王鵬亮 鄧靖宇 孫哲 王瑋 王振寧 徐惠綿 周志偉 梁寒

淋巴結(jié)侵犯是評(píng)估胃癌患者預(yù)后及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)最為重要的因素之一。既往研究證實(shí)基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的定量分期方法優(yōu)于其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估方式［1-3］，這也正是自1997年以來(lái)近幾版國(guó)際抗癌聯(lián)盟與美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（UICC/AJCC）TNM 分期采納此N分期分類方法的主要原因［4-5］。而實(shí)際上近幾版TNM分期中，N分期不同亞分期的定義仍在不斷修訂中。

大量研究證實(shí)pN3b 期患者預(yù)后顯著差于pN3a期患者［6-8］，這也提示pN3b亞分期在預(yù)后評(píng)估中的意義。但在第7 版TNM 分期中，pN3b 并未單獨(dú)納入TNM分期，僅以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亞分期形式呈現(xiàn)［9］。在最新版（第8 版）分期中，pN3b 期最終納入到TNM 分期中的ⅢB及ⅢC期［10］。

胃癌pN3b期指從整塊切除的標(biāo)本中獲取≥16枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，這使pN3b 亞分期涵蓋了較大范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。Sano 等［11］報(bào)道日本（4.4%）及韓國(guó)（4.4%）胃癌患者中pN3b 期比例低于其余亞洲國(guó)家（8.7%）及西方國(guó)家（7.1%）數(shù)據(jù)。而中國(guó)絕大多數(shù)胃癌病例初診時(shí)已處于進(jìn)展期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高［12］。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)大型胃癌診療中心研究表明中國(guó)胃癌根治術(shù)后患者中，pN3b 期的比例約為7.82%～14.8%［7-8，13-15］，在西方國(guó)家該比例也高達(dá)12%［16-17］。但目前鮮有研究評(píng)估pN3b 期胃癌患者預(yù)后，此外將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量范圍較大的這部分病例納入同一亞分期，其合理性亦不明確。若進(jìn)一步證實(shí)pN3b 期患者預(yù)后存在差異，是否將其細(xì)分為新的亞分期值得探討。

因此，本研究將利用國(guó)內(nèi)多中心胃癌隊(duì)列，評(píng)估pN3b期患者預(yù)后并探索其潛在的預(yù)后差異。同時(shí)進(jìn)一步探討新的亞分期是否有助于提高胃癌患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究采用國(guó)內(nèi)多中心大樣本回顧性胃癌研究隊(duì)列，收集2000年1月至2012年12月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中行手術(shù)治療的8 884例胃癌病例，提取患者臨床病理及預(yù)后資料［18-19］。本研究?jī)H納入胃癌根治術(shù)后病理診斷為胃腺癌，并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目＞15枚的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者既往有惡性腫瘤病史或胃部手術(shù)史；2）患者診斷為胃食管結(jié)合部癌Siew?ert-Ⅰ或Siewert-Ⅱ型；3）患者于圍手術(shù)期內(nèi)死亡（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）；4）患者接受術(shù)前新輔助化療或放化療；5）患者臨床病理資料或隨訪信息缺失。按上述標(biāo)準(zhǔn)共642例pN3b期胃癌患者納入本研究。本研究已通過(guò)上述3個(gè)研究中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有病例原發(fā)灶的切除均按照日本胃癌處理規(guī)約采取胃切除結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃［20］。切除標(biāo)本由專業(yè)病理醫(yī)師按照日本胃癌分類處理規(guī)約行病理學(xué)檢查，分期依據(jù)第8 版AJCC TNM 分期劃分［10，21］。術(shù)后所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化隨訪，隨訪截止日期為2015年10月［18-19］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R 3.5.1 及SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本組病例臨床病理資料中連續(xù)變量采用x±s或中位數(shù)及四分位數(shù)（IQR）表示，分類變量采用數(shù)量及百分比表示。疾病特異生存時(shí)間定義為從術(shù)后至患者由于胃癌死亡，Kaplan-Meier方法計(jì)算病例疾病特異生存率，預(yù)后比較采用Log-rank檢驗(yàn)。利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型確定臨床病理資料中獨(dú)立預(yù)后影響因素。限制性立方樣條模型結(jié)合單因素及多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸評(píng)估連續(xù)變量與病例死亡風(fēng)險(xiǎn)比（對(duì)數(shù)值）的關(guān)系［22］。連續(xù)變量中預(yù)后最佳截?cái)嘀担–ut-off 值）采用X-tile 軟件計(jì)算（X-Tile version 3.6.1 Yale Uni?versity，New Haven，CT）［23］。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入642 例pN3b 期胃癌病例，患者臨床病理信息如表1 所示。本組病例中位年齡為58（49～66）歲，半數(shù)以上病例為男性（n=413，64.3%）。超過(guò)三分之一患者腫瘤位于胃竇部（n=237，36.9%），腫瘤大小中位數(shù)為6.0（4.5～8.0）cm。所有病例均為進(jìn)展期胃癌且絕大多數(shù)病例浸潤(rùn)深度為pT3/pT4（n=572，89.1%），平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及送檢數(shù)分別為（24.27±9.65）枚和（36.56±13.95）枚。本組病例5年疾病特異生存率為15.4%，499 例病例于隨訪截止時(shí)死亡（圖1A）

表1 642例pN3b胃癌患者臨床病理資料特點(diǎn)

2.2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響

通過(guò)限制性立方樣條模型評(píng)價(jià)642例pN3b期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與死亡風(fēng)險(xiǎn)比關(guān)系，結(jié)果顯示隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比快速增加，當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過(guò)30枚時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)比不再增加而達(dá)到平臺(tái)期（圖1B），并且在校正腫瘤部位、腫瘤浸潤(rùn)深度及腫瘤大小后，同樣證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與死亡風(fēng)險(xiǎn)比的非線性關(guān)系（圖1C）。

2.3 pN3b亞分期的建立

由上述研究結(jié)果可知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比呈非線性關(guān)系，提示在pN3b期病例中不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目患者存在潛在的預(yù)后差異。本研究利用Xtile軟件探索pN3b期中不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目患者生存差異的最佳截?cái)嘀?，X-tile結(jié)果顯示最佳截?cái)嘀禐?4（＜25與≥25）（圖2A）。因此本研究將pN3b期分為新的亞分期pN3b1期（16～24枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）與pN3b2期（25枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），同時(shí)證實(shí)兩組間患者預(yù)后存在顯著差異（P=0.048，圖2B）。其后多因素Cox回歸模型證實(shí)新的亞分期是pN3b期患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001，表2）。進(jìn)一步對(duì)N3b1及N3b2期亞分期患者臨床病理資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者腫瘤部位存在顯著差異，同時(shí)N3b2期亞組患者淋巴結(jié)送檢數(shù)及轉(zhuǎn)移數(shù)目顯著高于N3b1亞分期（表3）。

圖1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響

2.4 淋巴結(jié)送檢數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目可受淋巴結(jié)送檢數(shù)的影響，因此本研究進(jìn)一步探索淋巴結(jié)送檢數(shù)目與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比的關(guān)系。利用限制性立方樣條模型分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)淋巴結(jié)送檢數(shù)目增加時(shí)，全組病例死亡風(fēng)險(xiǎn)比隨之下降，但當(dāng)送檢數(shù)＞40 枚時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)比不再明顯下降并達(dá)到平臺(tái)期（圖3A）。同樣針對(duì)pN3b1及pN3b2亞分期探索淋巴結(jié)送檢數(shù)目對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)比的影響，發(fā)現(xiàn)pN3b1 期患者中淋巴結(jié)送檢數(shù)目的增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)比隨之降低并可達(dá)到平臺(tái)期（圖3B），而pN3b2 期患者并未顯示出明顯的降低（圖3C）。同時(shí)本研究進(jìn)一步探討不同淋巴結(jié)送檢數(shù)對(duì)預(yù)后的影響，證實(shí)淋巴結(jié)送檢數(shù)目的增加可為pN3b1 亞分期病例帶來(lái)明顯的生存獲益，而pN3b2亞分期卻無(wú)明顯的生存獲益（圖3D）。上述研究結(jié)果表明淋巴結(jié)送檢數(shù)目的增加能夠改善pN3b 期患者預(yù)后，而這一現(xiàn)象僅在pN3b1期中存在，pN3b2 期未得到相似結(jié)果。這也提示將pN3b1期與pN3b2期分為2個(gè)亞分期的合理性。

圖2 pN3b 亞分期的建立

表2 642例pN3b胃癌患者預(yù)后單因素及多因素分析

表3 N3b1與N3b2亞分期患者臨床病理資料比較 例（%）

圖3 淋巴結(jié)送檢數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目能夠反應(yīng)胃癌細(xì)胞的惡性程度及相關(guān)腫瘤學(xué)特性，如癌細(xì)胞的侵襲，淋巴血管生成等，這也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)能夠預(yù)測(cè)根治術(shù)后腫瘤播散的原因之一［24］。因而，近些年研究已肯定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是評(píng)估預(yù)后、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)最主要的因素之一，認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目可更為全面的反應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，其預(yù)后評(píng)估的合理性也得到廣泛認(rèn)可。

既往研究表明存在≥16 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后極差，5年生存率極低［6-8］。第8 版AJCC TNM 分期中，pN3b 亞分期也已納入TNM 分期體系，而這一變化也直接影響了包括早期胃癌在內(nèi)的胃癌整體預(yù)后評(píng)估［10］。

由于胃癌患者中pN3b 期病例的比例較低，且預(yù)后極差，既往認(rèn)為pN3b 期患者中不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的病例預(yù)后相似［11，25］。在本研究中，642例pN3b期病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目涵蓋的范圍為16～84 枚，這其中包含的病例可能具有不同的疾病進(jìn)展情況。為進(jìn)一步探索不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響，本研究采用限制性立方樣條模型評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)比與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的關(guān)系，結(jié)果也證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與死亡風(fēng)險(xiǎn)比間呈非線性關(guān)系，即隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)快速增加后達(dá)到了平臺(tái)期（圖1B，C）。該現(xiàn)象表明隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加，pN3b患者死亡風(fēng)險(xiǎn)并不是恒定不變或持續(xù)增加，這也提示pN3b患者中潛在的預(yù)后差異。

基于上述研究結(jié)果，本研究采用X-tile軟件探索pN3b 患者潛在的預(yù)后差異，并試圖尋找最佳截?cái)嘀狄詤^(qū)分此類患者預(yù)后。分析642例pN3b期病例證實(shí)25枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是pN3b期患者預(yù)后的最佳截?cái)嘀?，并以此將pN3b期患者分為預(yù)后存在顯著性差異的兩組，16～24枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（pN3b1期）5年疾病特異生存率顯著優(yōu)于存在25枚以上轉(zhuǎn)移患者（pN3b2期）。目前，暫無(wú)其他研究將pN3b期病例分為預(yù)后差異的兩組。同時(shí)，多因素Cox回歸分析也證實(shí)新的亞分期是pN3b 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也為臨床實(shí)踐提供了可靠的依據(jù)。

既往一系列研究已證實(shí)淋巴結(jié)送檢數(shù)目能夠影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及患者預(yù)后［26-29］。為此本研究同樣評(píng)估了淋巴結(jié)送檢數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果顯示淋巴結(jié)送檢數(shù)目與病例死亡風(fēng)險(xiǎn)存在非線性關(guān)系，而這也表明淋巴結(jié)送檢數(shù)目的增加能夠一定程度上提高患者預(yù)后。然而，Kong 等［30］分析認(rèn)為淋巴結(jié)送檢數(shù)目的增加僅可提高pN0～pN3a 期患者預(yù)后，對(duì)pN3b患者無(wú)影響。其后本研究進(jìn)一步探索淋巴結(jié)送檢數(shù)目對(duì)不同亞分期（pN3b1、pN3b2）死亡風(fēng)險(xiǎn)比的影響，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)送檢數(shù)目的增加對(duì)pN3b1的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比的降低更為顯著。同時(shí)比較不同淋巴結(jié)送檢數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響，證實(shí)淋巴結(jié)送檢數(shù)目的增加可顯著改善pN3b1 期患者預(yù)后，而這一現(xiàn)象并未在pN3b2 亞分期中獲得。這也印證了pN3b1 與pN3b2亞分期差異明顯，進(jìn)一步說(shuō)明其分為兩個(gè)亞分期的合理性。

第8版AJCC TNM分期將pN3b患者納入ⅢB 及ⅢC期［10］，其后一些研究也確證了新分期系統(tǒng)的優(yōu)越性，并且部分研究認(rèn)為其預(yù)后準(zhǔn)確性的提高主要?dú)w因于pN3a 與pN3b 分別納入分期［31-33］。但這一分期變化也使ⅢC期與Ⅳ期患者間預(yù)后差異減小，這可能影響胃癌患者預(yù)后整體評(píng)估的準(zhǔn)確性［34-35］。既往一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為部分pN3b期病例與Ⅳ期病例預(yù)后相似，并提議將部分pN3b 期病例納入Ⅳ期以提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性［7］。實(shí)際上，pN3b 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重，出現(xiàn)循環(huán)血液中游離癌細(xì)胞及其他臟器微轉(zhuǎn)移的可能性較大，術(shù)后死亡與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，即便無(wú)明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也應(yīng)當(dāng)做系統(tǒng)性疾病看待，應(yīng)引起關(guān)注，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步明確pN3b 疾病與Ⅳ期胃癌的關(guān)系，特別是將pN3b患者分為2個(gè)亞分期的合理性。

目前，暫無(wú)研究報(bào)道胃癌根治術(shù)后pN3b 病例預(yù)后存在差異。本研究尚存不足，首先，本研究基于國(guó)內(nèi)多中心回顧性研究隊(duì)列，導(dǎo)致可能存在一定的選擇偏倚。其次，pN3b 2 個(gè)亞分期患者預(yù)后差異并不十分顯著（P=0.048）。這可能是由于樣本量較少導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能偏低。此外，本研究末次隨訪時(shí)間為2015年10月，部分患者隨訪時(shí)間較短。因而，未來(lái)應(yīng)采用更大樣本及長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。此外，pN3b亞分期在TNM 分期中的意義尚未明確，今后研究應(yīng)探討pN3b亞分期方式納入TNM分期的合理性。

本研究提出新的pN3b亞分期方法，將pN3b期患者分為預(yù)后顯著差異的兩組病例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)送檢數(shù)的增加可改善pN3b1 亞分期患者預(yù)后，而pN3b2亞分期患者則無(wú)相似結(jié)論。今后需要大樣本、前瞻性胃癌隊(duì)列驗(yàn)證新的亞分期分類方法，并探討其在TNM分期中的預(yù)后意義。

本文于European Journal of Surgical Oncology 刊載信息如下：Proposal of a novel subclassification of pN3b for improvement the prognostic discrimination ability of gastric cancer patients[J].Eur J Surg Oncol,2020,46(10):e20-e26.