影管插入十二指腸乳頭，在進(jìn)入膽總管后注入適量30%泛影葡胺(湖南漢森制藥，國藥準(zhǔn)字H43021625，規(guī)格 20 ml∶12 g)，通過移動(dòng)式攝影X線機(jī)[飛利浦(中國)投資有限公司，型號(hào) MobileDiagnost wDR]清晰觀察肝總管、膽總管情況，將十二指腸乳頭切開小口，暴露膽總管，將一次性使用指引導(dǎo)絲[安吉特(天津)科技有限公司，型號(hào) AGT-BMW1906]置入膽管內(nèi)，沿指引導(dǎo)絲在膽總管內(nèi)插入取石網(wǎng)籃，取出結(jié)石，若結(jié)石較大，在網(wǎng)籃取石前，可先插入碎石籃，將結(jié)石粉碎后再取出；取出結(jié)石后的操作同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束后至通暢排氣所需時(shí)間)、住院時(shí)間(入院至完全出院的時(shí)間)及膽道感染、胰腺炎、膽瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后有1例發(fā)生膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%(1/48)；對(duì)照組術(shù)后有2例發(fā)生膽瘺，1例發(fā)生胰腺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.261，P=0.610)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)、ERCP取石術(shù)均為臨床治療膽總管結(jié)石患者的常用微創(chuàng)手術(shù)方式，但目前臨床尚不明確具體哪種手術(shù)方式治療老年膽總管結(jié)石患者的價(jià)值更高[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明與腹腔鏡手術(shù)相比，采用ERCP取石術(shù)治療老年膽總管結(jié)石更利于減少患者的術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，ERCP取石術(shù)是經(jīng)口腔—胃—十二指腸—膽道—胰管造影進(jìn)行取石的手術(shù)操作，無需切開腹部皮膚，不僅降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且減輕了對(duì)周邊軟組織的損傷，從而促使患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[6]，同時(shí)，ERCP取石術(shù)中可通過造影劑清楚觀察到膽管束，明確膽總管結(jié)石的分布及膽管狹窄的部位、性質(zhì)和程度等，手術(shù)視野清晰，定位準(zhǔn)確，利于控制出血，不僅避免了常規(guī)外科手術(shù)對(duì)機(jī)體軟組織的機(jī)械性損傷，還減少了儀器對(duì)胃腸道的刺激，從而促使患者胃腸道功能快速恢復(fù)，縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間[7]；腹腔鏡手術(shù)是在患者腹部做數(shù)個(gè)小切口，置入腹腔鏡及相關(guān)手術(shù)器械實(shí)施取石操作，雖創(chuàng)傷小，但增加了手術(shù)操作步驟，且手術(shù)視野受到一定限制，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，不利于患者預(yù)后[8]。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)分析，其原因?yàn)椋珽RCP取石術(shù)與腹腔鏡手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，因此均可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究亦有局限性，如未觀察患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，關(guān)于兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果今后還需進(jìn)行深入探究。

綜上所述，與腹腔鏡手術(shù)相比，ERCP取石術(shù)利于減少老年膽總管結(jié)石患者的術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，安全性較高。