唐金芝，粟艷梅，聶全芳，陳福如

（湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 417000）

異位妊娠是指受精卵未在子宮體腔著床，而在女性其他的身體組織上著床發(fā)育，易引發(fā)腹痛、輸卵管破裂、陰道出血等，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。目前最常用的治療方式為藥物治療及手術(shù)治療［2］。手術(shù)治療因術(shù)后會(huì)出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥等，影響療效的同時(shí)還給患者的身心帶來(lái)雙重壓力。因此，藥物保守治療成為目前臨床常用的方式之一，甲氨蝶呤具有殺死胚胎的作用，還可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡而達(dá)到治療異位妊娠的目的［3］?，F(xiàn)階段，針對(duì)生命體征平穩(wěn)且有生育需求的女性，臨床多通過(guò)米非司酮、甲氨蝶呤等藥物控制病情進(jìn)展、減輕臨床癥狀，但起效緩慢，且不良反應(yīng)較多［4］。本研究用桂苓青栝抵當(dāng)方加減聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年4月至2020年12月本院收治的輸卵管妊娠患者，分成兩組各30例。對(duì)照組年齡20～42歲、平均（28.47±5.6）歲，平均停經(jīng)天數(shù)（48.4±6.3）天，病程40～50天、平均（45.5±6.4）天。治療組年齡20～42歲、平均（29.33±5.7）歲，平均停經(jīng)天數(shù)（48.9±6.7）天，病程40～50天、平均（46.3±6.7）天。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有停經(jīng)史，B超檢查未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)存在孕囊，附件區(qū)發(fā)現(xiàn)有包塊；②無(wú)藥物治療的禁忌證；③輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；④妊娠囊直徑小于4cm；⑤血人絨毛膜促性腺激素（HCG）＜2000mIU/mL；⑥無(wú)明顯內(nèi)出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②異位妊娠破裂；③妊娠囊直徑大于等于4cm或3.5cm伴胎心博動(dòng)；④合并免疫缺陷、慢性肝炎、血液系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性肺部疾病、消化性潰瘍。⑤患者拒絕藥物保守治療，或直接要求手術(shù)治療；⑥藥物過(guò)敏。

2 治療方法

兩組均用甲氨蝶呤（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113120）50mg/㎡，1日1次，肌內(nèi)注射［5］，治療第4日和第7日分別測(cè)血HCG，若治療后4～7日血HCG下降小于15%，追加注射藥物1次，以后每周重復(fù)測(cè)量血HCG，直至血HCG降到5mIU/mL。

治療組加用桂苓青栝抵當(dāng)方。桂枝6g，水蛭6g，茯苓12g，土鱉蟲6g，青皮15g，桃仁12g，天花粉12g，酒大黃12g。每天1劑，水煎取汁300mL，早晚兩次飯后半小時(shí)溫服，共14天。

3 觀察指標(biāo)

血β-HCG的變化、輸卵管包塊消失時(shí)間及腹痛和陰道出血消失時(shí)間，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］

體征基本消失，輸卵管包塊明顯縮小或者消失以及β-HCG明顯下降或至正常水平，不需要再進(jìn)行手術(shù)為有效。輸卵管包塊沒有縮小或者增大、β-HCG水平未下降或者升高，需要進(jìn)行手術(shù)，記為無(wú)效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組血β-HCG指標(biāo)和輸卵管包塊消失時(shí)間比較見表2。

表2 兩組血β-HCG指標(biāo)和輸卵管包塊消失時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組血β-HCG指標(biāo)和輸卵管包塊消失時(shí)間比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

輸卵管包塊消失時(shí)間（d）對(duì)照組 30 822.8±174.9 369.6±70.6 19.8±3.4 21.9±6.7治療組 30 807.3±145.2 320.3±55.6△ 16.6±3.2△ 15.8±4.2△組別 例 用藥前HCG（mIU/mL）用藥7后HCG（mIU/mL）HCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）

6 討 論

異位妊娠是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)我國(guó)異位妊娠發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此臨床學(xué)者對(duì)異位妊娠的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究。作為婦科最常見急腹癥之一，若無(wú)法得到及時(shí)治療，很容易對(duì)再次懷孕產(chǎn)生影響，甚至?xí)绊?。倘若能早期?zhǔn)確診斷并干預(yù)能夠避免胚胎進(jìn)一步增長(zhǎng)而引起的大出血、輸卵管損傷等，具有顯著的臨床意義。對(duì)于輸卵管病灶過(guò)大、破口過(guò)長(zhǎng)的患者，臨床首選手術(shù)治療，而對(duì)于輸卵管漿膜完整、無(wú)活動(dòng)性出血且輸卵管妊娠產(chǎn)物直徑較小的患者，臨床則多通過(guò)藥物治療，以盡可能保留患者的輸卵管及卵巢功能。

張媛艷等［7-10］指出異位妊娠保守治療可加速胚胎死亡，包塊消失，同時(shí)能降低孕酮和血β-HCG水平，利于營(yíng)造良好生理環(huán)境，加速患者病癥好轉(zhuǎn)，進(jìn)而免除手術(shù)痛苦，獲取最佳治療效果。

甲氨蝶呤則可通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶活性，阻礙DNA的合成，從而控制滋養(yǎng)葉細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖，促進(jìn)蛻膜組織萎縮、壞死［11］。目前臨床小劑量甲氨蝶呤治療異位妊娠其療效得到醫(yī)患一致認(rèn)可，即患者用藥后可使異位妊娠完全溶解且無(wú)管壁損傷，同時(shí)能規(guī)避手術(shù)造成的組織粘連，較好的保留患者生育能力，但治療前3d常因藥物溶解作用及輸卵管管壁剝離，出現(xiàn)輕微腹痛感，因單一用藥療效有限，為獲取最佳治療效果，有學(xué)者提出聯(lián)合用藥以提高藥物療效，減輕藥物不良反應(yīng)。

米非司酮與甲氨蝶呤為臨床治療輸卵管妊娠患者的常用藥物。米非司酮可通過(guò)與蛻膜及子宮內(nèi)膜靶細(xì)胞孕激素受體結(jié)合，調(diào)節(jié)孕酮水平，促使絨毛組織蛻變、黃體溶解，加快胚囊死亡［12］。兩者聯(lián)合應(yīng)用雖有一定效果，但部分患者由于胚囊活性較強(qiáng)，浸潤(rùn)輸卵管深肌層及漿膜層，會(huì)嚴(yán)重影響治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管妊娠的病機(jī)多為氣血不調(diào)、沖仁失資，治療應(yīng)注重活血化瘀、消癮散結(jié)［13］。桂苓青栝抵當(dāng)方加減有活血化瘀、消癥散結(jié)功效。方中桂枝溫經(jīng)散寒，通陽(yáng)化氣。茯苓可有效清除氧自由基，提升機(jī)體免疫力，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，臨床癥狀。天花粉清熱解毒，消腫排膿，可抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，加快細(xì)胞及絨毛合體滋養(yǎng)層變性、壞死，進(jìn)而促進(jìn)血塊吸收，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平。桃仁活血祛瘀，通絡(luò)止痛。水蛭、土鱉蟲［14］具有良好的活血通絡(luò)之效，可溶解血栓、抗血栓形成。青皮行氣止痛，具有抗炎、抗菌、抑制血小板聚集等作用［15］。酒大黃清熱解毒消癰。全方能達(dá)到殺胚、降hCG、改善盆腔血液循環(huán)、促進(jìn)包塊吸收的治療目的。聯(lián)合甲氨蝶呤可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，利于加快細(xì)胞解體，減少水腫及滲出。

桂苓青栝抵當(dāng)方聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠可提高療效，且不增加不良反應(yīng)。