黃云云，盧躍兵，孫先桃

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院,河南 鄭州，450000)

上瞼下垂由提上瞼肌和Müller平滑肌功能不全或喪失引起，患者上瞼部分或全部下垂，輕者遮蓋部分瞳孔，嚴(yán)重者瞳孔全部被遮蓋，導(dǎo)致患者視物能力降低，尤其是上瞼下垂患兒，將會嚴(yán)重影響其外貌及學(xué)習(xí)[1]。上瞼提肌縮短術(shù)為臨床治療中重度上瞼下垂患兒的常用方法，能取得良好治療效果[2]。但其術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)率，重度上瞼下垂的手術(shù)治療方法呈多樣化，每種手術(shù)都有各自的優(yōu)勢和局限性，對于重度上瞼下垂患兒的治療，該如何選擇手術(shù)方法改善患兒預(yù)后，是一個較為棘手的問題[3-4]。近年來，上瞼聯(lián)合筋膜鞘（Conjoint fascial sheath，CFS）懸吊術(shù)作為一種新興手術(shù)方式逐漸應(yīng)用于重度上瞼下垂的治療中，且國內(nèi)外均有研究證實(shí)其具有良好治療效果[5-6]?；诖耍狙芯窟x取我院98例重度上瞼下垂患兒，分組探究上瞼提肌縮短術(shù)與CFS懸吊術(shù)的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會審批通過，選取2017年10月～2019年3月我院收治的98例兒童重度上瞼下垂患者，根據(jù)治療方案不同分為研究組和常規(guī)組，每組49例。常規(guī)組：女41例，男8例；年齡8～14歲，平均（11.83±1.08）歲。研究組：女43例，男6例；年齡8～14歲，平均（11.61±1.19）歲。對比兩組性別、年齡，均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①上瞼下垂診斷及病情評估均參照《上瞼下垂診治專家共識》[7]；②均無其他眼部疾??；③無眼部手術(shù)史及外傷史；④患兒家屬知曉本研究，已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3周內(nèi)有感染性疾病史者；②血液系統(tǒng)疾病患兒；③過敏性皮炎、白癜風(fēng)等皮膚病患兒；④免疫性疾病、代謝性疾病患兒。

1.3 方 法

兩組均擇期行矯正治療，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，依據(jù)對稱原則，參考正常重瞼寬度采用亞甲藍(lán)標(biāo)記患眼，標(biāo)記重瞼切口線及切除瘢痕組織切口線，寬度4～6 mm，采用2%利多卡因+1∶200000腎上腺素進(jìn)行局部麻醉，常規(guī)沿標(biāo)記線切開皮膚。（1）常規(guī)組采用上瞼提肌縮短術(shù)治療，向上分離，瞼板前1條輪匝肌減除，顯露瞼板上緣，分離眶隔與提上瞼肌間，顯露提上瞼肌，將提上瞼肌腱膜完全游離，并將提上瞼肌與瞼板間連接分離。于瞼板上緣將提上瞼肌與米勒氏肌連接離斷，斷開提上瞼肌的內(nèi)外側(cè)角和節(jié)制韌帶。完成后采用4-0絲線做3對褥式縫合，上瞼固定于瞼板上緣2～3 mm處，縫合皮膚，清理術(shù)區(qū)，常規(guī)加壓包扎、冰敷，外涂紅霉素眼膏，并采用0.3%玻璃酸鈉滴眼液滴眼，術(shù)后7 d拆線。（2）研究組采用CFS懸吊術(shù)治療，將皮膚及眼輪匝肌間的瘢痕組織向上松解，瞼板前粘連組織向下松解，隨后將提上瞼肌腱膜與米勒氏肌復(fù)合體分離，剪開腱膜及米勒氏肌，注意保證結(jié)膜完整性。沿米勒氏肌與結(jié)膜中間向上游離，充分顯露CFS，隨后采用5-0絲線做3對褥式縫合，于眼瞼中上約1/3處固定CFS，適當(dāng)調(diào)整瞼緣弧度及縫合高度，確保上瞼緣低于角膜上緣0.5 mm，完成后縫合皮膚，清理術(shù)區(qū)，常規(guī)加壓包扎、冰敷，術(shù)后處理同常規(guī)組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組治療效果，治療后3個月評估，評估標(biāo)準(zhǔn)[8]：優(yōu)：瞼皺襞對稱，重瞼形態(tài)美觀，上瞼緣位于角膜下1～2 mm，雙瞼閉合相差＜2 mm，平視時左右兩側(cè)瞼緣位置差＜1 mm；良：上瞼皺襞基本對稱，重瞼形態(tài)一般，上瞼緣遮蓋角膜2.1～3 mm，雙瞼閉合相差2～3 mm，平視時左右兩側(cè)瞼緣位置差1～2 mm；差：上瞼皺襞不對稱，上瞼緣位于角膜下＞3 mm，雙瞼閉合相差＞2 mm，平視時左右兩側(cè)瞼緣位置差＞2 mm；（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率。

（2）兩組手術(shù)后3個月瘢痕評分、上瞼上提量、上瞼緣角膜映光距離（Marginal reflex distance 1，MRD1），瘢痕評分采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[9]，從色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個方面評估，總分15分，得分越低瘢痕越輕；上瞼上提量檢測：患兒取坐立位，平視前方測量并記錄上眼瞼移動的距離，即為上瞼上提量。MRD1檢測：患兒取坐立位，平視一束光源，測量角膜中央反光點(diǎn)至上瞼緣的高度差值，即為MRD1。

（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括瞼內(nèi)外翻或成角、穹隆結(jié)膜脫垂、暴露性角膜炎。

（4）兩組患兒家屬對矯正效果滿意度，治療后3個月評估，評估標(biāo)準(zhǔn)：采用我院自制“上瞼下垂矯正滿意度問卷”評估（本量表預(yù)試驗(yàn)內(nèi)部一致性信度Cronbach＇s α為0.86，效度系數(shù)為0.80，能滿足臨床需求），內(nèi)容包括治療效果、瘢痕情況、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，字符100分，得分不足75分為不滿意，75～90分為滿意，超過90分為非常滿意；（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%=滿意度。

（5）術(shù)后隨訪3個月，統(tǒng)計比較兩組復(fù)發(fā)情況，術(shù)后再次發(fā)生上瞼下垂則判定為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療優(yōu)良率為95.92%，常規(guī)組治療優(yōu)良率為79.59%，組間對比，研究組較常規(guī)組高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組瘢痕評分、上瞼上提量及MRD1比較

手術(shù)后3個月，研究組瘢痕評分較常規(guī)組低，上瞼上提量、MRD1較常規(guī)組高（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%，常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.20%，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒家屬對矯正效果滿意度比較

研究組患兒家屬對矯正效果滿意度為93.88%，常規(guī)組患兒家屬對矯正效果滿意度為75.51%，組間對比，研究組較常規(guī)組高（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

表2 兩組瘢痕評分、上瞼上提量及MRD1比較()

表2 兩組瘢痕評分、上瞼上提量及MRD1比較()

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表4 兩組患兒家屬對矯正效果滿意度比較[n(%)]

圖1 患兒治療前后比較a.術(shù)前，b.術(shù)后.

2.5 復(fù)發(fā)情況

隨訪3個月，共失訪4例，研究組失訪1例，常規(guī)組失訪3例。完成隨訪的患兒中，研究組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.08%（1/48），常規(guī)組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.35%（2/46），兩組復(fù)發(fā)率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.970）。

2.6 典型病例

研究組患兒，女，年齡9歲，2017年12月于我院就診，經(jīng)病情評估確診為重度上瞼下垂，采用CFS懸吊術(shù)治療，術(shù)中瞼板前組織、提上肌腱膜組織及筋膜鞘組織圖像見圖1，治療后3個月達(dá)到“優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)，治療前、治療后3個月見圖1。

3 討論

上瞼下垂是發(fā)病率較高的眼科疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及人們對自身健康的重視度升高，近年來上瞼下垂手術(shù)數(shù)量逐漸增加[10]。外科手術(shù)作為治療重度上瞼下垂的主要手段，其手術(shù)方法呈多樣化，針對重度上瞼下垂的手術(shù)方法選擇，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)。

上瞼提肌縮短術(shù)為臨床治療重度上瞼下垂最常用的方法，能通過縮短提上瞼肌明顯增強(qiáng)上瞼肌提升動力來源，從而有效提升上瞼，減輕上瞼下垂程度，具有良好應(yīng)用價值[11]。但對于上瞼提上瞼肌肌力較弱的患兒，采用上瞼提肌縮短術(shù)難以取得理想治療效果。近年來研究發(fā)現(xiàn)，CFS是附著在結(jié)膜上穹隆部的纖維結(jié)締組織，是提上瞼肌和上直肌筋膜經(jīng)過融合和延續(xù)增厚形成的組織，其致密性高且富有彈性[12]。國外Ahn TJ等[13]報道指出，通過CFS進(jìn)行懸吊，能在有效保存提上瞼肌原始動力的基礎(chǔ)上增強(qiáng)直肌動力來源，更好的保證上瞼提吊動力。國內(nèi)Zhou J等[14]研究也證實(shí)，CFS懸吊術(shù)在上瞼下垂治療能取得更顯著療效。這是本研究采用CFS懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂患兒的重要基礎(chǔ)，本研究發(fā)現(xiàn)，采用上瞼提肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂患兒療效良好，而采用CFS懸吊術(shù)則能顯著提高治療效果，術(shù)后上瞼上提量、MRD1均得到進(jìn)一步改善，且能有效降低術(shù)后瘢痕評分。其原因可能在于：CFS懸吊術(shù)組織分離創(chuàng)面更小，可有效減輕對血管、眶上神經(jīng)的損傷，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保障治療效果，且能保證術(shù)后動眼神經(jīng)對睜眼動作支配良好，對上瞼運(yùn)動方向無明顯異常影響，協(xié)調(diào)性好，重瞼適度，療效更高。且本研究發(fā)現(xiàn)，重度上瞼下垂患兒家屬對CFS懸吊術(shù)的矯正滿意度明顯高于上瞼提肌縮短術(shù)，進(jìn)一步證實(shí)CFS懸吊術(shù)在重度上瞼下垂治療方面能取得更佳效果。本研究發(fā)現(xiàn)，采用CFS懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂患兒的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%，低于上瞼提肌縮短術(shù)治療的10.20%，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而張秀葉等[15]研究顯示，與上瞼提肌縮短術(shù)比較，CFS懸吊術(shù)能有效降低重度上瞼下垂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。筆者認(rèn)為，造成這一差異的原因可能與手術(shù)醫(yī)生對上瞼提肌縮短術(shù)的熟練程度有關(guān)，我院開展上瞼提肌縮短術(shù)多年，醫(yī)生對手術(shù)操作的流程、注意事項(xiàng)非常嫻熟，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。此外，本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，CFS懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)治療3個月后的復(fù)發(fā)率均較低，遠(yuǎn)期療效良好。需要注意的是，無論采用何種手術(shù)方法，術(shù)后合理有效的處理均是保障治療效果的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后需明確告知患兒注意事項(xiàng)，避免應(yīng)術(shù)后處理不當(dāng)影響治療效果。且由于手術(shù)可在一定程度破壞上瞼懸吊系統(tǒng)，可能引起瞼板受力不均衡，致使眼球貼服力降低，部分患者術(shù)后上瞼呈漂浮狀，若張力過大則出現(xiàn)術(shù)后眼瞼閉合不全的現(xiàn)象。CFS懸吊術(shù)將提上瞼肌殘端和米勒氏肌與瞼板的連接剪斷，通過有彈力的聯(lián)合筋膜鞘把有收縮力量的提上險肌肌肉部分與瞼板連接起來，此項(xiàng)操作相當(dāng)與在原有的提上瞼肌長度上延長了一部分有彈性的肌筋膜組織，可有效提升上眼瞼的位置，同時能減少閉眼時的阻力。

綜上可知，采用上瞼提肌縮短術(shù)或CFS懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂患兒，均能取得良好療效，安全高、復(fù)發(fā)率低，后者治療效果更好，且能進(jìn)一步減輕瘢痕程度，患兒家屬對矯正效果滿意度更高，更適用于重度上瞼下垂的治療。