蘇豐麗，孔為民

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命。最新一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，全球每年有527 624例宮頸癌新發(fā)病例，同時(shí)又有265 672例死于此病，主要集中在中低收入國(guó)家[1]。2019年美國(guó)宮頸癌新增病例和死亡人數(shù)分別為13 170例和4 250例，與過去相比已呈下降趨勢(shì)[2]。而我國(guó)最新數(shù)據(jù)顯示宮頸癌新發(fā)病例數(shù)約為9.89萬(wàn)人,死亡人數(shù)約為3.05萬(wàn)人[3]。近年來有研究顯示，宮頸癌的發(fā)病特點(diǎn)出現(xiàn)了新的變化，引起學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院作為收治女性惡性腫瘤的?？漆t(yī)院，宮頸癌患者就診量大，發(fā)病人群病例特點(diǎn)具有一定的代表性。本研究回顧性分析我院1979年1月至2018年12月40年期間收治的6 426例宮頸癌患者的病歷資料，統(tǒng)計(jì)分析宮頸癌發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)病趨勢(shì)的變化，為宮頸癌的臨床管理及防治策略的制定提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)象為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院1979年1月至2018年12月40年期間收治的6 426例宮頸癌患者的病例資料。本研究宮頸癌界定標(biāo)準(zhǔn)為原發(fā)腫瘤病灶長(zhǎng)在宮頸部位，則歸類為宮頸癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：在病理組織學(xué)上確診為宮頸癌且病例資料完整的初治患者。排除宮頸原位癌、陰道殘端癌及由其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至宮頸的患者。本研究中宮頸癌患者年齡分布于17～88歲，中位發(fā)病年齡為48歲。戶籍不限，以京籍為主(占比40%)，外省市就診人員主要集中在河北、山西、陜西、內(nèi)蒙古等地區(qū)。

1.2 研究方法

根據(jù)患者入院時(shí)間不同，劃分為兩組，即1979～1998年組(前20年組，n=2 346)和1999～2018年組(后20年組，n=4 080)。比較兩組患者病例數(shù)、發(fā)病年齡、腫瘤分期及病理類型的變化。所有宮頸癌患者的腫瘤分期均采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)2009標(biāo)準(zhǔn)。病理組織學(xué)類型依據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤報(bào)告描述的為準(zhǔn)，分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性癌、腺鱗癌、毛玻璃細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、腺樣基底細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分化癌。所有宮頸癌患者的病理標(biāo)本均由我院兩位高年資病理科醫(yī)師在顯微鏡下確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料采用率或構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌發(fā)病年齡分布變化

6 426例宮頸癌患者中，年齡最小的17歲，最大的88歲，中位發(fā)病年齡48歲。1979～1998年組平均發(fā)病年齡(57±9.96)歲，1999～2018年組平均發(fā)病年齡(48±10.00)歲。年齡以每10歲為一增量，共分為7組(見下頁(yè)表1)。由表1可以看出，1979～1998年期間宮頸癌發(fā)病年齡主要集中在55～64歲(占比42.97%)，其次是45～54歲(占比22.04%)，<24歲的女性患者較少(占比0.64%)。而1999～2018年期間宮頸癌發(fā)病年齡主要集中在45～54歲(占比41.08%)，其次是35～44歲(占比21.91%)，>65歲的老人病例較少(占比6.96%)。橫向?qū)Ρ龋?5～44歲年齡段宮頸癌從1979～1998年組占比7.2%升至21.91%，45～54歲年齡段的宮頸癌從1979～1998年組占比22.04%升至41.08%，55～64歲組宮頸癌從1979～1998年組占比42.97%降至18.21%，>65歲的老年人宮頸癌從1979～1998年組占比24.72%降至6.96%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=233.397、240.224、460.490、197.430，P值均<0.001)。宮頸癌年齡分布曲線見下頁(yè)圖1。

2.2 宮頸癌患者的FIGO分期

根據(jù)FIGO 2009標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有宮頸癌患者進(jìn)行分期，詳見下頁(yè)表2。由表2可見，1979～1998年組FIGO分期比例最高的是IIB期(40.92%)，其次是III期(35.76%)。而1999～2018年組宮頸癌FIGO分期比例最高的為I期(38.31%)，其次是IIB期(24.34%)。橫向?qū)Ρ?，早期宮頸癌(IA1-IIA期)從1979～1998年組占比21.82%升至1999～2018年組52.18%，中晚期宮頸癌(IIB-IV期)從1979～1998年組的占比76.94%降至1999～2018年組41.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.528，P=0.018；χ2=193.609，P<0.001)。

2.3 宮頸癌患者病理組織學(xué)的變化

病理類型依據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤報(bào)告劃分，因透明細(xì)胞癌、漿液性癌、毛玻璃細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、腺樣基底細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分化癌發(fā)病例數(shù)較少，故統(tǒng)一歸為一類為特殊組織類型宮頸癌。由表3可見，1979～1998年組鱗癌、腺癌、腺鱗癌、特殊類型宮頸癌構(gòu)成比分別為95.01%、3.73%、0.94%、0.68%,1999～2018年分別為80.25%、17.19%、1.00%、1.58%。宮頸癌的病理類型仍以鱗癌為主，但鱗癌由1979～1998年組的95.01%降至1999～2018年組80.25%，腺癌、特殊病理組織類型癌由1979～1998年組的占比3.37%、0.68%升至1999～2018年組17.19%、1.58%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=264.090、266.519、9.523，P值均<0.001)。由此可見近20年來宮頸癌中鱗癌發(fā)病占比較前減少，而宮頸腺癌、特殊組織類型癌發(fā)病比例較前明顯升高。在特殊組織類型宮頸癌中發(fā)病排前3位為：小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌19例，透明細(xì)胞癌8例，腺樣囊性癌6例，其余均較為罕見。

3 討論

在全球范圍內(nèi)，宮頸癌是世界排名第四的常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌，每年有50多萬(wàn)新增病例，嚴(yán)重威脅著廣大女性的身心健康。近年來的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道顯示，我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率仍然處于上升趨勢(shì)[4-6]，也有報(bào)告部分地區(qū)宮頸癌發(fā)病率下降。主要因?yàn)槲覈?guó)宮頸癌發(fā)病地區(qū)分布不均衡，華北、華中地區(qū)為宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，華南及沿海地區(qū)相對(duì)低發(fā)。本研究數(shù)據(jù)來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院近40年的住院診治的病例資料，其中京籍占總?cè)藬?shù)不足40%，其余超過60%為外省市患者，主要集中在河北、山西、陜西、內(nèi)蒙古等宮頸癌高發(fā)地區(qū)。我院1979～1998年期間共收治宮頸癌2 346例，1999～2018年期間增加至4 080例，為20年前的1.74倍。根據(jù)入院時(shí)間不同，以每10年為一個(gè)節(jié)點(diǎn)來看，我院總體收治患者數(shù)仍是一個(gè)上升的趨勢(shì)，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視及思考。

3.1 宮頸癌患者的發(fā)病年齡變化趨勢(shì)

我院1979～1998年期間宮頸癌發(fā)病年齡主要集中在55～64歲(占比42.97%)，而1999～2018年期間宮頸癌發(fā)病年齡主要集中在45～54歲(41.08%)，可見宮頸癌患者近20年來發(fā)病年齡較前年輕10歲，35～44歲的宮頸癌患者較前也明顯增加，由此說明宮頸癌的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。王彤等[7]研究結(jié)果也充分說明了此觀點(diǎn)。宮頸癌的發(fā)病年齡之所以趨于年輕化，與近20年來時(shí)代發(fā)展有關(guān)，由于性的自由與開放，性行為過早(<17歲)，性伴侶增多，性生活紊亂等均增加了HPV感染的機(jī)會(huì)，而HPV感染與宮頸癌密切相關(guān)。巴西一學(xué)者通過大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，初次性交年齡在17歲以下是宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變的危險(xiǎn)因素，并且第1次性交后5年或5年以上與宮頸癌發(fā)生的自然史一致[8]。早期性行為與宮頸癌高風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系目前學(xué)術(shù)上有兩種解釋，即宮頸生物學(xué)上的不成熟和激素的影響[9]。宮頸癌發(fā)病原因與宮頸HPV感染有關(guān)，這已得到全球公認(rèn)。其中HPV16和HPV18占了71%，HPV31、33、45、52和58類型占19%。HPV16主要導(dǎo)致宮頸鱗癌發(fā)生，而HPV18與宮頸腺癌相關(guān)。持續(xù)HPV感染可引起宮頸上皮內(nèi)病變，即癌前病變，如果癌前病變沒有得到及時(shí)有效臨床干預(yù)，經(jīng)過5～10年或更長(zhǎng)時(shí)間的演變就會(huì)發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌，伏在基底細(xì)胞中。這些持續(xù)感染HPV的婦女有10%可能會(huì)發(fā)展為宮頸癌前病變。

表1 宮頸癌患者的年齡分布及構(gòu)成比

圖1 宮頸癌的年齡分布曲線

表2 宮頸癌住院患者的FIGO分期及構(gòu)成比

表3 宮頸癌患者的病理組織學(xué)類型及構(gòu)成比

3.2 近20年宮頸癌患者就診腫瘤期別變化趨勢(shì)

從本研究數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌的就診患者中早期病例(IA1-IIA組期)從20年前占比21.82%升至52.18%，中晚期宮頸癌(IIB-IV期)從20年前的占比76.94%降至41.89%。本研究得出近20年來超過50%就診的宮頸癌患者為早期。有文獻(xiàn)報(bào)道，在宮頸癌篩查機(jī)制尚不完善的中低收入國(guó)家，超過50%以上的宮頸癌患者就診時(shí)已為局部晚期[10]。上述文獻(xiàn)與本文結(jié)論不符，主要原因?yàn)榻┠晡覈?guó)廣泛開展宮頸癌的篩查，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步，人們的體檢意識(shí)逐步提升，因此很多宮頸癌患者在疾病的早期就被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而早診斷、早治療。早期宮頸癌的比例在明顯升高，中晚期宮頸癌比例下降，也說明宮頸癌篩查起到了很大的作用。宮頸癌的檢查方法主要為宮頸HPV、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、婦科檢查等。文獻(xiàn)報(bào)道，在高質(zhì)量的宮頸癌篩查項(xiàng)目中，通過常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查可以將宮頸癌的發(fā)病率降低80%[11]。流行病學(xué)研究表明，與沒有患病的女性相比，宮頸癌患者之所以發(fā)病通常是因?yàn)闆]有得到充分的篩查[12]。由此可見宮頸癌篩查在早期診斷、降低患病率及死亡率中起著重要作用。

3.3 宮頸癌病理類型變化趨勢(shì)

在20世紀(jì)70年代，宮頸腺癌占5%～10%，而21世紀(jì)初宮頸腺癌比例升至20%～25%。本研究結(jié)果顯示宮頸癌病理類型仍以鱗癌為主，但是宮頸腺癌、特殊類型癌發(fā)病較前顯著升高。普遍報(bào)道，宮頸腺癌相對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率正在上升，尤其是40歲以下的年輕女性，宮頸腺癌的比例越來越高。據(jù)全球數(shù)據(jù)估計(jì)，在一些西方國(guó)家，宮頸腺癌比例已經(jīng)占據(jù)宮頸癌病例總數(shù)的四分之一。西方國(guó)家宮頸腺癌發(fā)病率迅速增加，原因可能為宮頸腺癌亞型的特異性增加，診斷疾病的能力不足，還有普通的細(xì)胞學(xué)篩查腺癌檢出率不高，容易漏診，以及與持續(xù)性HPV感染相關(guān)的輔助因子的異質(zhì)性有關(guān)[13]。越來越多的文獻(xiàn)表明，與宮頸鱗癌相比，宮頸腺癌的篩查效果較差[14]。細(xì)胞學(xué)檢查已被證明在早期能有效地檢測(cè)出鱗狀細(xì)胞癌，由于宮頸腺癌病情隱匿，病灶多位于宮頸管內(nèi)，不易取材，較難被發(fā)現(xiàn)，因此早期篩查及診斷困難，導(dǎo)致近些年發(fā)病呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。宮頸腺癌常在較晚期被診斷，因此預(yù)后比宮頸鱗狀癌差。

綜上所述，我院近40年收治宮頸癌患者總體呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡趨于年輕化，早期居多。宮頸腺癌及特殊組織類型的癌發(fā)病增高，與其發(fā)病隱匿，不易篩查、容易漏診有關(guān)。由于我國(guó)近10年廣泛開展宮頸癌的篩查，多數(shù)患者可以在早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)發(fā)出消滅宮頸癌的呼吁，因此仍需要進(jìn)一步加大宮頸癌篩查的力度，同時(shí)大力推廣HPV疫苗預(yù)防應(yīng)用，降低患病率。本文研究目的在于深入了解近年來宮頸癌的發(fā)病特點(diǎn)及變化趨勢(shì)，為宮頸癌的管理及防治提供基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。但由于本研究?jī)H為單中心，病例數(shù)量有限，可能存在偏倚，不能完全充分反映我國(guó)宮頸癌現(xiàn)狀，未來可以采用多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。