秦 芩 王丹丹 童明輝

甲狀腺相關(guān)性眼病眼外肌病變（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是自身免疫性眼眶疾病，發(fā)生于25%～50%的Graves病患者，表現(xiàn)為眼球突出、眼瞼退縮、眶周水腫、復(fù)視和視力喪失［1］。眼外肌水腫及纖維化的病理改變是導(dǎo)致這些癥狀的主要原因之一［2］，其功能障礙嚴(yán)重影響TAO患者生活質(zhì)量，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)TAO十分重要。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種無(wú)創(chuàng)、可定性和定量評(píng)估軟組織彈性的超聲新技術(shù)，在乳腺、甲狀腺等組織中已成熟應(yīng)用［3-4］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)眼外肌彈性的研究較少。本研究應(yīng)用SWE評(píng)估TAO患者的眼外肌，旨在探討SWE在TAO中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2019年6月至2020年1月在我院就診的TAO患者60例，均符合美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)關(guān)于TAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男33例，女27例，年齡25～65歲，平均（42.49±9.81）歲。所有患者病程穩(wěn)定，均行抗甲狀腺藥物治療。排除原發(fā)性眼部疾病、眼病手術(shù)外傷史、眼眶放療及TAO手術(shù)治療史、糖尿病性動(dòng)眼肌麻痹、甲狀腺功能異常、超聲成像質(zhì)量差，以及影響試驗(yàn)準(zhǔn)確性者。根據(jù)2008年歐洲研究學(xué)會(huì)［3］關(guān)于Graves眼病的分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將TAO分為水腫期患者38例（A組），男21例，女17例，平均（40.27±9.52）歲；纖維化期患者22例（B組），男12例，女10例，平均（40.77±6.27）歲。另選同期年齡、性別與之匹配的門(mén)診健康體檢志愿者50例為對(duì)照組，其中男25例，女25例，年齡28～62歲，平均（41.92±6.83）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

二、儀器與方法

1.常規(guī)超聲檢查及SWE的圖像采集：使用Supersonic Imaging Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL4-15線陣探頭，頻率4～15 MHz；配備SWE功能。受試者取仰臥位，雙眼自然放松，閉眼平視，將探頭涂較厚耦合劑后輕置于眼瞼表面，先行常規(guī)超聲掃查，囑受試者雙眼向上平視，即第一眼位注視時(shí)在清晰顯示眼外肌厚度最大處測(cè)量上、下、內(nèi)、外直肌厚徑，待圖像穩(wěn)定后啟動(dòng)SWE模式，穩(wěn)定眼球3～5 s后進(jìn)行成像，以顏色充滿取樣框90%以上及圖像穩(wěn)定為成功，儲(chǔ)存圖像并用于后續(xù)分析，同時(shí)啟動(dòng)Q-BOX功能，測(cè)量感興趣區(qū)內(nèi)組織楊氏模量平均值（Emean）。感興趣區(qū)設(shè)為直徑2 mm的圓形。重復(fù)測(cè)量3次取其平均值。所有受試者的超聲檢查均由同一從事淺表超聲并精通SWE的操作及規(guī)范測(cè)量的專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立完成。

2.一般資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的采集：收集受試者的年齡、性別；袖帶法測(cè)量受試者的收縮壓和舒張壓，測(cè)量3次求平均值并計(jì)算脈壓；脈搏法計(jì)算受試者心率；受試者空腹采集靜脈血采用化學(xué)發(fā)光免疫法（雅培I2000）檢查促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

各組年齡、性別、心率、脈壓、FT3、FT4、TSH、TgAb、TPO-Ab比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、各組眼外肌厚徑及彈性值比較

A、B組眼外肌厚徑均較對(duì)照組增加（均P＜0.05），A、B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組4條眼外肌Emean值均高于對(duì)照組（均P＜0.05），且對(duì)照組、A組、B組Emean值呈逐漸增高趨勢(shì)，見(jiàn)圖1和表2。眼外肌SWE圖像顯示：B組表現(xiàn)為深藍(lán)色；A組表現(xiàn)為藍(lán)色；對(duì)照組表現(xiàn)為均勻淺藍(lán)色。見(jiàn)圖2。

表1各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

圖1各組4條眼外肌Emean變化折線圖

三、SWE對(duì)TAO的診斷效能

ROC曲線顯示，上直肌Emean值為9.85 kPa時(shí)，曲線下面積為0.937（95%CI：0.891～0.982），敏感性為86%，特異性為90%；下直肌Emean值為9.65 kPa時(shí)，曲線下面積為0.922（95%CI：0.872～0.972），敏感性為78%，特異性為95%；外直肌Emean值為9.85 kPa時(shí)，曲線下面積為0.94（95%CI：0.895～0.985），敏感性為82%，特異性為95%；內(nèi)直肌Emean值為9.65 kPa時(shí)，曲線下面積為0.94（95%CI：0.901～0.985），敏感性為80%，特異性為98%。見(jiàn)圖3。

表2各組眼外肌厚徑及彈性參數(shù)比較（±s）

表2各組眼外肌厚徑及彈性參數(shù)比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05

組別對(duì)照組A組B組P值厚徑（cm）內(nèi)直肌0.32±0.02 0.39±0.03*0.40±0.03*0.000外直肌0.30±0.02 0.39±0.03*0.40±0.03*0.000上直肌0.29±0.02 0.38±0.06*0.39±0.02*0.002下直肌0.32±0.03 0.40±0.05*0.41±0.02*0.000 Emean值（kPa）內(nèi)直肌8.51±1.69 11.39±1.09*14.37±1.91*#0.000外直肌8.53±1.64 11.24±1.05*14.19±1.61*#0.01上直肌8.11±1.72 10.93±1.15*14.06±1.16*#0.000下直肌8.53±1.72 10.91±0.91*14.04±1.13*#0.000

圖2各組右眼上直肌（箭頭示）剪切波彈性圖（深度3.2 cm）

圖3 4條眼外肌Emean值診斷TAO的ROC曲線圖

討 論

TAO是甲狀腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，晚期可出現(xiàn)暴露性角膜炎、復(fù)視、視神經(jīng)受壓等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致雙眼失明，高居致盲性眼眶疾病之首，以眼外肌受累最常見(jiàn)［4-5］。TAO多呈隱匿性慢性進(jìn)展過(guò)程，臨床癥狀出現(xiàn)往往晚于病理改變，部分TAO患者長(zhǎng)時(shí)間臨床癥狀不典型，目前治療手段只能延緩控制而無(wú)法治愈［6］。因此，早期診斷和治療對(duì)延緩TAO進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

目前高頻超聲測(cè)量眼外肌厚徑成為T(mén)AO患者早期篩查和診斷的主要方法［7］。本研究結(jié)果顯示，TAO患者（A、B組）眼外肌厚徑均較對(duì)照組明顯增加（均P＜0.05），與Yuksel等［8］研究結(jié)果相似。分析其原因主要為T(mén)AO患者血清中細(xì)胞因子的升高刺激成纖維細(xì)胞合成并產(chǎn)生氨基葡聚糖，引起眼眶局部炎癥反應(yīng)及水腫。既往常規(guī)超聲通過(guò)測(cè)量眼外肌厚徑來(lái)評(píng)估眼外肌病變程度，但僅能檢出TAO水腫期，當(dāng)眼外肌病變進(jìn)入靜止期時(shí)，眼外肌纖維化，其厚徑可不變或減小，此時(shí)高頻超聲對(duì)TAO纖維化期檢出率不敏感，僅憑眼外肌厚徑評(píng)估眼外肌病變程度有失偏頗。本研究TAO不同時(shí)期A組與B組眼外肌厚徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也印證了此理論。SWE作為一種快速、無(wú)創(chuàng)的成像方法，利用不同組織硬度差異特征，用于腫瘤、炎癥的評(píng)估或正常組織的鑒別診斷［9-10］。目前主要應(yīng)用于評(píng)價(jià)角膜力學(xué)性能、青光眼患者乳頭周圍生物力學(xué)情況等，而在眼外肌硬度評(píng)估方面應(yīng)用較少［11］，本研究擬通過(guò)SWE評(píng)估眼外肌彈性為臨床診斷TAO提供參考。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、A組、B組眼外肌Emean值逐漸增加（P＜0.05）；且ROC曲線分析結(jié)果顯示SWE測(cè)量的Emean值診斷TAO的敏感性和特異性均較高，當(dāng)上、下、外、內(nèi)直肌Emean值分別取9.85 kPa、9.65 kPa、9.85 kPa、9.65 kPa時(shí)，各診斷效能相當(dāng)。臨床上運(yùn)用美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)的NOSPECS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，較大程度依賴于患者的臨床癥狀及體征，主觀性較強(qiáng)，有研究［12］認(rèn)為可將臨床診斷TAO標(biāo)準(zhǔn)與Emean值相結(jié)合，以幫助臨床醫(yī)師更好地進(jìn)行分類。但SWE為超聲新技術(shù)，在眼外肌中應(yīng)用較少，尚需要更多研究證實(shí)。

在SWE圖像上，對(duì)照組眼外肌圖像表現(xiàn)為均勻淺藍(lán)色，A組表現(xiàn)為深藍(lán)色，B組表現(xiàn)為不均勻黃綠藍(lán)色。目前認(rèn)為，TAO患者促甲狀腺激素受體、白細(xì)胞分化抗原40等激發(fā)眼眶纖維結(jié)締組織增生并新生血管形成，單核炎性細(xì)胞浸潤(rùn)使眼外肌肌腹肥大、水腫，粘多糖聚集并脂肪變性，最終導(dǎo)致纖維增生和淀粉樣變性，眼外肌變粗、變硬。患者出現(xiàn)臨床癥狀前可能已有眼外肌形態(tài)和硬度的改變［13-14］。原因可能為眼外肌肌腹纖維化使其壓力增高，眼外肌彈性增加所致。

本研究的局限性：①收集病例時(shí)間較短，樣本量不夠大，以后應(yīng)當(dāng)納入大量樣本，進(jìn)行多中心大樣本研究；②眼外肌位置較表淺，不可避免受到外力等因素的影響；③本研究所納入樣本存在地域差異；④因國(guó)內(nèi)外對(duì)TAO患者眼外肌硬度研究較少，故本研究所得的參考值范圍缺乏對(duì)比性。

綜上所述，SWE可定量評(píng)估TAO患者眼外肌硬度，為臨床診斷Graves病眼外肌病變提供參考，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。