王子俊，郭 凡，許雅娟，樊 燕，曲 琦，陳育哲*

（1.北京聯(lián)合麗格第二醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100020；2..北京市隆福醫(yī)院普外科，北京，100010）

假體隆乳術(shù)是最常見的乳房成形術(shù)之一，目前臨床上針對隆乳術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較多，且側(cè)重于并發(fā)癥的防治，而關(guān)于術(shù)后早期對乳房手感和形態(tài)的調(diào)整方法與經(jīng)驗(yàn)卻鮮有報(bào)道。假體隆乳術(shù)術(shù)后護(hù)理是手術(shù)效果的重要保障。假體隆乳術(shù)后乳房手感、乳房形態(tài)不良、乳溝成形等是術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。筆者總結(jié)了2019年4月-2020年4月對我院收治的90例假體隆乳受術(shù)者術(shù)后護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：自2019年4月-2020年4月我院假體隆乳受術(shù)者；植入均為光面圓形假體，胸大肌下層次；術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)手感、假體位置不滿意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過乳腺腺瘤手術(shù)，自體脂肪注射移植隆乳，乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)等其他手術(shù)者；初次手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)明顯出血、感染等其它手術(shù)并發(fā)癥者?？傆?jì)共90例隆乳受術(shù)者，年齡18～48歲，平均年齡29.32歲。其中已哺乳55例，未哺乳35例。

2 護(hù)理方法

2.1 乳房手感柔軟化干預(yù)

靜態(tài)性趴壓是增加假體手感和促進(jìn)乳溝形成的主要辦法，已哺乳者采用單純靜態(tài)性趴壓訓(xùn)練。哺乳者輔以聚乳動(dòng)作。具體如下。

2.1.1 已哺乳

術(shù)后第30天開始在軟床上靜態(tài)性趴壓，每次每側(cè)10-15分鐘，1天2-3次。靜態(tài)性趴壓維持在術(shù)后3-5個(gè)月。趴壓時(shí)間的長短以假體手感的柔軟度為標(biāo)準(zhǔn)。不需要輔以聚乳動(dòng)作。動(dòng)作要點(diǎn)：每次趴壓都是單側(cè)乳房輪流交替進(jìn)行，如右側(cè)乳房趴壓時(shí)，身體緩慢下降，手左手拖住右側(cè)乳房向乳溝處，當(dāng)接觸到地面時(shí)，慢慢松開左手，身體傾斜30°，面部朝向左側(cè)，雙臂與身體平行放于身體兩側(cè)，感受假體受壓到膨脹狀態(tài)則為正確。左側(cè)趴壓方法同上。

2.1.2 未哺乳

除上述靜態(tài)性趴壓外，還需輔以聚乳動(dòng)作。術(shù)后3周開始進(jìn)行聚乳動(dòng)作，四指并攏，左右手的手掌分別放置乳房兩側(cè)的外側(cè)緣即假體邊緣，由外向內(nèi)做聚乳動(dòng)作，聚出乳溝為止，此時(shí)需停留50秒-60秒，雙手緩慢放開乳房。聚乳動(dòng)作需每天不間斷做8-10次，持續(xù)到術(shù)后4周。（如圖1）。動(dòng)作要點(diǎn)：手法緩慢輕柔，手掌一定要放置在假體邊緣保證推動(dòng)的是假體而不是本身的乳腺腺體，不能一味求軟而增加聚乳動(dòng)作時(shí)長，以免引起疼痛甚至是繼發(fā)性血腫。

2.2 乳房形態(tài)不佳胸部的調(diào)整

假體隆乳術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)可因各種原因出現(xiàn)外形不良，可分為雙側(cè)假體位置偏高、單側(cè)假體位置偏高或單側(cè)假體位置偏低、雙側(cè)假體過低3種。雙側(cè)假體位置偏高、單側(cè)假體位置偏高或單側(cè)假體位置偏低者可采用胸部彈力帶調(diào)節(jié)。胸部彈力帶長90cm，寬7.5cm，彈性大，可自由拉伸，可粘貼。如圖2。雙側(cè)假體過低則穿戴硬鋼圈文胸，提緊文胸肩帶。具體如下。

2.2.1 雙側(cè)假體位置偏高

雙側(cè)假體位置偏高指的是乳房上級(jí)占比超出乳房美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)45:55[1]，乳房比例失調(diào)，常見于術(shù)后第1-2周。雙側(cè)假體位置偏高時(shí)將胸部彈力帶放在距離乳頭三橫指的乳房上極處（圖3），持續(xù)每天24h加壓，給予假體向下降的力量，但每隔3天就要打開進(jìn)行觀察對比，以免因胸部彈力帶加壓過久引起矯枉過正導(dǎo)致假體位置偏低。值得注意的是，使用胸部彈力帶時(shí)應(yīng)排除血腫、積液以及自身胸骨高低等因素。

圖1 聚乳動(dòng)作，a正面；b右側(cè)45°

圖2 胸部彈力帶

圖3 胸部彈力帶加壓在乳房上級(jí)距離乳頭三橫指處

2.2.2 單側(cè)假體位置偏高或單側(cè)假體位置偏低雙側(cè)高低不等常見于術(shù)后第2-3周，可以用胸部彈力帶繞后背到前胸，斜著進(jìn)行加壓，高的一側(cè)向下降，低的一側(cè)向上抬（圖4），利用“杠桿原理”使兩側(cè)假體位置一致，從而改善乳房下皺襞的對稱。該法不適用于因術(shù)中未離斷胸大肌止點(diǎn)時(shí)導(dǎo)致出現(xiàn)的假體位置異常，故使用時(shí)應(yīng)現(xiàn)予以排除。

圖4 胸部彈力帶斜向加壓加

2.2.3 雙側(cè)假體過低

假體隆乳術(shù)后水腫期一般在術(shù)后1周內(nèi)。過了水腫期后若發(fā)現(xiàn)以乳頭為分界點(diǎn),乳房下極占比超出乳房美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)45:55，視覺上乳房比例失調(diào)，則為雙側(cè)假體過低，應(yīng)盡早處理。建議長期穿戴硬鋼圈文胸，提緊文胸肩帶，靠其上提力量來改變假體位置（圖5），穿戴時(shí)間則需要7-10天。

圖5 硬鋼圈文胸上提力量固定假體位置

2.3 乳溝塑形

正常青年女性兩乳頭距離超過正常范圍18-22cm[2]。如假體隆乳術(shù)者術(shù)后兩乳頭距離超過此范圍，則需要穿戴塑身衣來鞏固乳溝的形態(tài)（圖6）。持續(xù)24h穿戴塑身衣，除洗澡外可以脫下其余時(shí)間盡可能穿戴。塑身衣的使用時(shí)間在術(shù)后第二天換藥時(shí)就要及時(shí)穿戴，約4-7周時(shí)間。

圖6 胸部塑身衣

3 結(jié)果

本組共90例在術(shù)后根據(jù)不同的情況采用術(shù)后靜態(tài)性趴壓輔以聚乳動(dòng)作、胸帶位置調(diào)整技術(shù)和束身衣穿戴的方法，術(shù)后隨訪6-12個(gè)月。其中81例在后期獲得柔軟手感，達(dá)到兩側(cè)乳房下皺襞基本保持對稱，乳溝成型，發(fā)生纖維囊攣縮9例，其中BakerⅡ級(jí)6例，BakerⅢ級(jí)3例。

典型病例（圖7）：女性，34歲，雙側(cè)285ml圓形光面假體置入術(shù)后15天發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房上移，右側(cè)位置偏低（圖7 a），胸帶彈力帶24h每天持續(xù)斜向加壓5天后，改為8h每天加壓10天（圖7b），術(shù)后25天觀察兩側(cè)位置恢復(fù)對稱（圖7c）

圖7 典型案例 a.假體隆乳術(shù)后15天，b.胸部彈力帶斜著加壓，c.術(shù)后25天

4 討論

隆乳術(shù)是目前世界上最普遍的美容整形手術(shù)之一。有一定技術(shù)難度和操作風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥較多，常見的有感染、血腫、包膜攣縮和乳房形態(tài)異常等[3]，其中血腫和包膜攣縮都是影響假體位置異常和術(shù)后手感的主要因素。選擇合適的假體、術(shù)中徹底止血且假體腔隙剝離范圍適當(dāng)[4]，才可避免術(shù)后出現(xiàn)明顯的形態(tài)不佳，給予術(shù)后最大的調(diào)整空間。

因光面假體的特殊性，導(dǎo)致其包膜攣縮率是毛面假體的2倍以上[5]，手感軟硬和包膜攣縮之間的關(guān)系密不可分。同時(shí)，光面假體因其外表較光滑導(dǎo)致不易黏附于周圍組織，因此更易在包膜內(nèi)移動(dòng)[6]，更易出現(xiàn)雙側(cè)下皺壁不對稱，術(shù)后形態(tài)不佳的現(xiàn)象。術(shù)后護(hù)理對于光面假體植入受術(shù)者的假體位置調(diào)整至關(guān)重要，本研究僅納入光面假體隆乳術(shù)者為研究對象。

關(guān)于隆胸術(shù)后是否需要按摩歷來是一個(gè)有爭議的話題。有文章指出毛面假體不支持術(shù)后按摩，早期可挫傷組織，加重創(chuàng)面滲血，甚至導(dǎo)致假體移位，而后期按摩則會(huì)使剛長入毛孔間隙的新生組織撕裂[7]。光面假體可適當(dāng)接受術(shù)后按摩，相比傳統(tǒng)按摩手法，術(shù)后對乳房進(jìn)行壓迫，可增加假體表面積，減少包膜收縮力[8]，從而使乳房手感更加柔軟，同時(shí)預(yù)防包膜攣縮。對于未經(jīng)歷妊娠后哺乳的受術(shù)者，在胸大肌下層次植入假體后勢必會(huì)增加假體前軟組織產(chǎn)生的張力，張力過大時(shí)則會(huì)引起乳房失去自然的下垂感，增加包膜攣縮率，甚至出現(xiàn)假體移位[9]，手感偏硬。因此我們建議無哺乳史的患者術(shù)后3周開始做聚攏乳房的動(dòng)作，以逐漸減小軟組織張力，使手感更加柔軟。妊娠后哺乳對乳房發(fā)育的影響很大，在激素作用下乳腺經(jīng)歷迅速發(fā)育，分泌乳汁，乳腺退化，脂肪組織逐漸代替腺體組織等過程，已被撐大的乳房表皮在內(nèi)容物減少的情形下自然松垮，造成乳房體積變小，皮膚松弛狀態(tài)[10]，假體植入后的即刻手感相比前者要柔軟許多，此時(shí)則不推薦聚乳的方法。假體植入后早期生成的包膜包裹假體會(huì)導(dǎo)致隆乳即刻手感偏硬，而硅凝膠假體本身的柔軟性體現(xiàn)不出來。我們建議所有受術(shù)者在術(shù)后4周開始采取靜態(tài)性趴壓的方法以擴(kuò)張包膜，這也是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。兩側(cè)乳房同時(shí)趴壓會(huì)引起假體向外側(cè)移位并且力量不均衡，而單側(cè)輪流趴壓則可以讓假體均勻受力。時(shí)間和次數(shù)以患者的接受度為前提，由少到多逐漸遞增，循序漸進(jìn)。這種趴壓的方式需要持續(xù)3-6個(gè)月，具體時(shí)間需根據(jù)個(gè)人乳房手感軟硬度決定。

乳房外形的不對稱包括乳房體積的差異、乳房輪廓線的不對稱等以及乳房下皺襞的不對稱[11]。術(shù)后的不對稱性主要由乳房輪廓線和乳房下皺襞的水平線表現(xiàn)出來。首先我們要排除這種不對稱是否是因?yàn)橛行┡砸蜃陨砑∪鈴埩^大，胸大肌止點(diǎn)粘連較緊，術(shù)中盲視的鈍性剝離無法離斷而造成的，若術(shù)中剝離到位，因術(shù)后淤血或擠壓造成的單純假體位置異常，術(shù)者體會(huì)較為輕度（即乳房下皺壁水平位置差異1～3cm）的不對稱在術(shù)后三個(gè)月內(nèi)可以嘗試避免再次手術(shù)來改善[12]，通過外力來改變假體的位置不僅操作簡單也是更為患者接受的一項(xiàng)技術(shù)。以往傳統(tǒng)的繃帶包扎調(diào)整方式[12]因其材質(zhì)的特殊性，讓易過敏體質(zhì)患者增加負(fù)擔(dān)和不適感，并且目前很多隆乳患者來自全國各地不能隨時(shí)到院復(fù)查，這時(shí)胸部彈力帶簡單且依從性高的調(diào)整方式就很容易被受術(shù)者接受。患者出院時(shí)拍攝照片，若發(fā)現(xiàn)假體位置不滿意，則開始使用胸部彈力帶調(diào)整技術(shù)。調(diào)整時(shí)間間隔為出院當(dāng)日起，術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)每隔3天1次，之后每隔7天1次，直至雙側(cè)假體位置滿意。如兩側(cè)不對稱較明顯且術(shù)后超過3個(gè)月，則必須再次手術(shù)[13]。調(diào)整內(nèi)容為到院隨訪拍照（外地患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下自拍標(biāo)準(zhǔn)照），每次根據(jù)照片來進(jìn)行胸部彈力帶的調(diào)整，外地患者只需遵從醫(yī)生的指導(dǎo)操作，均可完成調(diào)整內(nèi)容。如假體位置滿意，乳房形態(tài)良好則不需要使用胸部彈力帶調(diào)整位置，可以直接穿塑身衣，起到加壓包扎并且可代替?zhèn)鹘y(tǒng)彈力繃帶的作用。

值得注意的是，乳房外形的不對稱并不包括乳頭乳暈復(fù)合體的不對稱，假體隆乳只是單純增加乳房體積，不能改變?nèi)轭^乳暈復(fù)合體的位置。有一些患者為追求美麗期望植入假體的容積盡可能的大，這在術(shù)后調(diào)整上更是增加了難度，而術(shù)前乳頭乳暈位置的差異在術(shù)后將會(huì)擴(kuò)大。雙側(cè)乳頭乳暈復(fù)合體不對稱在首診時(shí)就被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)經(jīng)過完整和精細(xì)的討論后制定手術(shù)方案，并通過不同體積的或凸度的假體來盡可能調(diào)整。但同時(shí)也應(yīng)向患者解釋乳頭乳暈復(fù)合體就像乳房上面的“黑色素痣”，術(shù)前在哪個(gè)部位術(shù)后也在哪個(gè)部位，使得患者有一個(gè)理性的認(rèn)識(shí)。

乳房的美不僅在于乳房的大小，還要兼顧乳房的整體形態(tài)以及是否在術(shù)后形成乳溝[14]。如胸廓較窄，兩乳頭距離在正常范圍以內(nèi)，乳溝塑形較自然，術(shù)中腔隙的準(zhǔn)確剝離和術(shù)后塑身衣的穿戴可用來鞏固乳溝的形態(tài)。塑身衣能提供約20mmHg的均勻壓力，有效地促進(jìn)術(shù)后靜脈及淋巴回流，減輕水腫加快愈合，同時(shí)可以起到止血、塑形、利于瘢痕軟化[15]、減輕術(shù)區(qū)疼痛的作用。保證壓迫后的皮膚平整，防止壓痕的出現(xiàn)。前掛鉤的設(shè)計(jì)，可以靠束身衣均勻的力量讓假體從外側(cè)緣向中間聚攏，并且不會(huì)出現(xiàn)假體移位，同時(shí)塑身衣上自帶的胸帶可以調(diào)整假體的位置，長期穿著有利于乳房位置的穩(wěn)定和乳溝的形成。

綜上所述，早期假體移位的原因是多方面因素構(gòu)成，臨床上需要多方面干預(yù)，在術(shù)中操作規(guī)范的同時(shí)，尤其要注意患者心里干預(yù)和術(shù)前教育。整形外科醫(yī)生應(yīng)向患者提供全面、真實(shí)的相關(guān)信息，包括假體、切口、風(fēng)險(xiǎn)、恢復(fù)過程、遠(yuǎn)期情況等。同時(shí)要了解患者的期望值、指出患者自身存在的條件限制和風(fēng)險(xiǎn)，讓患者對術(shù)后效果有合理預(yù)期，協(xié)調(diào)患者自身組織條件與其期望值之間的落差，是取得患者滿意的基礎(chǔ)和前提。