趙佳琪，高強(qiáng)，劉凱莉，叢慧芳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

痛經(jīng)是臨床常見病，又稱“經(jīng)行腹痛”，是指女性每逢月經(jīng)期間及其行經(jīng)前后而出現(xiàn)的周期性的小腹疼痛、拒按，或腰骶部酸脹痛楚難忍，或痛甚昏厥。中醫(yī)古籍里對痛經(jīng)有著獨(dú)到見解?！毒霸廊珪D人規(guī)》有云：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)”。《諸病源候論·婦人雜病諸候》有“……故月水將來之際，血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵簦柿钔匆病薄，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)又把痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩種。其中原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea)又稱PD，前列腺素與白細(xì)胞介素的增高是PD的主要發(fā)生機(jī)制[1]。繼發(fā)性痛經(jīng)則與子宮腺肌病密切相關(guān)，由于腺肌病患者多伴有激素水平紊亂，若前列腺素、縮宮素、雌激素兩兩相互作用，則會(huì)刺激子宮平滑肌劇烈收縮[2],或致痛因子使中樞感覺神經(jīng)更加敏銳，都會(huì)進(jìn)一步讓痛經(jīng)加劇[3]。

寒凝血瘀證型乃各類疾病的常見病機(jī)。機(jī)體本身存在氣血運(yùn)行不暢，凝滯不通，加之經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，使得胞脈氣血更加壅滯，簡而言之，就是本應(yīng)順時(shí)而下之經(jīng)血，未按時(shí)排出胞宮，最終停滯于體內(nèi)，氣血運(yùn)行不暢或阻滯不通，出現(xiàn)經(jīng)行腹痛(痛經(jīng))。由于該證型在臨床中很常見，現(xiàn)代臨床亦采用中醫(yī)癥候動(dòng)物模型的研究方法對癥候更深入了解，liu采取注射腎上腺素聯(lián)合冰水的方法成功建模[4]，從而進(jìn)行研究與探討[5]。

導(dǎo)師叢慧芳教授認(rèn)為灌腸是中醫(yī)特色療法的優(yōu)勢體現(xiàn)，早在《傷寒論》中曾記載，“陽明病，自汗出,若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內(nèi)竭,雖硬不可攻,當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)，若土瓜根及豬膽汁，皆可為導(dǎo)也?！睆堉倬疤岢鐾凉细由县i膽汁等藥物來灌腸的方法用來治療陽明病的便秘，可知我們古人很早之前就已把灌腸療法應(yīng)用在實(shí)際臨床當(dāng)中，不過那時(shí)提出的是清腸清宿便的方法，我們現(xiàn)代又提出一種保留灌腸的新理念，讓藥液在盡可能的在體內(nèi)保留。灌腸有著不經(jīng)過消化道，避免胃酸對藥的影響的優(yōu)勢[6]；也可以在直腸黏膜吸收藥液后，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織的營養(yǎng)；局部給藥的濃度更高，讓人體吸收更好[7]。而且真正可以從全身調(diào)節(jié)的角度，讓湯藥流注全身，直至病灶。中醫(yī)古籍《類經(jīng)附翼》中論述子宮“居直腸之前，膀胱之后”，且《醫(yī)經(jīng)精義》里繪制其圖形，明確指出它位于“總束諸經(jīng)”的帶脈之下，乃小腹之正中，且它前直鄰膀胱，后下通于直腸，最下口又連接陰道。灌腸可以真正的直達(dá)病所，對癥治療。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，女性的生理結(jié)構(gòu)有其特殊性，直腸臨近子宮，根據(jù)直腸靜脈叢壁薄，缺乏外鞘，中小靜脈沒有瓣膜和靜脈叢多等特點(diǎn)，使盆腔臟器的靜脈系統(tǒng)像一個(gè)水網(wǎng)相連的沼澤，而且子宮和直腸陰道靜脈叢相吻合[8]。故保留灌腸的方法對治療女性疾病有著特殊優(yōu)勢。

仙方活命飲選自《校注婦人良方》，主治瘡瘍腫毒初起,功用為清熱解毒，消腫潰堅(jiān)，活血止痛。此方可治療肺炎、尿頻、廉瘡、疽證、痤瘡或肛周膿腫、肝膿腫、闌尾膿腫、盆腔炎性包塊、化膿性扁桃體炎及糜爛性胃炎等病證[9]。我們巧用此方活血止痛，祛瘀通經(jīng)之療效，用于臨床當(dāng)中。

酒，為米、麥、黍、高粱等和曲釀成的一種飲料，我國各地均產(chǎn)?！侗静菥V目》言：“酒，天之美祿也。曲面之酒，少飲則和血行氣，壯神御寒，消愁遣興，痛飲則傷神耗血，損胃亡精”[10]。

2018年10月—2019年3月，叢慧芳教授采用中醫(yī)特色療法——灌腸方法使用酒煎仙方活命飲，在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科一門診收治患者，選用治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的患者42例，現(xiàn)匯報(bào)臨床觀察效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年3月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科一門診治療的寒凝血瘀型患者42例，隨機(jī)分為治療組、對照1組、對照2組,各14例，進(jìn)行有差別灌腸治療或經(jīng)期口服洛芬代因緩釋片兩個(gè)療程(3個(gè)月經(jīng)周期為一個(gè)療程)。囑患者治療前填寫年齡﹑體重及自行按照VAS標(biāo)準(zhǔn)，對自己的痛經(jīng)指數(shù)進(jìn)行評分等基本資料。治療結(jié)束后詢問患者進(jìn)行灌腸后有無腸道不適的治療經(jīng)歷。并在治療結(jié)束后的第一個(gè)月、第二個(gè)月、第三個(gè)月各組患者對自己的痛經(jīng)程度重新進(jìn)行VAS評分。治療前三組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，見表1。

表1 基本資料比較

1.2 病例選擇

病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》(第四版)[11]中痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合馬寶璋教授主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》(第九版)[12]的診斷，確診為寒凝血瘀型，經(jīng)期小腹冷痛且拘攣成團(tuán)，得溫痛減，畏寒肢冷，舌暗，苔白，脈沉遲。病例準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②排除否認(rèn)其他臟器病史;③年齡在20到35歲的青壯年女性;④自覺已經(jīng)影響正常的工作、生活;⑤自愿主動(dòng)參與治療。脫落排除標(biāo)準(zhǔn);①治療期間頻繁腸胃不適后拒絕治療;②服藥間斷，不遵循醫(yī)囑;③好轉(zhuǎn)后拒絕繼續(xù)治療;④其他不可抗拒性因素。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)

①經(jīng)系統(tǒng)不間斷治療，觀察各組在治療三個(gè)月后，對痛經(jīng)疾病是否起到改善作用，治療是否有效。②觀察各組治療三個(gè)月后，各自的治愈率;③治療結(jié)束后的第一個(gè)月、第二個(gè)月、第三個(gè)月，患者根據(jù)VAS標(biāo)準(zhǔn)，對自己的痛經(jīng)程度進(jìn)行重新評估，兩兩比較差異性；④綜合療效比較。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[13]。治愈：疼痛消失，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或疼痛消失，但不能維持3個(gè)月以上。無效：疼痛未見改善。

1.3.3 VAS評分標(biāo)準(zhǔn)

全稱視覺模擬評分法，主要在臨床上用于疼痛的評估。使用一根10 cm的標(biāo)尺，上面刻有10個(gè)刻度，標(biāo)尺兩頭分別為0和10，0代表無痛，10代表無法承受的最劇烈的疼痛。

2 治療方法

囑患者治療期間服從醫(yī)囑，中途不得間斷治療，亦不可進(jìn)行其他口服藥物治療或物理治療。治療組和對照1組的患者在排空二便后均給予保留灌腸藥物。治療組若酒煎草藥，則先采用醫(yī)院統(tǒng)一購買的酒水將藥物先進(jìn)行浸泡，再進(jìn)行常規(guī)煎煮草藥。對照2組則直接常規(guī)水煎草藥法煎煮灌腸藥，其余同治療組。備注：人體腸道耐受吸收藥效的最佳溫度為37～40 ℃，故應(yīng)嚴(yán)格控制灌腸藥溫度，溫度不可過高或過低。治療組和對照2組的灌腸治療時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3天時(shí)進(jìn)行，連續(xù)灌腸治療14天。對照1組不進(jìn)行灌腸治療，僅在月經(jīng)期間，每日規(guī)律服用洛芬代因緩釋片，每日兩次，一次兩片。

2.1 治療組治療方法

首先確定患者參與治療時(shí)間，選擇在月經(jīng)干凈3 d時(shí)，開始進(jìn)行治療，連續(xù)14 d不間斷；治療3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)兩個(gè)療程治療?？剖医y(tǒng)一選用從超市購買的桶裝42°以下度數(shù)的白酒或黃酒，將未煎煮的草藥完全浸泡在白酒或黃酒中，于陰涼處放置六小時(shí)以上，直至酒力完全滲入中藥之中，最后把帶有酒液的藥物和酒一同下鍋，按照常規(guī)灌腸藥煎煮方法進(jìn)行煎煮。隨后再將帶有酒液的藥物連帶酒液一起進(jìn)行煎煮，煎煮方法同常規(guī)煎煮草藥法。將煮沸后的藥液放涼至40～42 ℃，每次取煎煮好的灌腸藥液300 mL左右，藥液滴至手背部溫?zé)崆覠o不適感為佳。將一次性灌腸管打開掛在高處，將閥門關(guān)緊，將煮好的灌腸藥物快速倒進(jìn)灌腸袋內(nèi)，防止液體溫度下降過快，故此操作應(yīng)迅速。囑患者排空二便。此時(shí)在灌腸管頭部15～20 cm的距離抹上潤滑油或者香油，起潤滑的作用，減輕患者的不適感。再將灌腸管插入肛門約15cm的長度，囑患者側(cè)臥位，最后打開閥門，使藥液在30 min內(nèi)滴完。主張患者保留灌腸的時(shí)間在30 min以上，保留時(shí)間越長，吸收效果越顯著。

2.2 對照2組治療方法

患者采用月經(jīng)期間服用思為普·洛芬代因緩釋片(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010516，每片含布洛芬0.2 g)，磷酸可待因12.5 mg來緩解疼痛。按照說明書劑量服用。在月經(jīng)期間服用，晨起及晚飯后，溫水送服。

2.3 對照1組治療方法

僅按照常規(guī)灌腸藥煎煮方法進(jìn)行煎煮灌腸藥物。其他治療時(shí)間、灌注方法、注意事項(xiàng)與治療組相同。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 脫落患者情況

治療過程中3例患者脫落，治療組有1例患者在病情有所好轉(zhuǎn)后拒絕進(jìn)一步治療，對照1組中有2例患者因短期內(nèi)治療無效放棄治療，39例患者順利完成治療并自愿進(jìn)行回訪。

3.2 治療前后VAS評分比較

如表2。以上整體比較采用方差分析結(jié)果顯示，治療1個(gè)月差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療兩個(gè)月和治療3個(gè)月均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 各組臨床療效比較

治療組與對照1組、對照2組的總有效率，如表3。

表3 治療結(jié)束后三組患者臨床療效比較(例)

4 典型病例

郭婷，女，33歲，于2019年1月7日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院初診。自述因3年前工作壓力大后，經(jīng)期小腹疼痛拒按。病人既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)血色紫暗有塊，量少，常年小腹微涼，經(jīng)期小腹疼痛難忍，伴腰酸加重、墜脹難忍，月經(jīng)第一、第二日無法進(jìn)行正常工作、生活，需臥床休息，須服用洛芬待因緩釋片方可緩解。平素手足不溫，畏寒肢冷，喜溫拒按，口唇青白，食欲不振，形體消瘦，皮膚甲錯(cuò)，腰酸乏力，便溏，舌紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證型寒凝血瘀。治療：四診合參患者口服痛經(jīng)停方加減，及其他常規(guī)治療，采取酒煎仙方活命飲加減灌腸。2月13，復(fù)診，自述痛微減，手足回溫，囑繼續(xù)同上治療。4月7日，三診，自述可以脫離服用待因緩釋片，遂口服湯藥調(diào)方，酒煎灌腸藥加五靈脂10 g，去水蛭5 g,去地龍5 g。后再就診，自述基本痊愈，不影響工作、生活。

5 討論

5.1 痛經(jīng)之寒凝血瘀型

婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)均以血為用，且寒邪易與血相搏而致病。寒邪分為內(nèi)寒、外寒，外寒則是寒之邪氣由陰戶(即女性的陰蒂、大小陰唇、陰唇系帶及陰道前庭)上客，與血相搏結(jié)，使胞脈阻滯，而致痛經(jīng)；內(nèi)寒是命門火衰，腎火不旺，故脾陽失于溫煦，進(jìn)一步運(yùn)化失職，開合失司，則陽不化陰，瘀血內(nèi)停而致痛經(jīng)。

正值經(jīng)期或行經(jīng)之前后，出現(xiàn)小腹的周期性疼痛，或痛引腰骶，甚劇痛昏厥者，嚴(yán)重影響正常的生產(chǎn)、生活者，稱“痛經(jīng)”“經(jīng)行腹痛”。而疼痛疾病又有“不通則痛”“不榮則痛的說法”，可分為虛實(shí)兩型，痛經(jīng)亦分虛實(shí)。經(jīng)期或經(jīng)前小腹疼痛難忍，排除其他臟器因素及婦科疾患，經(jīng)色紫暗有塊，血下痛減，畏寒肢冷，口唇青白，得溫痛減，舌紫暗，苔白，脈沉遲，可提示為氣滯血瘀之征象，此類型之痛經(jīng)在臨床治療中很常見。

男屬陽，女屬陰，女子形體本不如男子強(qiáng)壯，抵抗外邪之正氣難免不足，故陰寒之邪更易攻襲女性。寒邪犯頭頸，則“頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”；寒邪犯肢體關(guān)節(jié)，則四肢活動(dòng)不利伴疼痛；寒邪犯女子之小腹，則直侵胞宮，婦人腹痛、經(jīng)行腹痛、產(chǎn)后腹痛等。北方地處寒冰之地，寒邪猖獗，易襲人體正氣，北方女性痛經(jīng)因寒邪侵襲更為多見。

5.2 仙方活命飲加減運(yùn)用中配伍與用藥

仙方活命飲選方出自《校注婦人良方》，本方雖有清熱解毒之功，但卻采其消腫潰堅(jiān)，活血止痛之效。故在此應(yīng)用時(shí)采取了原方去金銀花、貝母、天花粉等清熱類藥物，倍用當(dāng)歸、黃芪以補(bǔ)氣行血，加雞血藤15 g,艾葉15 g,炮姜10 g增其溫經(jīng)散寒之功要，水蛭(燙)5 g,地龍15 g力擅走竄，破血力強(qiáng)，通經(jīng)力大。

5.3 酒在中醫(yī)治療里的作用

事物具有兩面性，過度飲酒與依賴當(dāng)然有害健康，對心血管、肝腎臟器等可以產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，酒依賴在內(nèi)的藥物依賴在國際醫(yī)學(xué)界被定性為一種慢性復(fù)發(fā)性腦病[14]；但適度飲酒或?qū)⑺鼞?yīng)用于中藥湯劑之中，它又對人體有相當(dāng)?shù)囊嫣幓蛟黾臃絼┑寞熜?，事半功倍?！栋谆⑼x》曾記載，商代已有藥酒出現(xiàn)。除了“酒”“醴”(li)之外，殷商時(shí)期還曾有“鬯”(chàng)?！佰似渚啤?，可以解釋為芬芳的藥酒，可口的藥酒，《白虎通·考點(diǎn)》是有文字記載的最早藥酒[15]。

古方中提示酒煎用法“用酒一大碗，煎五七沸服”，現(xiàn)代臨床研究中很多人化繁為簡直接使用水煎，這極大降低此方之藥效。在《說文》中記載：“醫(yī)，治病工也。殹，惡姿也；醫(yī)之性然。得酒而使，從酉。酒所以治病也?！吨芏Y》有醫(yī)酒?！盵10]且《漢書·食貨志》也記載：“酒，百藥之長”。酒是用谷物和曲所釀成的流質(zhì)，其氣悍，質(zhì)清，味苦甘辛，性熱，具有散塞滯、開方瘀結(jié)、消飲食、通經(jīng)絡(luò)、行血脈、溫脾胃、養(yǎng)肌膚等功用?？梢?，對于治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的治療有很大幫助。

5.4 反思與思考

水煎仙方活命飲灌腸和酒煎仙方活命飲灌腸均對治療寒凝血瘀型痛經(jīng)療效顯著，但酒煎方法比水煎方法在治療過程中效果更加顯著?，F(xiàn)代臨床灌腸方法使用酒煎仙方活命飲除了應(yīng)用于寒凝血瘀型痛經(jīng)，亦可用于治療慢性盆腔炎(凌氏、余氏觀察其治療過程中總有效率為97.5%)[16]、子宮內(nèi)膜異位癥(薛氏、馬氏自擬方口服加灌腸)[17]，可見對婦科其他疾病的治療影響深遠(yuǎn)。在其他學(xué)科的治療也有獨(dú)特長處，如潰瘍性結(jié)腸炎、慢性便秘[18]，我們要在各疾病間和學(xué)科間融會(huì)貫通、互相學(xué)習(xí)。