竇報(bào)敏，李檸岑，王 輝，閆 隆，王慎軍，郭 義△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心，天津 301617)

郭義教授，博士研究生導(dǎo)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院院長、標(biāo)準(zhǔn)化研究所所長、實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心主任，國家實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心——針灸學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心主任。國家萬人計(jì)劃教學(xué)名師，國家針灸臨床研究中心學(xué)術(shù)帶頭人，國家重點(diǎn)學(xué)科針灸學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)適宜技術(shù)評價(jià)與推廣委員會會長，天津中醫(yī)藥大學(xué)濱海學(xué)者。從事中醫(yī)針灸臨床、科研和教學(xué)工作20余載，在中醫(yī)臨床治療頸椎病方面，形成了獨(dú)特的“針、罐、刺、灸”結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，四法并用，雜合以治，各得所宜。

頸椎病又稱頸椎綜合征，是一種以椎間盤及椎體退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，主要是由于椎管狹窄壓迫脊髓、椎動脈、神經(jīng)及周圍組織肌肉而引起一系列功能障礙的臨床綜合征，屬于五大慢性疼痛疾病之一[1-2]。頸椎病是當(dāng)代世界性的重大公共健康問題，2016年WHO公布的影響現(xiàn)代人類健康的 “全球十大頑疾”中，頸椎病高居第二，全球約9億人口受頸椎病困擾。且隨著人們生活習(xí)慣及工作方式的改變，手機(jī)電腦等電子設(shè)備廣泛使用，長期伏案工作者數(shù)量增多，導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率逐年提升，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢[3-5]。頸椎病患者臨床上主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部活動受限、局部肌肉僵硬疼痛、上肢麻木、頭痛和眩暈等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療頸椎病以手術(shù)、藥物或頸椎牽引為主要手段，但手術(shù)治療費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大，藥物等非手術(shù)治療療效較差且病情易反復(fù)[6]。中醫(yī)針灸治療以其操作簡單、價(jià)格低廉、方法多樣和療效明顯在治療頸椎病方面有突出優(yōu)勢。頸椎病在中醫(yī)上屬于“痹證”“頸項(xiàng)痛”的范疇[7]，主要病機(jī)為肌肉勞損、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不暢及不通則痛。郭義教授認(rèn)為臨床頸椎病患者的癥狀可以概括為“硬、涼、麻、痛、暈”5種，治療宜疏、通、行、活。在“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的基礎(chǔ)上提出了“一針、二罐、三刺絡(luò)、四艾灸”的四通法治療頸椎病，臨床上取得較好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 一針——疏通經(jīng)絡(luò)

1.1 選穴

局部取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、翳風(fēng)、完骨、大椎、肩井、肩中俞及肩外俞；遠(yuǎn)端取穴：外關(guān)、后溪。

1.2 操作方法

風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、翳風(fēng)及完骨穴采用“孔雀開屏”[8]手法，外關(guān)穴采用“青龍擺尾”手法，肩井穴采用“金鉤釣魚”手法，大椎、肩中俞、肩外俞及后溪等穴采用平補(bǔ)平瀉法。

風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、翳風(fēng)及完骨穴采用“孔雀開屏”手法。具體操作為：患者取坐位，取雙側(cè)風(fēng)池、天柱、翳風(fēng)、完骨及風(fēng)府穴，風(fēng)池穴針尖朝向?qū)?cè)目內(nèi)眥刺入8～10 mm，風(fēng)府穴針尖朝向下頜方向刺入5～10 mm，天柱、翳風(fēng)和完骨穴直刺刺入5～8 mm。上述五穴針刺得氣后施以“飛法”，即右手拇食指夾持針柄，小幅度搓捻數(shù)次，然后張開兩指，一搓一放，狀如飛鳥展翅。若患者為頸動脈型頸椎病，有眼睛酸澀、發(fā)困的癥狀，風(fēng)池穴采用“透眼熱”手法，即醫(yī)者左手拇指或食指切按風(fēng)池穴，右手持針刺入穴內(nèi)，候氣至，左手加重壓力，右手拇指用力向前捻按3次，使針下沉緊，針尖拉著有感應(yīng)的部位連續(xù)小幅度重插輕提3次，如此動作重復(fù)3次，針尖頂著有感應(yīng)的部位推弩守氣，使針下繼續(xù)沉緊，同時(shí)押手施以關(guān)閉法，以促使針感傳至眼區(qū)，產(chǎn)生熱感，守氣1～3 min，緩慢出針，按壓針孔，其余穴位同上施以“飛法”。

外關(guān)穴采用“青龍擺尾”手法。具體操作為：左手揣穴后，以左手拇指關(guān)閉外關(guān)穴的遠(yuǎn)心端，右手持針進(jìn)針，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，左手加重壓力，并用力向上推壓，右手扳倒針柄，針尖朝向肩關(guān)節(jié)，并扶針柄向左右緩慢均勻擺動，并向下用力頂住針尖，針不進(jìn)不退保持原位，往返拔針如“江中船上舵”，使感覺放散至大臂。

肩井穴采用“金鉤釣魚”手法。具體操作為：左手拇、食指捏起肩井穴處肌膚，右手拇、食二指持針將針刺入肩井穴內(nèi)，得氣后右手拇、食、中三指持針柄向前捻轉(zhuǎn)多次，即得類似滯針現(xiàn)象，右手持針柄，提著滯針肌膚微微拉抖，似游魚上鉤吃食一樣，如此5次后出針，將針轉(zhuǎn)回，使針下松滑再拔針，出針后，不閉針孔。

1.3 分析

頸椎病因風(fēng)寒濕邪侵襲、慢性勞損或正氣不足、肝腎虧損等致使頸項(xiàng)部氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈運(yùn)行受阻，氣血瘀滯，最終導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻、肌肉骨骼不得濡養(yǎng)[9]，出現(xiàn)頸項(xiàng)部肌肉僵硬、疼痛、活動受限和頭暈等一系列癥狀。風(fēng)府、天柱、風(fēng)池、完骨及翳風(fēng)穴五穴在《針灸大成》中均提及“主頸項(xiàng)強(qiáng)痛”[10]，且五穴分屬四經(jīng)，配伍應(yīng)用，符合循經(jīng)及鄰近選穴的原則，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、清腦益髓、平衡陰陽與止暈定眩的功能；大椎穴為督脈與手足三陽之會，統(tǒng)攝全身陽氣，刺之可振發(fā)陽氣、緩解頭痛項(xiàng)強(qiáng)和脊背痛等癥狀；外關(guān)為八脈交會穴，手少陽與陽維之會，可治療頸肩疾患，重用此穴可疏通氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)；后溪為八脈交會穴，是手太陽與督脈之會，通于督脈，可通調(diào)并振奮督脈陽氣，且后溪為手太陽小腸經(jīng)之輸穴，“輸主體重節(jié)痛”“頸項(xiàng)強(qiáng)身寒，頭不可以顧，后溪主之”，用之可治療頸項(xiàng)部疼痛[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為長期屈頸使得椎管生物力學(xué)、解剖學(xué)失衡、壓迫血管神經(jīng)及脊髓，導(dǎo)致頸項(xiàng)部局部供血不足，血液循環(huán)障礙以及局部椎體的骨質(zhì)增生和突出的頸椎間盤會釋放一些炎性介質(zhì)，使局部微環(huán)境出現(xiàn)無菌性的炎癥反應(yīng)，如水腫、炎性細(xì)胞反應(yīng)和局部脫髓鞘反應(yīng)等是頸椎病發(fā)病的根本[12]?，F(xiàn)代研究[13-14]發(fā)現(xiàn)針刺可改善頸部局部組織微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，并改善椎基底動脈的供血情況，同時(shí)可以促進(jìn)外周炎性組織阿片肽的釋放而發(fā)揮免疫調(diào)控的作用，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的效果。

2 二罐——暢通經(jīng)絡(luò)

2.1 選穴

肩井、大椎、背部督脈及膀胱經(jīng)上諸穴。

2.2 操作方法

對于頸肩部局部肌肉僵硬、板滯的患者，郭義教授常通過拔罐與走罐的方法暢通經(jīng)絡(luò)。拔罐多在肩井穴和大椎穴進(jìn)行，首先采用中號玻璃罐在穴位局部閃罐5～10次，留罐片刻后，左右手配合，進(jìn)行提拉按壓旋轉(zhuǎn)手法，即兩手提拉起罐具旋轉(zhuǎn)，然后按壓罐具旋轉(zhuǎn)，但勿使罐具脫離穴位。拔罐后在背部皮膚上先涂好拔罐液或凡士林等潤滑劑，用火罐輕輕吸住皮膚，手握玻璃罐沿膀胱經(jīng)及督脈上下推移走罐，手法適中，以皮膚潮紅或有痧點(diǎn)為度。

2.3 分析

頸椎病患者因風(fēng)寒濕邪侵襲，最常見的癥狀為肩背部肌肉僵硬酸疼，《本草綱目拾遺》言：“罐得火氣合于內(nèi), 即牢不可脫, 肉上起紅暈, 罐中氣水出, 風(fēng)寒盡出”，故拔罐可起到祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。循行督脈及膀胱經(jīng)走罐，可刺激督脈及膀胱經(jīng)上背部腧穴起到溫陽化氣、振奮一身陽氣的作用，且督脈絡(luò)腦，腦為元神之府，可通過調(diào)理督脈來醒腦調(diào)神，改善頸椎病引起的頭痛、眩暈和注意力不集中等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，拔罐或走罐時(shí)負(fù)壓作用于皮膚上，能使毛細(xì)血管充血擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，同時(shí)拔罐或走罐作為一種良性刺激，可增多局部白細(xì)胞數(shù)量，有利于促進(jìn)身體排出代謝產(chǎn)物，改善疼痛癥狀[15]。

3 三刺絡(luò)——強(qiáng)通經(jīng)絡(luò)

3.1 操作方法

在局部瘀斑嚴(yán)重處，取罐后用一次性采血針或消毒的三棱針在瘀斑處快速點(diǎn)刺7～8下，然后重新拔罐，留罐3～5 min，利用負(fù)壓吸出瘀血，放血量為1～3 mL，以達(dá)到祛瘀生新、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)暢通的目的，力強(qiáng)而效速。

3.2 分析

刺絡(luò)放血療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過針具刺破穴位皮膚使其出血，隨后在穴位處進(jìn)行拔罐放血，對諸多疾病的即時(shí)效應(yīng)顯著[16]。頸椎病出現(xiàn)的疼痛、麻木和眩暈等癥狀均由氣滯血瘀所致，《靈樞·九針十二原》曰：“宛陳則除之”，刺絡(luò)放血具有出惡血、辟濁氣、通經(jīng)脈和調(diào)血?dú)獾淖饔?，刺絡(luò)放血可通過刺激局部瘀斑達(dá)到強(qiáng)通經(jīng)脈、祛瘀生新和邪除病愈的作用[17]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血療法可直接把富含致痛物質(zhì)和炎性因子的血液放出，稀釋了致病物質(zhì)的濃度，同時(shí)放血拔罐形成的負(fù)壓促使新鮮血液向病灶流動, 改善了局部微循環(huán)，并有利于損傷組織修復(fù)[18-19]。其次頸椎病患者因氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，而多次的刺絡(luò)放血、形成出血的過程，會促發(fā)機(jī)體生理性的凝血止血機(jī)制，機(jī)體在凝血-抗凝血的正負(fù)反饋過程和多種酶參與之后，重新達(dá)成一個(gè)新的凝血與抗凝血的動態(tài)平衡狀態(tài)，從而使血流動力學(xué)的有關(guān)指標(biāo)發(fā)生變化[20]。

4 四艾灸——溫通經(jīng)絡(luò)

4.1 選穴

大椎。

4.2 操作方法

可選用艾條，在大椎穴上方2～3 cm處進(jìn)行懸起灸，灸20～30 min，待穴區(qū)皮膚溫?zé)峄虺霈F(xiàn)潮紅為度；也可采用艾盒灸，患者取俯臥位，取一根艾條，等分為3～4段，點(diǎn)燃置于溫灸盒內(nèi)，在穴位處可覆蓋一張紙，防止?fàn)C傷，將艾灸盒置于其上灸20～30 min，根據(jù)患者的感覺可調(diào)節(jié)艾灸盒的高度，待穴區(qū)皮膚溫?zé)峄虺霈F(xiàn)潮紅為度。若患者為實(shí)證，且承受力較強(qiáng)，也可采用火針對大椎、肩井等局部穴位進(jìn)行刺激與溫通。

4.3 分析

郭義教授研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者頸部皮膚溫度特別是大椎穴偏低，并伴有畏寒怕冷等癥狀，用紅外熱像儀測定的結(jié)果也顯示，頸椎病患者大椎穴局部溫度偏低。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者, 精則養(yǎng)神, 柔則養(yǎng)筋”，指出陽氣能“內(nèi)養(yǎng)五臟之神, 出而榮養(yǎng)筋骨”。大椎穴位于頸部,為陽脈所聚之處，艾灸大椎可升一身之清陽，使得陽氣充足，柔筋養(yǎng)神，筋肉強(qiáng)勁有力。頸椎病病因表現(xiàn)為“本虛標(biāo)實(shí)”，由肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲、痹阻經(jīng)脈和髓不養(yǎng)骨所致，艾灸通過艾柱燃燒后內(nèi)注熱氣到患者體內(nèi)，從而起到通絡(luò)活血、溫煦氣血及補(bǔ)益強(qiáng)壯的作用。艾灸與刺絡(luò)放血一升一降、一補(bǔ)一瀉，結(jié)合可達(dá)到“活血化瘀、以通為用、調(diào)整陰陽”的功能，從而使陽氣升、氣血行、經(jīng)脈通和腦髓充[21]。

5 醫(yī)案

5.1 醫(yī)案一

元某，男，36歲，研究所職員，于2018年5月9日初診。主訴：頸肩部酸痛、頭暈反復(fù)，伴惡心半年，加重7 d。病史及癥狀：患者半年前工作時(shí)突發(fā)頭暈，伴惡心就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍頸椎X光示，頸椎 4、5、6骨質(zhì)增生，椎間孔變小，診斷為椎動脈型頸椎病，給予牽引、推拿等治療后癥狀有所緩解。自此每遇勞累則上述癥狀發(fā)作，近日因使用電腦時(shí)間過長導(dǎo)致癥狀加劇，持續(xù)時(shí)間長，遂來我院就診。來診時(shí)精神倦怠，舌胖大，邊有齒痕，苔薄白，雙側(cè)尺脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：眩暈，風(fēng)痰上擾證；西醫(yī)診斷：椎動脈型頸椎病。治法：健脾和胃、燥濕祛痰、疏通經(jīng)絡(luò)和清利頭目。治療：①針刺：取“孔雀開屏”針灸組方，配陽陵泉、足三里和三陰交穴；雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、翳風(fēng)及完骨穴進(jìn)針8～10 mm，行“孔雀開屏”手法，雙側(cè)陽陵泉、足三里、三陰交進(jìn)針15～20 mm，行平補(bǔ)平瀉手法。②拔罐：針后在肩井、大椎穴處拔罐，在背部督脈及膀胱經(jīng)走罐至背部微紅。③刺絡(luò)：拔罐后在大椎及瘀斑局部點(diǎn)刺放血1～3 mL。④艾灸：將艾灸盒置于大椎穴處施灸,每周治療兩次。結(jié)果：治療兩次后患者自覺頭暈、惡心感均減輕；治療8次后癥狀大減，僅偶有頭暈；再行2次治療后諸癥狀消除；6個(gè)月后隨訪，癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：患者頸椎病伴突發(fā)的頭暈、惡心?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝體陰而用陽，肝風(fēng)上擾，清竅失寧，發(fā)為眩暈。操勞過度致心脾不足，痰涎內(nèi)生，上僭陽位，蒙蔽清陽，治宜健脾和胃、燥濕祛痰、疏通經(jīng)絡(luò)和清利頭目。選擇“孔雀開屏”針灸處方，組方中的風(fēng)池、完骨、天柱、風(fēng)府及翳風(fēng)五穴分屬足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈及手少陽三焦經(jīng)等不同陽經(jīng)經(jīng)脈，且完骨穴為足少陽經(jīng)與足太陽經(jīng)交會穴，風(fēng)府穴為督脈與陽維脈交會穴，風(fēng)池穴為足少陽與陽維脈交會穴，穴通多經(jīng)，且五穴均位于頭頸部，故可治療頸項(xiàng)部的相關(guān)疾患。又針刺陰陵泉、足三里及三陰交以健脾化痰。諸穴共奏健脾和胃、健脾化痰、疏通經(jīng)絡(luò)和清利頭目之功。拔罐及刺絡(luò)放血可疏通經(jīng)脈、祛瘀生新，緩解肩背部肌肉酸痛。艾灸大椎可行溫煦氣血、升陽祛濕之功。

5.2 醫(yī)案二

薛某，女，25歲，在讀研究生，于2018年10月19日初診。主訴：頸項(xiàng)部疼痛半月余。病史及癥狀：患者無病史，第1次就診，患者長期伏案學(xué)習(xí)工作，時(shí)感頸項(xiàng)部疼痛不適，并向肩背部放射，頸部僵硬，轉(zhuǎn)動不利，活動及按摩、熱敷后可減輕，活動受限，納可，大小便正常，脈緊弦，苔薄白，無其他癥狀。查體時(shí)頸肩部肌肉壓痛明顯，可觸及結(jié)節(jié)，胸1～4棘突旁兩側(cè)壓痛明顯。中醫(yī)診斷：痹痛，氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：頸型頸椎病。治法：溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛。治療：①針刺：取“孔雀開屏”針灸組方，配肩井、外關(guān)、足三里、三陰交穴；雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、翳風(fēng)及完骨穴進(jìn)針8～10 mm，行“孔雀開屏”手法，雙側(cè)肩井進(jìn)針5～8 mm，行“金鉤釣魚”手法，外關(guān)穴進(jìn)針8～10 mm，行“青龍擺尾”手法，足三里、三陰交進(jìn)針15～20 mm，行平補(bǔ)平瀉手法。②拔罐：針后在肩井、大椎穴和頸肩部壓痛點(diǎn)拔罐，留罐10 min。③刺絡(luò)：拔罐后在大椎及瘀斑局部點(diǎn)刺放血1～3 mL。④艾灸：將艾灸盒置于兩側(cè)頸肩部施灸，同時(shí)采用艾柱灸大椎穴，艾灸10 min至局部溫?zé)嵛⒓t,每周治療兩次。結(jié)果：治療1次后患者自覺頸肩部疼痛減輕，活動轉(zhuǎn)利；治療3次后癥狀大減，僅長時(shí)間工作后偶有疼痛；再行1次治療后諸癥狀消除，囑患者切勿長時(shí)間工作，學(xué)習(xí)工作中途適當(dāng)休息，活動頸肩部。2個(gè)月后隨訪，癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：患者頸肩部疼痛，伴有僵硬活動不利。此為肌肉經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，經(jīng)脈拘攣不舒，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，治宜活血行氣、通絡(luò)止痛?！翱兹搁_屏”針灸處方，五穴均位于頭頸部，符合循經(jīng)及鄰近選穴的原則，可緩解頸項(xiàng)部局部肌肉痙攣，緩解局部疼痛；肩井穴下方有斜方肌，深層有肩胛提肌與崗上肌，主治肩背痹痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛；外關(guān)為八脈交會穴，手少陽與陽維之會，治療頸肩疾患，可疏通氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)。拔罐及刺絡(luò)放血可強(qiáng)通氣機(jī)、祛瘀止痛，緩解肩背部肌肉強(qiáng)痛。艾灸頸肩部兩側(cè)及大椎穴可溫經(jīng)散寒、活血行氣，加快局部血液微循環(huán)。四法共用，達(dá)到氣行痛止的效果。

6 結(jié)語

近年來，頸椎病的發(fā)病逐漸大眾化、年輕化，不僅影響患者的正常工作與生活，還給患者帶來諸多負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)綜合療法以其操作簡單、無副作用且療效顯著越來越受到重視。郭義教授通過豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)建的“四通法”治療頸椎病，整合多種中醫(yī)針灸治療手段相結(jié)合，辨證論治，各得所宜，相輔相成。通過疏通、暢通、強(qiáng)通和溫通氣機(jī)，達(dá)到治療頸椎病的效果。但目前中醫(yī)針灸治療頸椎病仍存在一定的問題：一是針灸部分操作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以在臨床全面推廣應(yīng)用；二是缺乏辨證論治，如頸椎病患者拔罐，不論實(shí)證虛證均采用一樣的手法，不辨虛實(shí)補(bǔ)瀉；三是醫(yī)療資源緊張，臨床病人較多，醫(yī)師針刺治療時(shí)較少應(yīng)用針刺手法，臨床療效有待提高。在以后針灸臨床的治療中，需要根據(jù)病人的病情癥狀，辨證的選擇適宜的中醫(yī)治療方法進(jìn)行整合，建立一套具有中醫(yī)哲學(xué)整體思維觀念且規(guī)范有效的針灸治療體系。并不斷強(qiáng)化整合針灸思維，重視應(yīng)用針刺手法，注重經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，結(jié)合多種治療技術(shù)，以傳統(tǒng)針灸治療的理、法、方、穴、術(shù)指導(dǎo)針灸臨床治療，并不斷發(fā)展創(chuàng)新，提高針灸療效。