李志娟,王 鑫,劉 璐,,趙洛鵬,薛立文,王少松,李 彬,△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.針灸神經(jīng)調(diào)控北京市重點實驗室，北京 100010)

甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroid Nodule,TN)已經(jīng)成為現(xiàn)在的多發(fā)病。目前我國不同地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率不同[1-4]。最新的1篇Meta分析顯示：我國內(nèi)地甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為32%，其中男性患病率為26%，女性患病率為39%[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)的長期存在以及其惡變的可能給患者帶來了很大的生活壓力，而激素治療或者手術(shù)后的并發(fā)癥又使大多數(shù)患者望而卻步[6]。20世紀三四十年代，金針王樂亭以六寸金針“曲池透臂臑”治療瘰疬[7](淋巴結(jié)核)，因其療效顯著而譽滿北平及國內(nèi)外。然而隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，瘰疬的發(fā)病率明顯降低，六寸金針療法逐漸淡出人們的視野，并面臨失傳。近年來有我院針灸醫(yī)師使用金針治療甲狀腺結(jié)節(jié)并使其減小的案例,為傳承獨特技藝、進一步探索金針的應(yīng)用價值，筆者采用隨機對照試驗，驗證其治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效，現(xiàn)將具體研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例為2017年1月—2019年8月我院針灸門診招募的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者。受試者均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。本研究為探索性研究，樣本例數(shù)定為60例。研究為隨機單盲對照研究，采用SAS9.4軟件產(chǎn)生60例受試者(金針組和不銹鋼針組)的隨機安排，即列出流水號為001～060所對應(yīng)的組別分配,金針組30例、不銹鋼針組30例。治療過程中金針組脫落5例，不銹鋼針組脫落4例，最終納入結(jié)果分析51例。本次研究已經(jīng)通過本院倫理委員會審批通過，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2012年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)組、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合編撰的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[8]，結(jié)合臨床醫(yī)生的診療經(jīng)驗確定結(jié)節(jié)為良性。

①通過觸診檢出，借助高分辨率超聲證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”存在；或體檢未能觸及，而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。超聲確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系情況，對甲狀腺結(jié)節(jié)的評估為良性。②下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié);③甲狀腺功能(血清FT3、FT4和TSH在正常范圍內(nèi));④甲狀腺自身抗體(甲狀腺結(jié)合球蛋白抗體TgAB、甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAB和促甲狀腺激素受體抗體TRAB)均為陰性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 主要參見周仲瑛《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中有關(guān)“癭病”的相關(guān)內(nèi)容，將符合痰結(jié)血瘀證的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者納入本研究。診斷標準為：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶、納差、舌質(zhì)暗或紫、苔薄白或薄膩、脈弦或澀。

1.3 納入標準

①年齡18～65歲，男女不限；②符合良性甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)診斷標準；③中醫(yī)辨證為痰結(jié)血瘀；④直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)數(shù)量≤3個；⑤病史超過半年，且結(jié)節(jié)近半年無明顯變化者；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等；②合并甲亢或甲狀腺高功能腺瘤；③合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等全身嚴重疾病；④曾有頸部手術(shù)；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥其他符合外科手術(shù)治療標準的甲狀腺結(jié)節(jié)。

1.5 病例剔除和脫落標準

①發(fā)生嚴重不良事件者；②觀察期間如果甲狀腺結(jié)節(jié)增大或確診了橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、合并了全身嚴重疾病和發(fā)現(xiàn)懷孕等患者，應(yīng)停止治療，并予以剔除；③依從性差(不能按照要求行針刺治療)的患者予以剔除；④受試者自行退出或失訪者，視為脫落病例。

1.6 針具及治療方法

1.6.1 針具 實驗針具為自制統(tǒng)一規(guī)格1.00 mm×150 mm的金針(專利號：ZL201721678236.6)和不銹鋼針，為達到患者盲法，將不銹鋼針針柄用金黃色銅絲纏繞，做到外觀一致，并且進針時將患者與施術(shù)者用簾子隔開，僅暴露出患者的雙上肢，避免患者看到治療過程。

1.6.2 治療方法 金針組與不銹鋼針組取穴及針刺操作方法相同。即曲池穴常規(guī)消毒，取6寸金針或不銹鋼針以無菌甘油涂在其針尖以減少進針阻力，將針尖呈45°快速刺入皮膚，沿皮下透刺至臂臑穴，每15 min刮針柄1次(約20下)，以患者自覺兩臂發(fā)熱或酸或脹為度，留針60 min，而后緩慢出針，用無菌棉球按壓針孔。每周治療3次，連續(xù)12周。針刺治療均由針灸科同一名經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師實施，超聲檢查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并由專人復(fù)核。治療過程中不同時進行其他甲狀腺結(jié)節(jié)的干預(yù)治療。

1.7 療效觀察

1.7.1 主要指標 分別于第0周、4周、8周和12周治療結(jié)束后進行主要療效指標的評價。

超聲測定治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的大小。療效評定標準依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中的療效標準進行評估。痊愈：治療后查體無法觸及明顯腫塊，且超聲檢查顯示甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<0.3 cm，臨床癥狀消失或基本消失；顯效：治療后腫物最大直徑較原來縮小60%以上，且臨床癥狀有明顯改善；有效：治療后腫物最大直徑縮小30%～60%；無效：治療后腫物無明顯縮小，且臨床癥狀與體征無任何改善。臨床治療總有效率=(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.2 次要指標

1.7.2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑變化 采用超聲測定治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑的變化率[11]，即變化率=(治療前直徑-治療后直徑)/治療前直徑×100%，于第4周、8周、12周治療結(jié)束后分別記錄，進行比較。

1.7.2.2 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，觀察患者頸前腫大、疼痛、壓痛、畏寒、發(fā)熱、頭痛、多汗、煩躁和心悸等臨床癥狀。無此癥狀、體征為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。于第0周、4周、8周和12周治療結(jié)束后進行評價。

1.7.3 患者針刺時主觀感受 對患者的感受進行記錄，包括針尖進入皮下時患者的疼痛感，針身在皮下運行過程的難易程度和患者的疼痛感(VAS疼痛視覺評分表)。

1.7.4 安全性指標 針刺后血腫、疼痛程度及持續(xù)時間、其他不適等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較

組內(nèi)比較：金針組甲狀腺結(jié)節(jié)直徑在治療1個月、2個月和3個月時分別與治療前的結(jié)節(jié)直徑比較，在治療3個月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明金針組在治療3個月后能明顯改善甲狀腺結(jié)節(jié)的大??；不銹鋼針組甲狀腺結(jié)節(jié)直徑在3個時間點與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間比較：兩組患者治療前甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。金針組與不銹鋼針組甲狀腺結(jié)節(jié)直徑在治療1個月、2個月和3個月時分別比較，結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組在治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑上具有可比性。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)Kruskal-Wallis Test檢驗，χ2=3.348，P=0.067>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組臨床療效相當。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑變化率比較

兩組患者治療后，發(fā)現(xiàn)金針組與不銹鋼針組比較在治療1個月、2個月、3個月甲狀腺結(jié)節(jié)直徑變化率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明金針較不銹鋼針能明顯改善結(jié)節(jié)直徑變化率。見表4。

表4 兩組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑變化率比較 (%)

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

組內(nèi)比較：金針組中醫(yī)證候積分治療1個月、2個月和3個月分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不銹鋼針組中醫(yī)證候積分治療1個月、2個月和3個月分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明金針組和不銹鋼針組都能明顯改善兩組患者的中醫(yī)證候。金針組與不銹鋼針組比較，在治療3個月時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明金針組在中醫(yī)證候的改善上明顯優(yōu)于不銹鋼針組。見表5。

2.5 患者針刺時的主觀感受

針刺時金針組患者VAS評分為(2.8±1.1)分，不銹鋼針組VAS評分為(2.7±1.3)分，P=0.568>0.05，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者對兩組針具在針刺時的疼痛感差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 不良反應(yīng)

治療過程中金針組和不銹鋼針組分別有20例和19例病人出現(xiàn)針刺后局部針刺路線處皮膚有散在少量瘀青，均在1周內(nèi)恢復(fù)，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

在現(xiàn)代研究中，甲狀腺結(jié)節(jié)十分普遍，其患病率隨著年齡的增長而逐漸增加。目前西醫(yī)缺乏較好的根治手段，對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)則采取保守觀察的方法。但結(jié)節(jié)的存在又加重了患者的心理負擔(dān)，促使其尋找一種安全、有效的治療方法。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，是一種綠色、安全的療法，更易于被患者接受。

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇，南宋嚴用和《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！卑`病的病因，多與肝郁氣滯、濕痰流注有關(guān)，痰氣交阻，從而導(dǎo)致血脈瘀滯，搏結(jié)成癭。因此王老取多氣多血、氣血生化之源的陽明經(jīng)為主。依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，手陽明大腸經(jīng)的循行從缺盆上頸，可以治療頭頸部疾病。又有明代張景岳《類經(jīng)圖翼》記載：“曲池主治瘰疬、喉痹、不能言；臂臑主治臂痛無力、寒熱瘰疬拘急……”，曲池為手陽明大腸經(jīng)的合穴，能夠清肺降逆、調(diào)補氣血，曲池走而不守，善于行氣活血、逐瘀散結(jié)，故選用曲池、臂臑兩穴，而透刺法具有增強疏通經(jīng)氣的作用。并且，取雙上肢曲池透臂臑操作方便，能避開主要的神經(jīng)與血管，不易造成損傷。因此，以六寸金針透刺手陽明經(jīng)的曲池至臂臑穴能夠疏通經(jīng)絡(luò)、軟堅散結(jié)，可治療多種頭頸部腺體疾病[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月后金針組對甲狀腺結(jié)節(jié)直徑改善方面較治療前有統(tǒng)計學(xué)意義，雖與不銹鋼針組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果可能受限于目前的小樣本量和治療時間不夠長。在甲狀腺結(jié)節(jié)變化率上金針組明顯優(yōu)于不銹鋼針組；在改善患者的臨床癥狀方面，金針組也更明顯，這在一定程度上說明金針在行氣活血散結(jié)方面較不銹鋼針力度更強。研究同時顯示，金針操作時疼痛較輕，與毫針組無異，同時不良反應(yīng)較少，這正符合王樂亭名老中醫(yī)所說：“金、銀、銅、鐵都能做針，但金針最佳。金針不隨四季冷熱而變化，與人體溫適合，針刺時疼痛輕微，針孔不易發(fā)炎，患者針感快，療效高?！?/p>

本研究與前期金針治療甲狀腺結(jié)節(jié)研究比較發(fā)現(xiàn)，本研究有關(guān)金針的臨床總有效率達32%,明顯小于前期的86.7%，原因可能有以下幾點：①本研究使用的是直徑為1 mm的金針或不銹鋼針，之前使用的金針直徑為3 mm,在刺激量上可能弱于之前的研究；②之前的研究沒有嚴格的診斷和納排標準，而本研究明確納入直徑>1 cm的良性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者；③療效判定標準不同,之前的研究沒有采用客觀數(shù)值來判定結(jié)節(jié)變化的有效性，而本研究依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用結(jié)節(jié)大小數(shù)值的變化判定治療后結(jié)果是否有效;④受20年前技術(shù)水平和醫(yī)療器械的限制，超聲的精確性和準確性較現(xiàn)在低。這些都有可能導(dǎo)致結(jié)果的差異[13]。

雖然本研究結(jié)果顯示金針治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效率不高，但在治療過程中筆者觀察到金針組的某些患者癥狀，如經(jīng)前乳房脹痛、月經(jīng)量少、疲乏與眠不實等在治療過程中得到了很好的改善。究其原因，綜合舌脈證，筆者發(fā)現(xiàn)其痰結(jié)血瘀得到了一定的改善，這提示六寸金針透刺有較好的行氣活血化瘀作用，這一作用為以后探究金針的其他適應(yīng)癥以及透刺法的應(yīng)用提供了借鑒和啟示。