趙曉明，李夢(mèng)文，王 鑫，韓培輝

美軍高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS） 是美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)為快速準(zhǔn)確處置重傷員而制定的救治教程指南，該教程根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則與最新救治規(guī)則研究成果制定，且隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷更新，每4 年修正一次［1］。ATLS 指南對(duì)每種傷情都有規(guī)范化的搶救流程，并且搶救流程中有關(guān)鍵性的判斷節(jié)點(diǎn)，而每個(gè)節(jié)點(diǎn)都有一系列符合戰(zhàn)傷搶救需要的處置步驟［2］。最新版本的ATLS 救治原則規(guī)范了搶救程序， 強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及搶救流程中的細(xì)節(jié)，對(duì)每項(xiàng)醫(yī)療處置進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，對(duì)衛(wèi)勤支援船批量重傷員的施救具有科學(xué)的實(shí)用價(jià)值，對(duì)充分發(fā)揮衛(wèi)勤支援船的海上衛(wèi)勤保障能力、提高醫(yī)療隊(duì)的戰(zhàn)斗力，具有積極的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象模擬訓(xùn)練的傷員均來自某摩部旅戰(zhàn)士， 通過查閱國內(nèi)外關(guān)于海戰(zhàn)傷的文獻(xiàn)資料，同時(shí)根據(jù)海戰(zhàn)傷以海水浸泡傷、淹溺、火器傷為主的傷情特點(diǎn)，設(shè)計(jì)傷勢(shì)為重傷者占25%，中度傷者占30%，輕傷者占40%，傳染病傷員占5%；設(shè)計(jì)傷部為頭部傷占20%，胸腹部傷占15%，四肢傷占35%，多處傷占30%［3，4］。根據(jù)以上設(shè)計(jì)比例及海戰(zhàn)傷重傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，模擬重傷員傷情如下：體腔重要臟器損傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、火器造成的大面積燒傷、嚴(yán)重毒劑傷等，上述傷情將直接危及傷員生命或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥造成戰(zhàn)斗力喪失。 設(shè)計(jì)重傷員模擬傷情共計(jì)120 例，其中炸傷33 例，火器燒傷25 例，海水浸泡低溫癥6 例，復(fù)合傷45 例，嚴(yán)重毒劑傷2 例，潛水減壓傷3 例，海蜇侵襲傷2 例，嚴(yán)重?cái)D壓傷4 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組及對(duì)照組， 每組60 例，2組在人口學(xué)資料、模擬傷情種類、受傷部位及傷勢(shì)輕重程度上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 傷員以模擬現(xiàn)代海戰(zhàn)傷傷情為基礎(chǔ)化妝、建立傷票。

1.2 方 法

1.2.1 急救單元 衛(wèi)勤專家根據(jù)海戰(zhàn)可能出現(xiàn)的傷類及需要緊急處理的傷情，將衛(wèi)勤支援船醫(yī)療隊(duì)重癥組醫(yī)護(hù)人員設(shè)為急救單元， 實(shí)施模塊化配置。急救單元由4 名外科醫(yī)師 （至少包括普通外科、骨科及神經(jīng)外科醫(yī)師各1 名），2 名內(nèi)科醫(yī)師（至少包括1 名心血管內(nèi)科醫(yī)師），1 名麻醉醫(yī)師、6 名臨床護(hù)士和2 名衛(wèi)生士官組成，醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)崗位所需的中級(jí)以上職稱，均需進(jìn)行抗眩暈練習(xí)，并具有參加大項(xiàng)演訓(xùn)任務(wù)的經(jīng)驗(yàn)［3，6］。急救單元負(fù)責(zé)研究組和對(duì)照組重傷員的救護(hù)工作。

1.2.2 演練實(shí)施辦法 模擬傷員分3 批次依次到達(dá)醫(yī)療隊(duì)，每批次20 人。 對(duì)照組按照傳統(tǒng)救治流程對(duì)模擬傷員進(jìn)行救治，由重癥組醫(yī)師先對(duì)重傷員進(jìn)行查體、再次檢傷，提出處理意見并下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士在進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)的同時(shí)，及時(shí)處理醫(yī)囑并完成搶救記錄。 對(duì)照組傷員處理完畢后對(duì)急救單元的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行ATLS 救治原則系統(tǒng)培訓(xùn)， 采用理論授課與操作指導(dǎo)相結(jié)合的方式，培訓(xùn)結(jié)束并考核通過后進(jìn)行研究組模擬傷員的救治。

1.2.3 模擬傷情救治完成標(biāo)準(zhǔn) 活動(dòng)性出血已行有效處理，完成較大血管結(jié)扎或修補(bǔ)；休克傷員給予輸血、給氧、補(bǔ)液等抗休克治療；對(duì)胸部傷傷員進(jìn)行胸腔閉式引流，開放性胸部封閉，完成肺葉切除等；骨折已妥善固定和復(fù)位；擠壓傷早期診斷并切開減張；完成早期清創(chuàng)或再清創(chuàng)，繼續(xù)抗感染，補(bǔ)充注射破傷風(fēng)抗毒素； 中毒傷員已注射相應(yīng)解毒劑；低體溫傷員完成復(fù)溫措施；及時(shí)診斷和處理腹部臟器傷，需進(jìn)一步處理的傷員聯(lián)系后送轉(zhuǎn)運(yùn)［7］。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 在衛(wèi)勤支援船批量重傷員的模擬救治中，由觀察員、記錄員與每位重傷員進(jìn)行一對(duì)一的全程記錄，觀察傷情演變，生命體征變化及檢查化驗(yàn)結(jié)果等，準(zhǔn)確記錄每名重傷員到達(dá)衛(wèi)勤支援船組室后的等待時(shí)間及完成救治時(shí)間。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示；組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2 組重傷員等待時(shí)間和搶救時(shí)間比較， 研究組明顯縮短，2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 2 組重傷員等待時(shí)間和搶救時(shí)間比較（min，

表1 2 組重傷員等待時(shí)間和搶救時(shí)間比較（min，

組別 n 平均等待時(shí)間 平均搶救時(shí)間對(duì)照組 60 13.35±0.62 31.75±3.13研究組 60 9.12±0.41 20.92±1.17 t 值 - 43.97 25.08

3 討 論

3.1 ATLS 指南優(yōu)化了搶救流程，大大縮短了傷員等待時(shí)間和搶救時(shí)間衛(wèi)勤支援船改裝模式不固定，視作戰(zhàn)任務(wù)靈活機(jī)動(dòng)，既可作為醫(yī)院船執(zhí)行傷病員的緊急救治、 早期治療與部分?？浦委熑蝿?wù)，也可作為后送傷員的衛(wèi)生運(yùn)輸船。 在衛(wèi)勤支援船模擬訓(xùn)練中要接收因海戰(zhàn)爆炸、翻沉及船艦碰撞等情況瞬間產(chǎn)生的大量傷員，批量重傷員到達(dá)衛(wèi)勤支援船以后，醫(yī)療隊(duì)立即進(jìn)行集中批量救治，對(duì)照組按照常規(guī)救治模式與流程，軍醫(yī)在對(duì)重傷員進(jìn)行依次查體后下達(dá)醫(yī)囑，耗費(fèi)了大量時(shí)間，尤其是重傷員數(shù)量較多時(shí)，無法快速甄別急危重癥傷員，救治流程不夠優(yōu)化，增加了傷員等待時(shí)間，另外護(hù)士在等待下達(dá)醫(yī)囑的同時(shí)也會(huì)造成時(shí)間、衛(wèi)生資源和人力資源的浪費(fèi)。 表1 結(jié)果表明，研究組傷員的等待時(shí)間和搶救時(shí)間明顯縮短（P<0.01），提高了搶救效率，達(dá)到了衛(wèi)勤支援船在批量重傷員到達(dá)后進(jìn)行快救和快治的目的。

衛(wèi)勤支援船在模擬訓(xùn)練中收治批量重傷員對(duì)醫(yī)療隊(duì)快速反應(yīng)能力和急救能力要求較高，醫(yī)療隊(duì)對(duì)重傷員快速實(shí)施監(jiān)護(hù)和有效的救治是搶救成功的重要保障。根據(jù)ATLS 指南，急救單元中職責(zé)分工明確，組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員各司其職，重傷員到達(dá)后，人員反應(yīng)敏捷迅速，步驟清晰明確，施救過程緊張而有序，并且對(duì)重傷員的每一項(xiàng)處置都統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)，這為衛(wèi)勤支援船上批量重傷員的救治提供了科學(xué)依據(jù)。 世界衛(wèi)生組織對(duì)近50 個(gè)國家調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)住院醫(yī)師實(shí)施ATLS 培訓(xùn)的歐美國家傷病員死亡率有所下降［8，9］。

3.2 ATLS 指南有效提升了隊(duì)員的應(yīng)急處置能力，提高了衛(wèi)勤支援船海戰(zhàn)傷救護(hù)水平常規(guī)救治模式只注重?fù)尵攘鞒?，沒有過多關(guān)注救治過程和操作細(xì)節(jié)，按照ATLS 指南，所有搶救流程和操作均有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（standard operating procedure，SOP），SOP 貫穿了傷員傷情演變和生命體征參數(shù)變化的全部過程［10］。 研究組將ATLS 指南用于批量重傷員的模擬救治，在搶救初期就進(jìn)行體系化和標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范， 能使醫(yī)療隊(duì)員保持良好的快速反應(yīng)狀態(tài)，從而更好地適應(yīng)真實(shí)的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，將衛(wèi)勤支援船的救護(hù)任務(wù)與救治技術(shù)融為一體，提高了醫(yī)療隊(duì)員在批量重傷員救治中的整體配合能力、應(yīng)急處置能力和救治水平，豐富了衛(wèi)勤支援船的救護(hù)理論，提升了衛(wèi)勤支援船的醫(yī)療救護(hù)水平。

隨著國家海洋戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型逐漸深入，我軍執(zhí)行多樣化海上任務(wù)已常態(tài)化， 衛(wèi)勤保障任務(wù)也隨之增加，對(duì)海上醫(yī)療救護(hù)水平和救治效率也提出了新的要求。 衛(wèi)勤支援船以民用客貨船為基礎(chǔ)，依戰(zhàn)時(shí)實(shí)際需要及職能定位加改裝而成，衛(wèi)勤支援船傷員的模擬救治是一項(xiàng)全新的研究，尤其是批量重傷員的救護(hù)，除配備齊全的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備外，更需有過硬的救護(hù)力量和流暢的施救過程。 衛(wèi)勤支援船醫(yī)療隊(duì)要迅速、高效、精確地完成緊急救治、初步復(fù)蘇和穩(wěn)定傷情等醫(yī)療救護(hù)任務(wù)，就需要不斷成體系地優(yōu)化急救流程，提升救治效率。 ATLS 救治原則規(guī)范了搶救程序， 強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及搶救流程中的細(xì)節(jié)，對(duì)每項(xiàng)醫(yī)療處置進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，對(duì)衛(wèi)勤支援船批量重傷員的施救具有實(shí)用價(jià)值。