沈恵英 盛曉杰 柯巧航 劉雪剛 張建設(shè) 沈小平

顱內(nèi)高壓綜合征（intracranial hypertension，ICH）是神經(jīng)科常見的危急重癥，其所導(dǎo)致的各種腦疝往往是患者死亡的主要原因［1］。準(zhǔn)確了解并監(jiān)測患者顱內(nèi)壓對(duì)于判斷病情、指導(dǎo)治療、搶救生命及預(yù)后均非常重要。目前臨床對(duì)于早期顱內(nèi)壓升高的測量主要依靠臨床癥狀及CT征象，存在一定的局限性［2］。經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）可通過分析大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）血流參數(shù)及頻譜的改變間接評(píng)估顱內(nèi)壓。研究［3-4］發(fā)現(xiàn)TCD參數(shù)的改變量與顱內(nèi)壓增高速度有關(guān)，有望通過TCD參數(shù)的改變量觀察顱內(nèi)壓增高的變化趨勢從而預(yù)測ICH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用TCD監(jiān)測MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，評(píng)估患者顱內(nèi)壓上升的速度，以預(yù)測患者ICH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性選擇2018年3月至2020年3月我院收治的顱腦外傷患者122例，入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，依據(jù)臨床癥狀并經(jīng)CT證實(shí)發(fā)生ICH后，分為ICH組35例和非ICH組87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)臨床表現(xiàn)及CT征象均未見明顯異常；②均為小腦幕以上病變；③首次發(fā)病，且在發(fā)病后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有顱腦以外的重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷的患者；②入院2 d內(nèi)即出現(xiàn)ICH的患者（所測數(shù)據(jù)不足以支持?jǐn)?shù)據(jù)分析）；③無顳窗的患者；④高血壓、腦動(dòng)脈硬化、腦血管畸形、經(jīng)常性頭痛等可能有腦血管病理生理狀態(tài)變化的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.TCD檢測：使用北京悅琦創(chuàng)通科技有限公司2000 D彩色多普勒超聲診斷儀，脈沖超聲探頭，頻率1.6～2.0 MHz。經(jīng)顳窗獲取MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期峰值血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI），取樣深度為60 mm。首次測量的MCA的Vm與顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的Vm比值即血管痙攣指數(shù)（Lindegaard指數(shù)）。隨后，每天監(jiān)測1次，最長7 d。臨床發(fā)生ICH并經(jīng)CT證實(shí)后，則停止TCD監(jiān)測。記錄每次MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Vs、Vd、Vm、PI及RI。參數(shù)的改變量=，分 別記 為ΔVs、ΔVd、ΔVm、ΔPI及ΔRI，并計(jì)算其對(duì)應(yīng)的最大變化值和平均變化值（ΔVsMax和ΔVsMean、ΔVdMax和ΔVdMean、ΔVmMax和ΔVmMean、ΔPIMax和ΔPIMean、ΔRIMax和ΔRIMean）。所有患者TCD檢測均由同一具有十年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，均重復(fù)測量3次取平均值。

2.收集并整理患者臨床資料（年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、創(chuàng)傷類型及基礎(chǔ)疾?。?；對(duì)患者進(jìn)行日?；顒?dòng)功能狀態(tài)評(píng)估并計(jì)算日常生活活動(dòng)能力評(píng)定指數(shù)（Barthel指數(shù)）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、ICH組與非ICH組基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、BMI、Lindegaard指數(shù)、Barthel指數(shù)、創(chuàng)傷類型及基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、ICH組Kaplan-Meier生存曲線

Kaplan-Meier生存曲線顯示，ICH組在監(jiān)測第3天及第5天顱內(nèi)壓失代償增高例數(shù)的增長較為明顯，發(fā)生率約為28%（圖1）。顱內(nèi)壓失代償增高患者的TCD典型血流頻譜表現(xiàn)為收縮峰變尖銳（圖2）。

表1兩組一般資料比較

圖1 ICH組患者7 d內(nèi)顱內(nèi)壓失代償性增高發(fā)生情況

圖2 TCD監(jiān)測ICH組中顱腦外傷患者M(jìn)CA的變化

三、非ICH組MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化趨勢

通過對(duì)非ICH組患者1～7 d監(jiān)測期間MCA相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化趨勢進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PI、RI呈上升趨勢，Vs、Vd及Vm呈下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非ICH組監(jiān)測周期中第2天及第5天TCD參數(shù)變化較大，第5天后非ICH組的變化趨勢減緩，基本維持穩(wěn)定狀態(tài)。見表2。

四、ICH組與非ICH組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化趨勢比較

ICH組ΔPIMax大于非ICH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ICH組ΔVdMax、ΔRIMax及ΔPIMean雖然也大于非ICH組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組其余TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)最大變化值和平均變化值均近似，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2非ICH組MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較（±s）

表2非ICH組MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較（±s）

Vs：收縮期峰值血流速度；Vd：舒張末期峰值血流速度；Vm：平均血流速度；RI：阻力指數(shù)；PI：搏動(dòng)指數(shù)

時(shí)間第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天F值P值Vs（cm/s）96.15±5.01 95.95±5.34 92.72±4.98 89.89±5.82 89.85±6.07 86.78±5.80 87.04±6.25 3.422 0.067 Vd（cm/s）43.53±4.01 43.74±3.37 41.61±3.40 38.96±3.37 37.47±3.82 36.08±3.59 35.91±3.27 1.550 0.216 Vm（cm/s）61.07±3.27 61.15±2.57 58.64±3.08 55.93±3.41 54.93±3.22 52.98±3.19 52.95±3.17 2.441 0.121 RI 0.55±0.05 0.54±0.05 0.55±0.04 0.57±0.04 0.58±0.05 0.58±0.05 0.59±0.05 3.659 0.058 PI 0.86±0.11 0.86±0.12 0.87±0.10 0.91±0.10 0.96±0.14 0.96±0.15 0.97±0.12 3.584 0.061

表3兩組MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化值比較

五、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測患者顱腦損傷后ICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能

單因素COX回歸分析顯示，ΔPIMax能夠提示顱腦操作患者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)，患者ΔPIMax每增加0.1個(gè)單位，出現(xiàn)顱內(nèi)壓失代償性增高的風(fēng)險(xiǎn)提高71%（HR=1.710，95%可信區(qū)間：1.511～1.935，P=0.027）。繪制ROC曲線進(jìn)一步分析顯示，ΔPIMax截?cái)嘀禐?.148，預(yù)測顱腦損傷后ICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積為0.904，敏感性為80.00%，特異性為90.80%。見圖3。

圖3ΔPIMax預(yù)測顱腦損傷后ICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

討 論

目前臨床對(duì)ICH的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及CT低密度影等影像學(xué)征象，但當(dāng)患者出現(xiàn)ICH再進(jìn)行治療則治療難度大，療效欠佳。若能在顱內(nèi)壓失代償性增高之前實(shí)施診療則可以明顯降低治療難度、提高治療效果。本研究旨在探索能夠準(zhǔn)確預(yù)測顱腦外傷后ICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。大腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力是腦缺血和腦水腫程度最小化的重要決定因素，創(chuàng)傷性腦損傷會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能下降［5］。ICH患者在頭部損傷并發(fā)生腦腫脹后，大腦自我調(diào)節(jié)能力逐漸消耗，超過自我調(diào)節(jié)的閾值，小動(dòng)脈灌注壓減少并發(fā)生被動(dòng)塌陷，腦血管出現(xiàn)紊亂，從動(dòng)脈床到顱內(nèi)的血流減少，從而逐漸出現(xiàn)失代償。本研究共納入顱腦外傷患者122例行TCD監(jiān)測，其中35例患者出現(xiàn)ICH，發(fā)生率為28.7%；為最大程度地研究探討患者出現(xiàn)ICH主要與受傷程度及腦水腫的發(fā)展速度有關(guān)，本研究排除了可能存在腦血管病理生理狀態(tài)變化的患者，納入研究的兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過對(duì)ICH患者Kaplan-Meier生存曲線分析發(fā)現(xiàn)，第3天失代償增高者例數(shù)增長最多，其次是第5天。Czosnyka和Pickard［6］研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者在顱腦受傷后的前3天內(nèi)平均顱內(nèi)壓最高，25%的患者在受傷后的第5天平均顱內(nèi)壓最高。Marmarou等［7］研究也顯示，大多數(shù)病例在顱腦受傷5 d內(nèi)顱內(nèi)壓升至最高。本研究結(jié)果與之結(jié)論相似。

目前國內(nèi)研究［8］主要集中在重型顱腦損傷患者TCD頻譜及血流參數(shù)的變化規(guī)律，鮮有關(guān)于顱內(nèi)壓增高代償期患者TCD參數(shù)變化趨勢的報(bào)道。而研究非ICH患者M(jìn)CA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化趨勢有助于識(shí)別ICH患者M(jìn)CA的異常變化。本研究通過對(duì)非ICH組MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的重復(fù)測量分析發(fā)現(xiàn)：總體趨勢為PI、RI逐漸增大，Vs、Vd及Vm減小，當(dāng)前關(guān)于TCD監(jiān)測顱內(nèi)壓的研究［9-10］報(bào)道也呈現(xiàn)類似的變化趨勢。這是由于當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)，腦血流低于其基本維持量，可引起腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦血管阻力增加，腦血流減少，反映腦血流動(dòng)力學(xué)的TCD參數(shù)Vs、Vd、Vm均降低。腦遠(yuǎn)端小血管及毛細(xì)血管小靜脈受顱內(nèi)壓增高影響，管腔變窄，阻力增大，由于Vd產(chǎn)生于心動(dòng)周期的舒張期，動(dòng)能較少，易受阻力影響而降低更為明顯，由于舒張壓的下降較收縮壓更為明顯，因此PI、RI增大。本研究中非ICH組監(jiān)測周期內(nèi)第2天及第5天的TCD參數(shù)變化較大，第5天后變化趨勢減緩，基本維持穩(wěn)定狀態(tài)；與Winkler等［10］研究結(jié)果相仿。大腦自我調(diào)節(jié)能力受到影響，但并未超過自我調(diào)節(jié)的閾值，且腦損傷導(dǎo)致的細(xì)胞毒性水腫的發(fā)展具有自限性，這可能是非ICH患者第5天后參數(shù)變化趨勢減緩甚至逐漸穩(wěn)定的原因。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)患者TCD參數(shù)的改變量與顱內(nèi)壓增高速度有關(guān)［3-4］。本研究對(duì)ICH組TCD參數(shù)變化值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，ΔVm、ΔVs、ΔVd、ΔRI的最大變化值和平均值及ΔPIMean對(duì)ICH的影響均不明顯，而ΔPIMax的影響最大。TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)受腦灌注壓、動(dòng)脈壓、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能、顱腔順應(yīng)性等多方面的影響，所以在應(yīng)用TCD參數(shù)評(píng)價(jià)顱內(nèi)壓時(shí)，要考慮顱內(nèi)整體情況，且直接測量值存在儀器或者測量技巧相關(guān)的系統(tǒng)誤差，可能導(dǎo)致ΔVm、ΔVs、ΔVd不具代表性。研究［11］表明，PI是監(jiān)測顱內(nèi)壓的敏感指標(biāo)，同時(shí)ΔPI規(guī)避了直接測量的系統(tǒng)誤差，預(yù)測價(jià)值更大。本研究通過單因素COX回歸及ROC分析發(fā)現(xiàn)，ΔPIMax能夠預(yù)測ICH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者ΔPIMax每增加0.1個(gè)單位，發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)提高71%。其用于預(yù)測ICH發(fā)生的截?cái)嘀禐?.148（敏感性80.00%，特異性90.80%）。提示臨床在顱腦外傷時(shí)檢測血流速度變化參數(shù)ΔPIMax可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測患者是否發(fā)生ICH。

綜上所述，應(yīng)用TCD監(jiān)測并計(jì)算ΔPIMax可用于無創(chuàng)性評(píng)估顱腦損傷后ICH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床基于個(gè)體情況準(zhǔn)確預(yù)測顱腦外傷后ICH的發(fā)生概率提供了參考。本研究中ΔPIMax的應(yīng)用僅局限于病情發(fā)展較緩慢的顱腦損傷患者，且本研究觀察時(shí)間短、樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚。待以后多中心、大樣本研究的進(jìn)一步完善。