黃 亮 綜述，盧 丹 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)手術(shù)治療后約1/4的患者會(huì)發(fā)生壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[1]，包括兩種情況：一種是術(shù)前合并SUI，POP修復(fù)手術(shù)后仍持續(xù)存在，被稱為持續(xù)的SUI(Persisting SUI);另一種是術(shù)前沒有SUI表現(xiàn)，POP修復(fù)術(shù)后新產(chǎn)生SUI，被稱為新發(fā)的SUI(de novo SUI)。POP患者行脫垂修復(fù)手術(shù)同期行抗SUI手術(shù)，雖可降低術(shù)后SUI的發(fā)生機(jī)率，但增加了不良事件的發(fā)生。Wei等[2]報(bào)道，經(jīng)陰道的脫垂修復(fù)手術(shù)中合并尿道中段吊帶放置，膀胱穿孔率為6.7%，尿路感染率為31%，大出血發(fā)生率為3.1%，排尿困難發(fā)生率為3.7%。脫垂修復(fù)手術(shù)同期行抗SUI手術(shù)，也會(huì)增加醫(yī)療成本。因此，目前脫垂修復(fù)手術(shù)中并不常規(guī)行同期的抗SUI手術(shù)。但是，POP術(shù)后出現(xiàn)SUI，將影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。通過術(shù)前評(píng)估，盡可能預(yù)測術(shù)后SUI的發(fā)生，并對(duì)SUI發(fā)生機(jī)率高的患者施行同期的抗SUI手術(shù)，是一種更高的診療水平，也符合目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。本文就這兩種情況的發(fā)病情況、預(yù)測方法及處理決策進(jìn)行綜述。

1 POP術(shù)后持續(xù)的SUI的發(fā)病情況

Bai等[3]報(bào)道，63%的POP患者合并有SUI。POP和SUI同屬于盆底障礙性疾病，發(fā)病機(jī)制都是盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱造成的，但是發(fā)生的部位和程度不同。POP是因盆底的整體支持結(jié)構(gòu)松弛導(dǎo)致的，包括主骶韌帶、肛提肌腱弓和會(huì)陰體三個(gè)水平的松弛。SUI是因膀胱頸局部支持結(jié)構(gòu)松弛造成，這種松弛程度較輕，增加腹壓時(shí)才出現(xiàn)脫垂，即表現(xiàn)為膀胱頸的高活動(dòng)性。這些患者在POP修復(fù)手術(shù)后，部分患者SUI癥狀消失，因POP修復(fù)手術(shù)改善整個(gè)盆底的支持結(jié)構(gòu)，也改善了膀胱頸部位的解剖。另有部分患者SUI癥狀并不消失，因?yàn)榘螂最i部位的解剖缺陷仍未得到修復(fù)。關(guān)于持續(xù)的SUI的發(fā)生率，各文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Lensen等[4]報(bào)道，術(shù)前合并SUI的POP患者，在脫垂修復(fù)手術(shù)后，39%患者的SUI癥狀治愈。Kawaguchi等[5]觀察961例使用經(jīng)陰道網(wǎng)片治療POP的患者，持續(xù)性SUI的發(fā)生率是57.6%。2018年的系統(tǒng)回顧顯示，術(shù)前合并SUI的POP患者，在脫垂修復(fù)手術(shù)后，需二次行抗尿失禁手術(shù)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是40%[6]。

2 POP術(shù)后新發(fā)的SUI的發(fā)病情況

POP和SUI經(jīng)常是同時(shí)出現(xiàn)的，但隨著POP的進(jìn)展，特別是陰道前壁的過度脫垂，會(huì)使陰道前壁相鄰的下尿路(膀胱和尿道)發(fā)生折疊，患者的SUI癥狀消失。將脫垂的器官回納后，SUI癥狀又會(huì)出現(xiàn)，這就是隱匿性SUI(occult SUI，OSUI)。在POP修復(fù)手術(shù)后，下尿路的折疊得以修復(fù)，但是如果膀胱頸部的解剖缺陷仍沒有修復(fù)，SUI的癥狀可能再次出現(xiàn)，即所謂新發(fā)的SUI。但也有部分術(shù)前評(píng)估為OSUI的患者，在脫垂修復(fù)手術(shù)后，并不表現(xiàn)出SUI，因膀胱頸部的缺陷得到了修復(fù)。關(guān)于新發(fā)的SUI的發(fā)生率，各文獻(xiàn)報(bào)道不一致。Lensen等[4]報(bào)道，術(shù)前沒有SUI癥狀的POP患者，在脫垂修復(fù)手術(shù)后，22%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的SUI。Alas等[7]報(bào)道，274例經(jīng)多種脫垂修復(fù)手術(shù)后的患者，術(shù)前檢查沒有OSUI，術(shù)后仍有9.9%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的SUI。2018年的系統(tǒng)回顧顯示，術(shù)前評(píng)估有OSUI的POP患者，在脫垂修復(fù)手術(shù)后，需二次行抗尿失禁手術(shù)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是15%[6]。

3 POP術(shù)后發(fā)生SUI的預(yù)測因子

目前推薦，在術(shù)前充分評(píng)估POP患者，針對(duì)術(shù)后SUI發(fā)生機(jī)率高的患者，選擇性施行抗SUI手術(shù)[8]。POP術(shù)后發(fā)生SUI的預(yù)測因子研究非常多。劉成等[9]報(bào)道，Aa點(diǎn)大于1.5cm和Ba點(diǎn)大于2.5cm對(duì)預(yù)測術(shù)后新發(fā)的SUI有一定價(jià)值。Song等[10]報(bào)道，回納脫垂后的1h尿墊實(shí)驗(yàn)結(jié)果大于1.9g，對(duì)術(shù)后新發(fā)的SUI有預(yù)測作用，敏感度80%，特異度83.9%。Khayyami等[11]報(bào)道，尿道壓力描記有可能預(yù)測術(shù)后新發(fā)的尿失禁。Lo等[12]報(bào)道，明顯的尿動(dòng)力下的SUI合并嚴(yán)重的POP，以及低的最大尿道閉合壓(<60cmH2O)和功能尿道長度能(<2cm)預(yù)測術(shù)后持續(xù)的SUI的發(fā)生。Kawaguchi等[5]報(bào)道，在經(jīng)陰道網(wǎng)片治療POP的患者中，混合性尿失禁合并高尿流率的患者發(fā)生持續(xù)的SUI的風(fēng)險(xiǎn)較大。Jelovsek等[13]報(bào)道，新發(fā)的SUI預(yù)測模型，包括7個(gè)因素：年齡、陰道分娩次數(shù)、急迫性尿失禁、糖尿病史、體重指數(shù)、術(shù)前的SUI和尿道中段放置吊帶，這個(gè)模型的一致性指數(shù)是0.63，這個(gè)一致性指數(shù)值并不高，對(duì)新發(fā)的SUI預(yù)測意義并不很大。

目前還沒有廣泛認(rèn)可的準(zhǔn)確預(yù)測POP術(shù)后發(fā)生SUI的方法，原因是沒有理想的回納脫垂器官的方法。因?yàn)橐A(yù)測術(shù)后是否發(fā)生SUI，首先是把脫垂的陰道和子宮回納復(fù)位，模仿術(shù)后的狀態(tài)，觀察是否有SUI的發(fā)生。但是各種的回納方法，包括陰道填紗、子宮托、卵圓鉗、半葉陰道窺器，都不能達(dá)到真正手術(shù)后的狀態(tài)。正常陰道是自然閉合，膀胱尿道并不受壓。用回納的方法，都會(huì)對(duì)膀胱和尿道造成擠壓，干擾是否會(huì)出現(xiàn)SUI。

4 POP術(shù)后發(fā)生SUI的處理決策

張小龍等[14]報(bào)道，術(shù)前存在OSUI的POP患者，脫垂復(fù)位手術(shù)同時(shí)行抗SUI手術(shù)是否對(duì)患者有益取決于術(shù)前的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，尿失禁程度重的患者加抗SUI手術(shù)獲益大。Lo等[15]選擇POP-Q分期≧3，最大尿道閉合壓<60cmH2O，功能尿道長度<2cm的術(shù)后出現(xiàn)SUI風(fēng)險(xiǎn)高的POP患者，同期施行盆底重建手術(shù)和尿道中段懸吊術(shù)，術(shù)后SUI發(fā)生率降至5%。鑒于目前沒有非常準(zhǔn)確地預(yù)測POP術(shù)后發(fā)生SUI的方法，臨床上的處理決策可分為兩步：(1)篩選出術(shù)后發(fā)生SUI風(fēng)險(xiǎn)高的患者，即POP合并重度SUI患者或者重度OSUI患者。SUI的程度可根據(jù)漏尿癥狀、漏尿發(fā)生條件、尿墊試驗(yàn)和尿動(dòng)力結(jié)果等多種方法來確定;(2)與篩選出的患者進(jìn)行溝通，講明同期行抗SUI手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)?；颊邲]有顧慮，可行同期手術(shù)。如患者有顧慮，根據(jù)“first,do no harm”的醫(yī)學(xué)原則，可不行同期手術(shù)。這樣即使術(shù)后患者出現(xiàn)SUI，患者也易于理解，避免醫(yī)療糾紛。國際循證醫(yī)學(xué)中心對(duì)此問題也指出，術(shù)后出現(xiàn)SUI，二次行抗SUI的手術(shù)也不失為一種穩(wěn)妥的處理[16]。此外，盆底康復(fù)治療對(duì)SUI有很好的療效，也可以作為術(shù)后出現(xiàn)SUI的一種補(bǔ)救措施。