劉博涵，王 舒△，李 禮

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.國家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)研究室，天津 300381；4.天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300381)

針灸起源于氏族公社時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載了針灸學(xué)理論體系的基本形成，是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，因其簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)一直廣泛應(yīng)用于臨床，并在公元前6世紀(jì)被朝鮮、日本等東南亞國家接受并應(yīng)用[1]。自上世紀(jì)70年代開始，針灸療法逐漸在海外西方國家投入應(yīng)用于臨床，世界衛(wèi)生組織也列出了43種針灸可以治療的疾??；美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)在1997年發(fā)表了相關(guān)的聲明，進(jìn)一步支持了針灸對(duì)于一系列疾病的有效性；世界衛(wèi)生組織也在2003年提出了針灸可治療的疾病譜，數(shù)量多達(dá)202個(gè)[2]；目前已經(jīng)有59個(gè)國家及地區(qū)接受了針灸療法的合法地位，可見針灸療法正在逐漸被世界范圍內(nèi)的主流醫(yī)學(xué)所接受[3]。

與此同時(shí)，與針灸相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Rando-mized Controlled Trial，RCT)也逐年增長。設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)完整的高質(zhì)量的RCT研究結(jié)果及相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是判斷療法是否有效的可靠依據(jù)，更是臨床研究的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但由于針刺操作的特殊性，針灸療效與安慰劑效應(yīng)很難完全分開，目前國際上關(guān)于針灸療法研究結(jié)果也存在不同的聲音，甚至有部分學(xué)者認(rèn)為針灸療法完全是安慰作用[5]。臨床研究的目的是為了更好地指導(dǎo)臨床，故筆者追溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中的傳統(tǒng)針灸理論及操作，總結(jié)當(dāng)前RCT中對(duì)照組干預(yù)方法的設(shè)計(jì)，以求為安慰針設(shè)計(jì)提供參考。

1 傳統(tǒng)針灸理論及操作

1.1 針刺的深淺

《素問·刺要論》篇中提到: “病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道……淺深不得，為大賊?！奔慈绻槾痰纳顪\不得當(dāng)，反而不能得到效果。故筆者總結(jié)了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中關(guān)于針刺深淺的論述。“刺有大小”足陰陽經(jīng)脈刺，即針對(duì)手足經(jīng)脈皆有不同的針刺深淺要求：①足陽明深刺六分，足太陽深刺五分，足少陽深刺四分，足太陰深刺三分，足少陰深刺二分，足厥陰深刺一分，手三陰三陽因居于身體上部，氣血運(yùn)行較快，刺入深度不宜超過二分。②刺黑白肥瘦，即對(duì)不同體態(tài)的人有不同的針刺要求：體質(zhì)健壯，肩、腋、頸和項(xiàng)部位寬闊，肌肉皮膚厚，膚色黑，這樣的人嘴唇偏厚，血色黑而重濁，氣澀不行，性格爭強(qiáng)好勝，勇于進(jìn)取，要刺深；體質(zhì)瘦弱，皮膚薄膚色白，肌肉瘦如同有皮無肉，血清淡而氣滑利，應(yīng)該刺淺。③刺嬰兒壯士，即對(duì)不同年齡層次的人有不同的針刺要求：年輕力壯的人，骨骼堅(jiān)實(shí)，肌肉豐滿、如若性格穩(wěn)重喜靜，應(yīng)刺深，如若性格急躁，行動(dòng)敏捷，則應(yīng)刺淺；小兒肉嫩，血少氣弱，要刺淺。④不同季節(jié)對(duì)于刺淺刺深也有不同的要求：秋冬刺深，春夏刺淺，秋冬時(shí)節(jié)人的經(jīng)氣在深部故刺深，而春夏時(shí)節(jié)人的經(jīng)氣在淺部故刺淺。應(yīng)運(yùn)四時(shí)之氣的不同，而分別刺淺刺深。

“五刺應(yīng)五臟”“九刺應(yīng)九變”“十二刺應(yīng)十二經(jīng)”即針對(duì)在肝心脾肺腎的病變，有5種不同的刺法；針對(duì)不同部位的病變，如在皮、在經(jīng)、在絡(luò)和在分肉等，也有9種不同的刺法；針對(duì)十二經(jīng)不同病證，亦有12種不同的刺法操作。雖然這些刺法存在個(gè)別名稱不同，但操作手法相似，體現(xiàn)了傳統(tǒng)針灸學(xué)中針對(duì)患者疾病的不同情況而分別采用不同操作的思想。其中提到淺刺，即僅刺到皮下的針刺方法有半刺、毛刺、揚(yáng)刺、直針刺及浮刺；而提到深刺的，即刺至肌肉甚至骨的操作有合谷刺、輸刺和分刺。針刺的深淺不僅要考慮患者體質(zhì)、病情等內(nèi)在情況，更要結(jié)合時(shí)間節(jié)律變化等外在環(huán)境。

1.2 針刺的補(bǔ)瀉

“補(bǔ)瀉”實(shí)則是針刺手法的同義詞， 眾所周知《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中涉及的補(bǔ)瀉共包含徐疾、迎隨、呼吸、開闔、提插和捻轉(zhuǎn)這6種操作，關(guān)于針刺補(bǔ)瀉的量效關(guān)系具體如下:①針刺補(bǔ)瀉要考慮病情的虛實(shí)，始終以“實(shí)則瀉虛則補(bǔ)”為基本原則，醫(yī)者望聞問切四診合參判斷病情的虛實(shí)。應(yīng)補(bǔ)者，不可以用瀉法;應(yīng)瀉者，不可以用補(bǔ)法，否則便是“中工之害也”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》又強(qiáng)調(diào)了“切法”即辨患者脈象是判斷針刺補(bǔ)瀉的重要依據(jù)，針對(duì)補(bǔ)瀉提出了“脈實(shí)者，以泄其氣；脈虛者，使精氣無得出以養(yǎng)其脈”，如脈象由針刺前的堅(jiān)實(shí)有余變?yōu)獒槾毯蠛途徣彳浺允拘皻馔?由針刺前的虛而無力變?yōu)獒槾毯蠛途徲辛σ允菊龤獬洌@便說明了針刺有效[6]。②針刺補(bǔ)瀉要考慮患者的體質(zhì)，即“用針之理，必知形氣之所在”。針刺的補(bǔ)瀉刺激量一定要考慮患者的高矮胖瘦、既往病史和所處環(huán)境，甚至考慮家庭背景、職業(yè)等因素，這與身材高大肥胖的患者用藥劑量要大、身材瘦小的患者用藥劑量要小的道理是一樣的。③根據(jù)選擇針刺穴位而施以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，正如藥物有四氣五味、有寒熱溫涼及酸苦甘辛咸，歸屬于不同經(jīng)絡(luò)的穴位也有自己的穴性[7]：如足三里、關(guān)元和氣海等穴位更偏向補(bǔ)，而少商、中沖和勞宮等四肢末端的穴位則更宜采用瀉法。故應(yīng)在針刺時(shí)順應(yīng)穴性而選取補(bǔ)瀉手法，若是穴性不甚明顯的穴位，則可根據(jù)前兩條而進(jìn)行補(bǔ)瀉操作。

1.3 針刺的得氣

《靈樞》中提出了“氣至而有效”，即得氣是針刺產(chǎn)生療效的關(guān)鍵，而上述針刺的深淺、補(bǔ)瀉手法的根本目的便是使針刺得氣；得氣之后應(yīng)施以手法，使針感到達(dá)病邪所在的位置，令“氣至病所而有效”；又言“凡刺之道，氣調(diào)而止”，即氣機(jī)條暢后應(yīng)該適時(shí)地停止；如果不能及時(shí)停止，則反而會(huì)加重病情，正如“刺之害，中而不去則精泄，精泄則病益甚而恇”。得氣包括兩部分，一為醫(yī)者有針下沉澀緊的感覺，如魚吞鉤餌之浮沉；二為患者有酸麻脹重的針感，故臨床操作時(shí)，要求醫(yī)者常常一邊在針刺時(shí)自己感受針下是否已有沉澀緊的感覺，一邊詢問患者的具體針感，以求得氣[8]。

2 干預(yù)手法的設(shè)計(jì)與試驗(yàn)研究

2.1 安慰針的設(shè)計(jì)現(xiàn)狀

安慰劑的使用或是為了取得象征性療效，或者在對(duì)照試驗(yàn)中減少觀察者的偏倚。安慰劑對(duì)于患者病情的改變作用是疾病干預(yù)的象征性輸入結(jié)果，而不是干擾特殊的藥理學(xué)和生理學(xué)作用。所謂安慰作用是指在特異治療作用之外，與治療行為相關(guān)的多種非特異性因素作用的綜合結(jié)果[9]。

1997年美國NIH在針刺研究會(huì)議上提出可以用sham acupuncture(假針刺)和placebo acupuncture(安慰針)作為對(duì)照來研究針刺，開啟了針刺研究的里程碑，從此隨機(jī)對(duì)照的研究模式被應(yīng)用于針灸研究。國際針灸學(xué)術(shù)專家論壇在2007年進(jìn)一步指出理想的安慰針刺對(duì)照應(yīng)該遵守3個(gè)原則[10]: ①受試者不能察覺安慰針刺與治療針刺的差別; ②針刺部位應(yīng)沒有治療作用; ③安慰針刺沒有或幾乎沒有特定治療作用。在此之外,安慰針還應(yīng)不影響治療組必要的手法操作，保證正常治療作用的實(shí)現(xiàn)，且應(yīng)盡可能簡單、安全、易于操作和適用性強(qiáng)等[11]。

目前安慰針刺的設(shè)計(jì)有以下幾種：①選穴部位的改變，即對(duì)照組選用治療組周圍的非經(jīng)非穴處或者選取對(duì)治療疾病無關(guān)的穴位；②針刺刺激量的改變，即采用淺刺不得氣的操作或采用仿針刺裝置，進(jìn)行類似針刺感覺但不破皮的安慰針操作；③將上述兩種安慰針刺操作同時(shí)使用，以實(shí)現(xiàn)安慰效果。

2.2 涉及安慰針的相關(guān)針刺研究

就近幾年針灸相關(guān)研究而言，雖然部分研究證明了針刺的陽性結(jié)果，但也有研究因出現(xiàn)陰性結(jié)果，甚至得出針刺屬于安慰劑的結(jié)論。在作為四大頂尖醫(yī)學(xué)周刊的《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(JAMA)上曾發(fā)表過的高質(zhì)量針刺研究也分別出現(xiàn)過陰性結(jié)果和陽性結(jié)果。2017年發(fā)表的關(guān)于采用電針與穴位淺刺的假電針分別干預(yù)影響女性壓力性尿失禁的漏尿量，研究表明兩組組間差異存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提出了針刺對(duì)于治療女性壓力性尿失禁的肯定[12]，而2018年發(fā)表了關(guān)于采用針刺與不透皮不得氣的假針刺分別干預(yù)影響女性體外受精的生產(chǎn)情況，研究表明兩組組間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并提出了針刺療效的懷疑[13]。而疼痛類疾病的相關(guān)研究中，如果對(duì)照選用非穴但深刺深度與治療組一致，其對(duì)照組特異效應(yīng)較強(qiáng)且不能體現(xiàn)出真實(shí)針刺的治療效應(yīng)。有相關(guān)研究表明淺針刺依然刺破皮膚，事實(shí)上僅接觸就會(huì)對(duì)皮膚有一定的刺激作用，刺激皮下神經(jīng)從而影響大腦產(chǎn)生“邊緣接觸反應(yīng)”[14]。故對(duì)于選擇淺刺作為對(duì)照組安慰針設(shè)計(jì)時(shí)，要考慮疾病是否有明確靶器官且注意是否會(huì)產(chǎn)生靶器官效應(yīng)，若引起靶器官效應(yīng)即為不合理的假針刺對(duì)照組，故對(duì)于不同疾病而選擇合適的對(duì)照組是有必要的。當(dāng)出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，往往也同時(shí)伴隨出現(xiàn)針刺臨床研究者們對(duì)相關(guān)試驗(yàn)中分組設(shè)計(jì)、干預(yù)設(shè)計(jì)等方面的熱烈討論，力求能推進(jìn)針刺臨床試驗(yàn)研究，為臨床采用針刺療法提供更多更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.3 對(duì)安慰針的看法

目前關(guān)于安慰針的設(shè)計(jì)爭議較多，正如本研究追溯的針灸相關(guān)經(jīng)典醫(yī)籍中的記載，針灸的刺法多樣，本就有根據(jù)患者的不同情況選擇不同針刺深度的考慮，亦有“導(dǎo)引術(shù)”“按蹺術(shù)”這樣涉及穴位按壓的操作，故單純將對(duì)照組采用淺刺或不透皮刺作為安慰針也需要進(jìn)一步討論；另外人體穴位除了361個(gè)正經(jīng)上的穴位外，還有2 000余個(gè)有主治功能的奇穴，故安慰針要單純的選用穴位旁開位置作為非穴也并非容易之事[15]。現(xiàn)在也有越來越多的研究者認(rèn)為，要根據(jù)不同的研究目的而選用不同的安慰針刺方法，不能一味地只是選擇“非穴”“淺刺”“非破皮刺”。

針對(duì)上述安慰針刺的設(shè)計(jì)方案，孫志宏等[16]提出隨著機(jī)體功能狀況的變化，穴位的空間結(jié)構(gòu)大小也隨之改變。因此不能證明經(jīng)穴旁開所取之穴即為非穴或是無關(guān)穴。而且當(dāng)前研究中“不得氣”的主體在患者沒有酸麻脹重的針感，比較有代表性的便是通過馬薩諸塞州總院針灸得氣量表來量化患者的感覺[17],由于考慮醫(yī)者是否已經(jīng)得氣的主觀性會(huì)影響研究結(jié)果而產(chǎn)生偏倚[18],故研究時(shí)一般不評(píng)價(jià)醫(yī)者的得氣感，這一點(diǎn)與傳統(tǒng)得氣的觀點(diǎn)存在差異。大山良樹[19]日本學(xué)者通過針刺對(duì)眼底局部血流動(dòng)態(tài)學(xué)的影響來探討有無接受過針刺治療是否會(huì)產(chǎn)生差異，結(jié)果表明未針刺者和有針刺經(jīng)歷者對(duì)針刺的感受性不同，針刺引起的視網(wǎng)膜血流變化增大。

3 對(duì)針刺臨床研究的思考

首先針灸臨床研究應(yīng)遵循STRICTA和CONSORT原則[20]，詳細(xì)記錄針刺操作選穴、部位和具體操作等信息，以幫助總結(jié)切實(shí)有效且便于臨床使用的針刺療法，探索針刺治療相應(yīng)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化選穴方案，對(duì)于臨床療效一致性評(píng)定及推廣針刺治療有一定的意義。與此同時(shí)，對(duì)于治療某些疾病未曾提及的穴位，可以歸入對(duì)于該疾病無治療作用的穴位，再通過計(jì)算機(jī)打散隨機(jī)抽取又可進(jìn)一步降低治療作用，從而確定安慰組的干預(yù)部位[21]。

其次考慮到不同的疾病有不同的針刺選穴、手法操作，故不同的疾病是否應(yīng)該考慮選擇不同的假針刺方案以滿足上述的安慰針刺對(duì)照原則。例如：基于當(dāng)前針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)理，對(duì)于針刺治療疼痛類疾病時(shí)，可以考慮取與疼痛源非同一神經(jīng)節(jié)段的遠(yuǎn)端淺刺激作為安慰針[22]。李建兵也提出了相應(yīng)的看法，臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)研究目的來選取相應(yīng)的安慰針刺對(duì)照方法，主要有以下幾種[23]: 針對(duì)研究和總結(jié)穴位特異性的試驗(yàn)，可選用非病癥相關(guān)穴位對(duì)照；針對(duì)研究穴位刺激量大小的試驗(yàn)可考慮采用假穴淺刺對(duì)照，淺刺后不施以任何手法；針對(duì)研究穴位與非穴的治療效果時(shí)，可考慮選擇鄰近假穴針刺對(duì)照以及使用輔助針具等。

最后，從方法學(xué)角度重新思考針灸研究設(shè)計(jì)也值得探討。富集設(shè)計(jì)是將一群具有某些共同特征的病例富集，從而研究探索出治療方法真正適應(yīng)的“靶人群”的研究方法，屬于動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)的一種。考慮到中醫(yī)治病“辨證論治”的特殊性也導(dǎo)致了目前中醫(yī)臨床研究也存在難以明確證實(shí)臨床療效的問題，故將癥候作為一個(gè)富集靶點(diǎn)特征從而進(jìn)行針對(duì)性的療效研究值得考慮，閆世艷等[24]也曾提出將富集設(shè)計(jì)運(yùn)用于中醫(yī)相關(guān)研究的建議。考慮到傳統(tǒng)針灸治療也是屬于中醫(yī)學(xué)的范疇，故辨證施治也是針灸學(xué)的基本治療原則之一。故基于這一原則，先通過對(duì)患者證型富集，再進(jìn)行相應(yīng)的治療，以得出更為真實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷Y(jié)果。

4 小結(jié)

目前針灸臨床研究的設(shè)計(jì)已經(jīng)得到了國內(nèi)外相關(guān)研究者的廣泛關(guān)注，也相應(yīng)總結(jié)了針灸研究對(duì)照組安慰針的操作或裝置，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及研究方法探索針灸的實(shí)質(zhì)，討論針灸臨床應(yīng)用方法、總結(jié)針灸臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)是有必要的。但也存在缺點(diǎn)：關(guān)于針刺臨床研究中對(duì)照組的干預(yù)設(shè)計(jì)觀點(diǎn)不一，國內(nèi)外針灸臨床研究者對(duì)于中醫(yī)臨床水平參差不齊，對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)針灸的理解層次存在差異，導(dǎo)致產(chǎn)生了“針刺是否是安慰劑”的疑問。筆者認(rèn)為從傳統(tǒng)針灸理論及操作出發(fā)，而進(jìn)行相適應(yīng)的對(duì)照組設(shè)計(jì)也是未來針灸科研重要方向之一，研究者應(yīng)當(dāng)在領(lǐng)悟傳統(tǒng)針灸理論、具備相應(yīng)的中醫(yī)診療水平基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)研究，采用合理的方法學(xué)語言證明并揭示針灸療效與實(shí)質(zhì)。