關 駿,老錦雄,馬欣雨

(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510405; 2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

痛風性關節(jié)炎是常見的代謝性風濕病，多由尿酸排泄障礙、嘌呤代謝紊亂引起血尿酸水平升高、尿酸鹽沉積關節(jié)而導致的急性炎癥反應，多表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱和痛，以第1跖趾關節(jié)最為常見[1]，常因高嘌呤飲食、飲酒和疲勞等因素引起急性發(fā)作，急性痛風性關節(jié)炎引起關節(jié)劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質量，病程日久可導致關節(jié)畸形及腎臟損傷[2]。隨著飲食結構的改變，該病的發(fā)病率、患病率逐年提升，目前已成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝病[3]。以往治療急性痛風性關節(jié)炎多采用秋水仙堿片、糖皮質激素及非甾體抗炎藥，存在胃腸道反應、骨髓抑制和肝腎損害等不良反應[4]。在中醫(yī)學，急性痛風性關節(jié)炎屬“痹證”“白虎歷節(jié)”范疇，《古今醫(yī)鑒》記載：“至如白虎歷節(jié)風,以其走痛,四肢骨節(jié)如虎咬之狀,而以其名之耳”。針刺治療痛風性關節(jié)炎具有突出優(yōu)勢，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視[5]。員利針是針刺重要組成部分，目前尚未有關員利針治療急性痛風性關節(jié)炎的報道，本研究旨在觀察員利針治療濕熱蘊結型急性痛風性關節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2018年4月—2019年10月我院就診的80例濕熱蘊結型急性痛風性關節(jié)炎患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組(n=40)和對照組(n=40)。治療組男性34例，女性6例，年齡25～55歲，平均年齡(44.70±5.23)歲，急性病程5～70 h，平均病程(24.65±5.34)h；對照組男性35例，女性5例，年齡26～54歲，平均年齡(45.86±5.42)歲，急性病程6～72 h，平均病程(26.22±5.16)h。兩組年齡、性別和病程等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會風濕病學分會制訂的《2016中國痛風診療指南》[6]中有關急性痛風性關節(jié)炎診斷標準進行擬定。

1.2.2 證型標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[7]有關內容擬定，濕熱蘊結證：突發(fā)關節(jié)腫痛，活動受限，伴身熱不揚，心煩不安，身困倦怠，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準，且中醫(yī)證型屬濕熱蘊結證；②年齡25～55歲，性別不限；③急性病程≤3 d；④患者自愿參加，并簽署同意書。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準；②由急性蜂窩織炎、丹毒、化膿性關節(jié)炎、急性風濕和假性痛風等其他疾病引起的關節(jié)腫痛；③伴有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴重內科疾病者；④有精神疾患者；⑤不按療程治療者。

1.5 干預方法

1.5.1 對照組 采用常規(guī)對癥治療，包括予口服秋水仙堿(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113208，規(guī)格，1 mg/片) ，0.5～1 mg/1～2 h，直至關節(jié)癥狀減緩，或出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，24 h內不超過6 mg；口服布洛芬緩釋膠囊(廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司，國藥準字H20043148，規(guī)格0.3 g/片)，0.3 g/次，2次/d。治療期間，囑患者忌飲酒，忌高嘌呤飲食，多飲水，每日飲水量維持在1 500～2 000 mL。連續(xù)治療7 d。

1.5.2 治療組 于對照組基礎上予以員利針治療。穴位選?。褐餮ǎ喊⑹茄?、足三里、豐隆、三陰交和曲池;配穴：跖趾關節(jié)配行間、內庭，踝關節(jié)配太溪、昆侖，膝關節(jié)配犢鼻、血海，肘關節(jié)配手三里、尺澤，腕關節(jié)配陽溪、腕骨。穴位常規(guī)消毒后，采用1.20 mm×70 mm員利針(重慶立新七針醫(yī)療器械廠)，均采用合谷刺法，將針直刺后入深層，再退至淺層，再向左右兩旁針刺，使針痕呈雞爪形，即直刺一傍刺二至三，得氣后立即出針。1次/d，連續(xù)治療7 d。

1.6 評價指標

1.6.1 癥狀體征評分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]有關內容，采用4級評分法，評定關節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、活動和皮溫等6方面評分，分值0～18分，分值越高癥狀越重。

1.6.2 血清炎性因子 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前后血清中腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)水平。

1.6.3 臨床療效評價 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]進行療效比較，治愈：臨床癥狀完全消失，關節(jié)活動正常，恢復日常生活、工作；顯效：臨床癥狀明顯改善，關節(jié)活動明顯；有效：臨床癥狀較前有所改善，關節(jié)活動稍受限；無效：癥狀、體征無明顯改善。總有效率=[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.7 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 兩組癥狀體征評分比較

治療前兩組癥狀體征評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的癥狀體征評分均較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癥狀體征評分比較

2.2 兩組血清炎性因子水平比較

治療前兩組血清TNF-α、IL-1β水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的血清TNF-α、IL-1β水平均較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平比較

2.3 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療后，治療組總有效率為90.00%，明顯高于對照組的70.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

痛風性關節(jié)炎是指由尿酸排泄障礙、嘌呤代謝紊亂等引起的代謝性疾病，是一種單鈉尿酸鹽沉積于軟骨、關節(jié)和皮下組織所致的晶體相關性特征性關節(jié)炎[9]。隨著生活習慣的改變，該病的患病率逐年升高，且有年輕化、城市化趨勢，不同地區(qū)患病率存在差異，美國3.9%[10]，英國1.4%～2.5%[11]，新西蘭3.2%～6.1%[12]，中國1%～3%[13]。對于其急性發(fā)病主要認為由尿酸結晶沉積于關節(jié)處刺激巨噬細胞，促使炎癥細胞浸潤，分泌大量炎性因子，誘發(fā)急性炎癥引發(fā)急性痛風性關節(jié)炎，炎癥反應與痛風性關節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展密切相關[14]。TNF-α是由T細胞、單核細胞產(chǎn)生的細胞因子，是早期的炎性因子、急性相關的反應蛋白，能通過激活淋巴細胞、中性粒細胞以及增強血管內皮細胞通透性，促進炎癥因子產(chǎn)生，介導炎癥反應[15]。IL-1是由單核細胞、巨噬細胞產(chǎn)生，具有較強的活性，做為炎性反應的始動因素，常能誘導激活中性粒細胞[16]。IL-1β是IL-1的常見亞型，常在受到免疫反應后大量分泌。在正常情況下，僅少量IL-1β存在于關節(jié)軟骨細胞、滑膜細胞中，當痛風性關節(jié)急性發(fā)作時，誘發(fā)關節(jié)軟骨細胞、滑膜細胞產(chǎn)生大量IL-1β，甚至可浸潤至關節(jié)液或血液中[17]。IL-1β能夠與IL-1R特異性受體相結合，激活NF-κB 等多途徑信號通路，引起炎癥級聯(lián)合反應，引起IL-1β水平進一步升高。多項研究表明，TNF-α、IL-1β與急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)病密切相關[18]，因此本研究選用TNF-α、IL-1β作為觀測指標。

目前對于急性痛風性關節(jié)炎的治療多采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質激素等藥物治療，秋水仙堿是治療急性痛風性關節(jié)炎的傳統(tǒng)藥物，常用于急性痛風性關節(jié)炎的治療，其治療機制主要在于抑制尿酸鹽沉積，但無法影響其生成、溶解與排泄，同時能抑制局部細胞釋放炎性因子。但其治療常易引起肝腎損害，甚至剝脫性皮炎嚴重不良反應。非甾體抗炎藥常作為急性痛風性關節(jié)炎的一線用藥，其主要通過抑制環(huán)氧化酶，較少前列腺素生成，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛的作用，但常存在胃腸道反應、增加心臟負擔等弊端。糖皮質激素利用其抗炎作用，調節(jié)免疫反應，長期服用存在各種不良反應，停藥后癥狀容易反復。急性痛風性關節(jié)炎在中醫(yī)學屬“痹證”“歷節(jié)”范疇，中醫(yī)治療急性痛風性關節(jié)炎優(yōu)勢日益突顯，其中針刺治療是其重要組成部分，常用于急性痛風性關節(jié)炎的治療，員利針為傳統(tǒng)針灸的重要組成部分，目前應用員利針治療急性痛風性關節(jié)炎的相關報道較少，因此本研究進行員利針治療濕熱蘊結型急性痛風性關節(jié)炎的臨床研究。

中醫(yī)學認為急性痛風性關節(jié)炎的病因病機多因恣食肥甘厚膩，加之風、寒和濕侵襲，脾臟受損，脾運化失常，痰濕內生，痰濕濁瘀熱毒凝滯筋骨關節(jié)，導致氣血阻滯、經(jīng)絡不通而致關節(jié)紅腫熱痛，發(fā)為痛風，日久可致關節(jié)變形。因此，治療急性痛風性關節(jié)炎當瀉實通絡為主，以達清濕熱、祛痰濁、行氣血和通經(jīng)絡的治療作用。針刺治療是中醫(yī)學重要組成部分，通過針刺刺激相應的穴位，發(fā)揮行氣活血、疏通經(jīng)絡和協(xié)調陰陽的作用。針刺可有效治療急性痛風性關節(jié)炎，已得到臨床醫(yī)生的證實和肯定[19]。針刺的鎮(zhèn)痛機制主要與神經(jīng)機制、體液機制和循環(huán)機制有關。體液機制認為，針刺不僅能通過調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺素系統(tǒng),抑制巨噬細胞活化，從而減少炎癥因子生成，減輕炎癥反應[20]。循環(huán)機制認為，針刺能夠使局部血流增強，以達行氣活血，可改善局部循環(huán)，促進新陳代謝。此外，神經(jīng)機制認為，針刺形成的傳入信號激活脊髓上結構，激發(fā)各種痛覺調制通路，形成應激性調整，發(fā)出抑制性沖動下行至脊髓，抑制炎癥局部5-羥色胺、腎上腺素和P物質等致痛物質釋放[21]。既往有關動物實驗表明[22]，利用針刺干預急性痛風性關節(jié)炎模型大鼠，發(fā)現(xiàn)針刺能夠調節(jié)IL-1、IL-4、IL-10和TNF-α 蛋白表達，抑制炎癥反應，改善關節(jié)腫脹程度。員利針屬針刺療法，是《黃帝內經(jīng)》中九針之一，以其針的外形最具特色，針尖尖銳，中身微大，員利針如牛毛尖銳，但雖“銳”且“員”，刺入病變組織后，能松解周圍粘連組織，有疏筋散結、松解痙攣和減張減壓的作用，發(fā)揮緩解疼痛的治療效果；員利針針身較普通毫針粗，常采用合谷刺法，刺激量較大，易激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮經(jīng)穴作用的同時，疏通經(jīng)絡、暢行氣血[23]。正所謂“員利針者，尖如氂，且員且銳，中身微大，以取暴氣”“病痹氣暴發(fā)者，取以員利針”。本研究治療以局部阿是穴為主，《靈樞經(jīng)·衛(wèi)氣失常》論述：“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在?！薄额惤?jīng)》記載:“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之間有所結聚，故當于結之會處索而刺之?！薄肚Ы鹨矸健氛撌觯骸胺膊〗杂裳獨廑諟坏眯矗樢蚤_導之。” 可見阿是穴是痰濕濁瘀熱毒凝滯筋骨關節(jié)的體表反應點，利用員利針針刺阿是穴，瀉實通絡，以清濕熱、祛痰濁和通經(jīng)絡?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，阿是穴既具有“以痛為腧”的特點,又強調“體表投射”的特異性,其形成的病理機制是局部炎癥作用和整體神經(jīng)體表投射的綜合結果[24]。足三里，胃之下合穴，具有健脾和胃、調和氣血作用，既往有關動物實驗表明[25]，刺激足三里能夠降低關節(jié)炎大鼠血清中IL-1、TNF-α水平。豐隆，胃經(jīng)絡穴，調節(jié)脾胃二經(jīng)氣血，乃治痰要穴，功專調和胃氣、清降痰濁。三陰交為足三陰之會，具有健脾利濕、疏經(jīng)通絡之功。曲池，具有疏風解表、清熱利濕、疏通經(jīng)絡和調和氣血之功。綜上所述，員利針具有清濕熱、祛痰濁、松瘀結、行氣血和通經(jīng)絡的作用。

本研究調查顯示，在常規(guī)治療基礎上，應用員利針治療濕熱蘊結型急性痛風性關節(jié)炎，能降低癥狀體征評分及血清炎性因子水平，同時能提高臨床療效。說明在常規(guī)治療基礎上，員利針治療濕熱蘊結型急性痛風性關節(jié)炎，能有效改善臨床癥狀體征，可能與抑制炎癥反應有關。