趙海燕，杜旭，徐慧先，張鴻婷*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省農墾總局總醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150088;3.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150070)

類風濕關節(jié)炎 (rheumatoid arthritis，RA)以關節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳的形成、繼而出現關節(jié)軟骨和骨破壞為特征[1]，最終可導致關節(jié)畸形和功能障礙。確診5～10年的RA患者喪失勞動能力比例達33%～39%[2]，是我國肢體殘疾的主要因素之一[3]，嚴重影響患者的身體健康及生活質量[4]。近年來，中藥治療RA骨破壞的研究成為治療RA熱點之一。獨活寄生湯具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功。我科廣泛應用獨活寄生湯治療類風濕關節(jié)炎，臨床發(fā)現延緩骨破壞療效滿意，本研究探討獨活寄生湯治療RA干預骨破壞的作用機制，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年6月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院風濕科門診病例，按照隨機數字表法分組，完成隨訪的共48例患者，治療組與對照組各24例。治療組男6例，女18例，年齡(53.17±10.11)歲，病程(29.76±11.49)月；對照組男5例，女19例，年齡(52.87±10.07)歲，病程(30.07±11.10)月。兩組患者年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照2010年美國風濕病學會(American College Rheumatology，ACR) 和歐洲抗風濕病聯盟 (European League against Rheumatism，EULAR) 提出的RA診斷標準[5]。 活動期RA,根據28處關節(jié)疾病活動度積分(DAS28)[6]判斷疾病活動度。中醫(yī)肝腎不足寒濕痹阻型的診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]。

1.3 納入標準

(1)符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準；(2)符合活動期RA的診斷標準，選擇DAS28>3.2患者[6]；(3)我院倫理委員會批準；(4)知情同意，志愿受試。

1.4 排除標準

(1)重疊其他風濕免疫系統(tǒng)疾??；(2)合并嚴重心腦血管疾病，造血系統(tǒng)、內分泌等嚴重原發(fā)性疾??；(3)肝腎功能異常者；(4)對試驗藥物(包括基礎用藥、合并用藥)過敏，或過敏體質者；(5)妊娠和準備妊娠的婦女、哺乳期婦女；(6)合并各種急慢性傳染性疾病者；(7)精神病患者；(8)4周內使用過糖皮質激素或接受生物制劑治療者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組規(guī)范應用西醫(yī)抗風濕藥物，甲氨蝶呤(上海信宜藥廠有限公司，國藥準字H31020644)，每次10 mg，每周1次口服；柳氮磺吡啶(廣東強基藥業(yè)有限公司，國藥準字H20051173)，每次2片，每日3次口服。必要時加用雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H11021640)，每次50 mg，每日3次口服。治療組在西醫(yī)規(guī)范治療基礎上服用獨活寄生湯，藥物組成包括獨活、桑寄生、秦艽、防風、細辛、生地黃、當歸、川芎、白芍、懷牛膝、肉桂、茯苓、黨參 、甘草各6 g，制成粉劑(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院藥劑科加工)，每次9 g，每日兩次溫水沖服。用藥24周。

2.2 療效觀察

(1)臨床評價：治療前后記錄患者健康狀況評分(HAQ評分)、疼痛視覺模擬評分(VAS)、DAS28評分，測定治療前后外周血CRP， ESR水平。DAS28=0.56×(壓痛關節(jié)數)1/2+0.28×(腫脹關節(jié)數)1/2+0.014×(患者健康狀況評分)+0.36×Ln(C反應蛋白+1)+0.96。

(2)影像學評價：治療前后拍攝雙手后前位X 線片。選取療前具有骨破壞改變的患者治療組12例，對照組11例，根據vander Heijde 修訂的 Sharp 評分系統(tǒng)[8]對入選的23例患者進行治療前后的sharp評分及sharp進展速率評分。

2.3 檢測指標

白細胞介素17(IL-17)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：采集治療前后RA患者外周血，酶聯免疫吸附法(ELISA)測定IL-17、IL-6、IL-1β、TNF-α含量，操作要按照試劑盒說明書，酶標儀450nm讀取吸光值，用曲線方程計算各樣本濃度值。

核因κB受體活化因子配體(RANKL)、骨保護素(OPG)表達水平的測定：采集治療前后RA患者外周血，ELISA測定RANKL、OPG含量，操作同上。

安全性指標：檢測患者治療前后血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖。

2.4 統(tǒng)計方法

3 結果

3.1 兩組患者治療前后DAS28、VAS評分、HAQ評分比較

見表1。兩組患者療前DAS28、VAS、HAQ評分無明顯差異(P>0.05)；兩組患者療后比較，DAS28、VAS、HAQ評分均明顯降低(P<0. 01)；療后HAQ評分降低程度治療組較對照組有顯著性差異(P<0.05)，療后DAS28、VAS評分降低程度治療組較對照組差異顯著(P<0.01)。

表1 DAS28、VAS、HAQ比較分)

3.2 治療組患者DAS28評分分布情況和疾病緩解情況

見表2，圖1。治療組在治療的第4周、12周、24周時，疾病中活動度的患者分別是3例、12例、10例；低活動度的患者分別是0例、3例、13例；說明隨著治療時間的延續(xù)，高、中活動度患者漸轉變?yōu)橹小⒌突顒佣然颊?，治療結束時低活動度患者所占比例最高。

表2 治療組患者按照DAS28評分分布情況(例)

圖1 獨活寄生湯治療24周期間內達到疾病緩解或低活動度患者的比例

3.3 影像學評分情況

3.3.1 兩組患者治療前后Sharp van der Heijde關節(jié)間隙評分、關節(jié)侵蝕評分的比較

見表3。兩組患者在基線及6個月后Sharp總分、關節(jié)間隙評分、關節(jié)侵蝕評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組Sharp總分、關節(jié)間隙評分、關節(jié)侵蝕評分比較(分)

3.3.2 Sharp進展速率比較

見表4。 兩組患者Sharp總分基線速率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者Sharp進展速率與療前比較明顯減慢(P<0.01或P<0.05);療后組間比較：治療組Sharp總分進展速率減慢的較對照組差異顯著(P<0.05)?；€速率=基線總分/病程(年)，6個月平均進展速率=(療后Sharp總分-療前Sharp總分)/0.5年。

表4 Sharp總分進展速率比較(分/年)

3.4 兩組患者治療前后IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α比較

見表5。 兩組治療前后比較：IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α均明顯降低(P<0.01)；療后組間比較：治療組IL-1β、IL-6、TNF-α降低較對照組明顯(P<0.05)，IL-17降低較對照組差異極顯著(P<0.01)。

3.5 兩組患者治療前后OPG、RANKL、OPG/RANKL水平比較

見表6。兩組治療前后比較： OPG、OPG/RANKL明顯升高 (P<0.01)，RANKL明顯降低(P<0.01)；療后組間比較：治療組較對照組OPG、OPG/RANKL升高更明顯(P<0.05)，RANKL降低更顯著(P<0.01)。

4 討論

中醫(yī)認為類風濕關節(jié)炎的發(fā)生在于肝腎虧虛、外感邪氣經脈關節(jié)不通而發(fā)病[9-10]。獨活寄生湯是以四物湯養(yǎng)血和血為基礎，加用防風、細辛、秦艽、肉桂，祛風寒之邪，桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎，人參、茯苓健脾益氣，達到扶正祛邪、標本同治的目的。獨活寄生湯聯合西藥治療RA既能抗炎控制病情，又能延緩骨破壞進展。本研究在前期基礎上，揭示其抗炎干預骨破壞的作用機制。

RA患者常見的特征性表現是骨破壞，表現為局部骨丟失或侵蝕，導致RA患者骨折風險的增加。RANK/RANKL/OPG信號轉導通路系統(tǒng)在免疫系統(tǒng)聯系骨代謝中占有重要位置，并且有研究報道RANKL/RANK/OPG表達水平可作為決定破骨細胞介導的骨吸收程度的關鍵指標[11-12]。在RA患者中主要促炎細胞因子如IL-1β、IL-6、IL-17等誘導破骨細胞分化，增強破骨細胞的活性，破壞骨動態(tài)平衡，造成骨丟失[13]。有研究報道RA患者促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17分泌增加，可使體內表達RANKL水平上調，增強破骨細胞的分化及活性[14-17]。類風濕關節(jié)炎的炎性因子導致關節(jié)滑膜發(fā)生炎癥，造成骨破壞，使破骨細胞活性增強，破壞骨微環(huán)境的動態(tài)平衡加速骨丟失[18]。

本研究結果顯示，獨活寄生湯聯合西藥治療能夠改善RA患者的臨床癥狀，降低DAS28、HAQ、VAS評分，降低炎性細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17的表達水平，同時下調骨代謝細胞因子RANKL，提高OPG的水平及OPG/RANKL的比值均優(yōu)于單獨西藥對照組(P<0.05或P<0.01)，兩組患者治療前后Sharp評分的總分、關節(jié)間隙、關節(jié)侵蝕評分組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明隨著類風濕關節(jié)炎病程的延續(xù)患者骨破壞是進展的，患者Sharp van der Heijde評分的總分進展速率明顯減慢(P<0.01)，表明骨破壞的進展得到了有效的控制。課題組前期研究已證實該方能夠降低Th17表達水平,提高Treg的表達水平，調控Th17/Treg平衡控制其相關細胞因子的表達，而炎性因子的降低可下調RANKL的表達，提高OPG的表達，抑制破骨細胞活性,干預骨破壞。