文娟 楊歌

摘 要：日本護理保險制度的建立及發(fā)展過程對于長期護理保險制度由試點階段向推廣階段過度的中國來說，意義非凡。日本未解決失能老人的護理問題于2000年開始實施了護理保險，制度以社會保險的形式施行后取得了較好的社會效果。但隨著老人護理需求的快速增長，護理費用收支失衡，因此日本政府從2005年開始便進行改革，截至2017年年底已經(jīng)進行了5次改革。因此，在我國長護險試點階段，追溯日本護理保險的建立和發(fā)展歷程，剖析歷次改革的背景，借鑒其成功經(jīng)驗，可以為我國長護險的發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：日本護理保險;介護保險法;改革歷程

中圖分類號：F74 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.09.017

1 日本長期護理保險制度的改革

日本護理保險每三年進行一次調(diào)整和改革，市町村每三年對護理保險事業(yè)進行規(guī)劃（只有2000年-2005年期間5年為一期），因此制度的改革也是三年為一個周期。到目前為止，護理保險的改革分別是在2005年、2008年、2011年、2014年、2017年共進行了5次。

1.1 2005年的改革

關(guān)于護理保險2005年的制度改革主要有以下幾個方面。

1.1.1 向重視護理預(yù)防體系轉(zhuǎn)換

本次改革最重視的是護理預(yù)防。由于輕度護理者（要援助和要護理1級）大幅增加，為維持并改善輕度護理者的狀態(tài)，使其身體狀況不進一步惡化，需要向護理預(yù)防轉(zhuǎn)型，因此增設(shè)了護理保險的預(yù)防給付。將要護理1級重新評估認定細分為要援助2級和要護理1級，對于較輕的要援助2級，進行預(yù)防性給付，其目的是加強老人的身體機能訓(xùn)練、預(yù)防老年癡呆、改善營養(yǎng)，防止疾病惡化等。

1.1.2 機構(gòu)給付的調(diào)整

護理保險利用者總數(shù)中有24%利用的是機構(gòu)服務(wù)，占支付總額的一半。特別養(yǎng)護老人機構(gòu)、保健型老人護理機構(gòu)和療養(yǎng)型醫(yī)療護理機構(gòu)作為機構(gòu)給付，伙食費和住宿費是護理保險的給付對象。從居家護理服務(wù)和機構(gòu)護理服務(wù)利用者負擔(dān)的公平性，居家服務(wù)的伙食和住宿費用都是利用者個人負擔(dān)，因此護理保險的機構(gòu)服務(wù)中伙食及住宿費用需要利用者個人負擔(dān)，保險不再支付。

1.1.3 構(gòu)建新的服務(wù)體系

隨著患有認知癥老人和獨居老人的增加，需要重新審視護理服務(wù)體系，以便老人能夠不離開熟悉的生活環(huán)境也能享受多樣化的服務(wù)。因此，市町村需要構(gòu)建社區(qū)嵌入型服務(wù)。原來由都道府縣指定護理保險服務(wù)機構(gòu)，調(diào)整為都道府縣、市町村有權(quán)利與護理機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，共同為當?shù)鼐用駱?gòu)建社區(qū)嵌入型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，重視小規(guī)模多功能型的居家護理機構(gòu)。

1.1.4 調(diào)整了負擔(dān)方式

保險費的設(shè)定，由于第2檔幅度過于寬，重新劃分成新第2檔和新第3檔，由原來的5檔變?yōu)?檔。保險費的特別征收對象，由原來的普通養(yǎng)老金領(lǐng)取者擴大到遺屬年金和殘障年金的領(lǐng)取者。

1.2 2008年的改革

本次改革主要為防止護理服務(wù)事業(yè)經(jīng)營主體的不當經(jīng)營，實現(xiàn)護理事業(yè)的正規(guī)化。改革的背景主要是2007年護理行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)COMSN（Community Medical Systemsand Network公司）發(fā)生了不正當請求和虛假申請。COMSN從2000年以來多次偽造虛假業(yè)績來獲取護理報酬，2007年被曝光，最終被撤銷護理的從業(yè)資格。為強化對護理機構(gòu)的監(jiān)督，2008年做了如下改革：護理機構(gòu)有義務(wù)完善業(yè)務(wù)管理體制，同時要將管理體制向厚生勞動省、都道府縣及市町村負責(zé)人呈報。對于疑有營私舞弊、不當經(jīng)營行為的護理機構(gòu)，都道府縣、市町村有權(quán)利到護理機構(gòu)本部進行檢查。為防止護理機構(gòu)逃脫處罰，制定了護理機構(gòu)撤銷、停止營業(yè)的事先報備制度。護理機構(gòu)的撤銷有原來事后申請改為事前申請。本次改革為了讓老人能在熟悉的環(huán)境放心繼續(xù)生活，需要完善預(yù)防、護理、醫(yī)療、生活支援等無縫銜接的服務(wù)體系，即努力實現(xiàn)地區(qū)綜合護理服務(wù)體系。2011年社會保障審議會護理保險分會中指出了地域綜合護理的體制不健全，第1號被保險者保險費將超過5000日元，需要均衡給付和負擔(dān)這兩個問題。

1.2.1 增設(shè)24小時定期巡診等復(fù)合型服務(wù)

為支撐重度要護理老人的居家養(yǎng)老，增設(shè)了定期巡診、隨時應(yīng)對型的上門護理服務(wù)，整合小規(guī)模多功能型服務(wù)、上門醫(yī)護等現(xiàn)有居家養(yǎng)老服務(wù)，作為社區(qū)嵌入型服務(wù)為居家老人服務(wù)。

1.2.2 緩和了保險費的上漲

為了緩和保險費的上漲，都道府縣2012年度將財政穩(wěn)定基金的一部分用在護理保險上，使第5期第1號被保險者的保險費全國平均額沒有超過5000日元。

2011年執(zhí)政的民主黨將消費稅從當時的5%計劃到2014年4月提高到8%，從2015年10月提高到10%，為突出社會保障制度的重點、提高效率，將提高消費稅而增加的稅收用在養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、育兒等保障方面，將社會保障和稅收進行一體化改革。2011年6月30日“社會保障和稅收的一體化改革方案”被通過，將消費稅增收的一部分3.8兆日元補貼到社會保障中，同時社會保障的改革也減少了1.2兆日元的給付支出。2012年8月“社會保障改革推進法”被通過，該法的第7條規(guī)定：關(guān)于護理保險將給付范圍適度化，從而實現(xiàn)制度的效率化和核心化，同時也要控制低收入者的保險費上漲速度。

1.3 2014年的改革

2014年的護理保險改革，主要為應(yīng)對“嬰兒潮”世代即將達到75歲，護理保險即將迎來護理高峰時代而進行的改革。基于2012年出臺的《社會保障改革促進法》制定了“社會保障改革進程法”。2014年護理保險制度的改革就是根據(jù)“社會保障改革進程法”的內(nèi)容而進行，為確保地域醫(yī)療、護理綜合服務(wù)而配套的相關(guān)法規(guī)，作為醫(yī)療護理綜合促進法而推進的。2014年《介護保險法》的修訂主要圍繞地域綜合服務(wù)體系構(gòu)建及費用負擔(dān)的公平性而展開。

1.4 2017年的改革

日本政府在2015年將原定將消費稅提高到10%推后到2017年4月推行，但2016年時又進一步推后到2019年10月實施，其結(jié)果增加了護理保險改革的壓力和難度。厚生勞動省根據(jù)社會保障審議會護理保險分會的意見，從推進地域綜合護理服務(wù)體系和確保護理制度的可持續(xù)發(fā)展這兩點出發(fā)，2017年2月向國會提出了修訂法案，主要突出強化護理保險的地域綜合護理體系。修訂法于2017年5月國會通過，于2018年4月開始實施。

2 日本護理保險制度改革的啟示

日本護理保險從實施開始，其改革和調(diào)整就保持著一個動態(tài)變化的過程，不斷對籌資和待遇給付進行完善。這些改革都是圍繞日本老齡化的加劇，為使護理保險制度可持續(xù)發(fā)展，必須不斷調(diào)整資金的來源及其構(gòu)成比例來確?！笆杖搿?，不斷修訂給付的范圍和水平來控制“支出”。整個制度的建立和改革過程都我國長護險的建立和推廣都具有重要的借鑒意義。

2.1 護理保險制度籌備充分

2.1.1 立法先行的法律保障

日本護理保險制度實施前，護理服務(wù)由福利政策和醫(yī)療保健政策提供。但隨著老齡化程度的加深，出現(xiàn)了護理服務(wù)設(shè)施不足、護理服務(wù)價格過高等問題。

為解決日益膨脹的護理需求，1996年日本執(zhí)政黨開始著手護理保險制度建立前的法規(guī)準備，開始起草并于1997年通過了《介護保險法》。該法的出臺，明確規(guī)定了中央和地方政府的職責(zé)和出資比例，強制規(guī)定了參保人的范圍和義務(wù)，劃分了護理等級和認定標準，明確了護理服務(wù)體系，將原來分塊的老年醫(yī)療和老年福祉整合到護理保險中，為制度的順利實施做了充分的法律保障。

2.1.2 服務(wù)人員和服務(wù)機構(gòu)的合理規(guī)劃

從實施護理保險的準備情況來看，日本通過三個“黃金計劃”（黃金計劃、新黃金計劃、21世紀黃金計劃），在相關(guān)規(guī)章制度、服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人才等方面做了充分的準備。在護理服務(wù)人員方面，劃分精細，分工明確，培訓(xùn)和資格證書完備，為護理保險的開展打下了基礎(chǔ)。

日本用了10余年的時間，做了護理機構(gòu)的建設(shè)和人力資源的培養(yǎng)。目前我國的護理機構(gòu)數(shù)量明顯不足，若條件不成熟時，急于引入長護險，可能會導(dǎo)致長護險因服務(wù)供給不足而陷入尷尬局面。因此，現(xiàn)階段急需制定發(fā)展護理機構(gòu)和護理人員的計劃，為實施長護險做好基礎(chǔ)準備。

2.2 制度設(shè)計理念清晰

日本護理保險的制度設(shè)計理念上，強調(diào)發(fā)展護理服務(wù)設(shè)施及完善服務(wù)體系。同時重視資金的可持續(xù)性，嚴格控制待遇給付。因此，在持續(xù)的改革中，日本主要是沿著提高個人負擔(dān)水平和控制機構(gòu)服務(wù)，重點發(fā)展居家服務(wù)的路線進行的。日本在多次改革過程中，通過加強預(yù)防性護理和社區(qū)服務(wù)設(shè)施等措施來控制機構(gòu)服務(wù)供給。護理保險制度的設(shè)計包含參保對象、資金籌集、服務(wù)傳送、待遇給付等因素，日本經(jīng)驗表明這些因素的確定可能不會一蹴而就，因此制度建立后的調(diào)整同樣重要。

2.3 定期改革機制的構(gòu)建

日本護理保險制度引入之時，《介護保險法》就明確了護理保險定期改革機制。事實證明，在護理保險建立后，繳費和服務(wù)供給水平等方面的問題需要圍繞收支平衡問題進行不斷調(diào)整。因此，日本護理保險建立后，相應(yīng)的制度調(diào)整和完善一直是重要的內(nèi)容。日本護理保險制度從建立初期開始，每隔3年就會根據(jù)社會上出現(xiàn)的新的需求和變化進行相應(yīng)的調(diào)整及改革。費用調(diào)整的同時需要根據(jù)各市町村的給付情況、人口動態(tài)，實施日常生活區(qū)域內(nèi)的需求調(diào)查，并以市町村為單位召開地區(qū)護理會議，在探討對策的同時制訂護理保險事業(yè)計劃。

3 結(jié)論

日本護理保險制度從建立以來，為確保制度的可持續(xù)發(fā)展，進行了5次重大改革和調(diào)整。第一次2005年的改革重點是新增護理預(yù)防護理服務(wù);第二次2008年的改革主要是加強對護理服務(wù)提供機構(gòu)的監(jiān)督和管理;第三次2011年的改革核心是發(fā)展社區(qū)護理服務(wù)即新增24小時定期巡診的隨時應(yīng)對型服務(wù)和復(fù)合型服務(wù);第四次2014年的改革內(nèi)容主要是繼續(xù)構(gòu)建社區(qū)綜合護理體系和調(diào)整護理費用負擔(dān);第五次2017年的改革要點為強化社區(qū)綜合護理體系即創(chuàng)建護理醫(yī)院、鼓勵護理機構(gòu)同時提供老人護理服務(wù)和殘疾兒童福利服務(wù)、調(diào)整被保險人的保險費用負擔(dān)和自付比例。

雖然歷次改革的內(nèi)容不盡相同，但改革的背景和采取的措施相差不大。改革背景和動因都是為應(yīng)對老齡化所帶來的護理需求劇增及護理成本上升;采取的措施都是通過調(diào)整繳費和個人負擔(dān)比例來增加保險收入，通過增加預(yù)防服務(wù)、發(fā)展成本較低的社區(qū)護理服務(wù)和抑制成本較高的機構(gòu)護理服務(wù)來抑制保險給付，以實現(xiàn)控制成本，確保收支平衡，以實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

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