劉 寧, 錢佩佩，閻雨欣，王彩燕

(1 遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)護理學系，廣東 珠海 519041，761066906@qq.com；2 西安交通大學第一附屬醫(yī)院門診部，陜西 西安 710061；3 西安外國語大學英語教育學院，陜西 西安 710061；4 西安交通大學第一附屬醫(yī)院涉外病房，陜西 西安 710061)

護理管理者是在護理工作中，指引和影響組織或個人，在一定條件下致力于實現(xiàn)護理目標的行動過程的個體。護理管理者是護理隊伍凝聚力、向心力和團結的核心[1]。護理管理者在疫情暴發(fā)及流行的應對與處置過程中的角色至關重要[2-3]，其主要任務是廣泛發(fā)掘護理人才，選擇合適的護理人才在合適的護理崗位工作，較好地發(fā)揮個人的長處。在重大疫情發(fā)生時，護理管理者的壓力管理是護理管理中最為關注的問題。目前，國內僅對疫情下護理工作者的心理狀態(tài)進行了初步研究[4]，尚未對重大疫情下護理管理者的心理狀態(tài)及影響因素進行調查。為了解我國護理管理者疫情形勢下心理應激及應對策略，保證護理管理者對疫情管理模式的有效實施，同時，也為疫情心理管理模式長效機制的建立奠定基礎。本研究聚焦“護理管理者”這一特殊重點人群，圍繞COVID-19疫情下護理管理者的心理狀態(tài)這一問題[5]，在疫情暴發(fā)的上升階段，研究我國護理管理者當前的心理應激狀態(tài)、焦慮水平以及影響因素，分析存在問題并提出應對方案，從而保證護理人員突發(fā)疫情下管理模式有效實施和為護理管理者的情緒管理及心理培訓提供科學依據(jù)。這一研究可擴大COVID-19的研究視角，為建立疫情管理者的長效應急機制策略提供依據(jù)，具有一定的社會意義。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2020年2月2日，基于手機端問卷星APP，采用滾雪球和方便抽樣法邀請全國各省(自治區(qū)、直轄市)的402名來自不同級別(三級甲等、三級乙等、二級甲等)、不同性質的醫(yī)院(大型教學科研綜合醫(yī)院、傳染病專科醫(yī)院以及中醫(yī)醫(yī)院等)的護理管理者為研究對象，以匿名方式獨立自愿在線填寫問卷。

1.2 研究方法

采用自行設計的護理管理者一般社會學資料(性別、年齡、學歷、職稱、管理崗位、工作年限等)和焦慮自評量表(SAS)。SAS由Willliam W. K. Zung于1971年編制[6]，包括心理感受和軀體癥狀兩部分，共20個條目，包括正向評分15題，反向評分5題，每條目分4級評分，評分需與對照組焦慮評分或與常模比較進行分析，主要用于評定個體對焦慮的主觀感受[7-8]。SAS的主要統(tǒng)計指標為總分。將20個條目的各個得分相加，即得到粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，為標準分。按照我國常模結果，SAS標準分的分界值為50分，其中：輕度焦慮: 50～59分；中度焦慮: 60～69分；重度焦慮: 70分以上?？偡衷礁?，提示焦慮程度越重[4-9]。該量表一致性信度克朗巴哈系數(shù)為0.777，分半系數(shù)0.757，有良好的信效度[10-11]。

1.3 統(tǒng)計學方法

對收集的問卷，用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入，用SAS 9.4統(tǒng)計分析軟件對資料進行統(tǒng)計分析。均數(shù)和頻數(shù)分布的描述性分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)方差齊的兩組間計量資料比較采用t檢驗，數(shù)據(jù)符合正態(tài)方差齊的三組及三組以上組間計量資料比較采用方差分析，以焦慮評分為因變量，以一般人口學信息、護理管理者對COVID-19的知識及態(tài)度等為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，分析不同人口學特征、COVID-19認知水平對護理管理者焦慮水平的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 質量控制

問卷采用統(tǒng)一問答指導語言，相同手機IP地址只能作答1次，避免重復作答。問卷中避免敏感性詞匯，均匿名回答問卷，問卷后臺自動監(jiān)測每份問卷回答實際情況。對于問卷中出現(xiàn)的缺失值，采用多重填補法，利用數(shù)據(jù)集中的其他變量預測具有缺失的變量值，用模擬的方法產(chǎn)生一個預測值的分布，從預測值的分布中隨機抽取數(shù)據(jù)最為缺失值的填補值，重復多次。最終該過程產(chǎn)生一個無任何缺失值的數(shù)據(jù)集。

2 結果

2.1 護理管理者焦慮評分的單因素分析

護理管理者一般人口學情況見表1。單因素分析顯示，不同年齡、不同護理管理崗位的護理管理者焦慮評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 護理管理者焦慮評分的單因素分析(n=402)

2.2 護理管理者焦慮評分與我國常模比較結果

研究共回收問卷404份，其中有效問卷402份，有效應答率為99.50%。研究對象多來自甘肅省慶陽市，陜西省西安市、寶雞市、渭南市、咸陽市、漢中市、商洛市，廣東省深圳市、珠海市、惠州市、佛山市各級醫(yī)院的護理管理者。調查對象焦慮評分與全國常模比較結果顯示，402名護理管理者焦慮評分為(39.79±7.36)分，高于我國常模(29.78±0.46)水平，差異有統(tǒng)計學意義(t=23.367，P<0.001)。詳見表2。

表2 護理管理者焦慮評分與我國常模比較

2.3 護理管理者焦慮評分的多元線性回歸分析

采用多重線性回歸分析，應滿足以下8項假設：假設1：因變量是連續(xù)變量；假設2：自變量不少于2個(連續(xù)變量或分類變量皆可)；假設3：各觀測值之間相互獨立，即殘差之間不存在自相關；假設4：自變量和因變量之間存在線性關系；假設5：殘差的方差齊；假設6：不存在多重共線性；假設7：沒有顯著異常值；假設8：殘差近似正態(tài)分布。以護理管理者焦慮自評量表評分為因變量，以一般人口學信息、護理管理者對COVID-19的知識及態(tài)度等為自變量，分析不同人口學特征、COVID-19認知水平對護理管理者焦慮水平的影響。在運行多重線性回歸方程模型過程中，數(shù)據(jù)滿足假設1，2：因變量是連續(xù)變量，自變量不少于2個。Durbin-Watson檢驗值分布在0～4之間，說明觀測值具有相互獨立性，滿足假設3。通過繪制部分回歸散點圖和學生化殘差與焦慮水平之間的散點圖發(fā)現(xiàn)，未標化預測值和學生化殘差的散點圖為水平帶狀，說明多重線性回歸中因變量與所有自變量之間存在線性關系，滿足假設4。方程中學生化殘差(SRE_1)與未標化預測值(PRE_1)散點圖的各點均勻分布，提示滿足假設5。本研究中，任意兩個自變量的相關系數(shù)都小于0.7，所有容忍度值都大于0.1，提示不存在多重共線性，滿足假設6。本研究滿足因變量與所有自變量之間存在線性關系的假設。異常值檢驗中，不存在學生化刪除殘差大于3倍標準差的觀測值，數(shù)據(jù)杠桿值均小于0.2(數(shù)據(jù)安全，不存在強杠桿點)，無Cook距離大于1的數(shù)值，不存在強影響點。認為沒有需要處理的異常值，滿足假設7。SPSS輸出標準化殘差的直方圖以及正態(tài)Q-Q圖提示，研究數(shù)據(jù)滿足正態(tài)假設。P-P圖提示，殘差近似正態(tài)分布，滿足假設8。本研究中，R2 =0.284，提示自變量可以解釋28.4%的因變量變異，而調整后的adjusted R2 =0.254，小于R2 =0.284，校正了R2中總體自變量對因變量變異解釋程度的夸大作用。adjusted R2 =0.254，提示具有一定影響強度。以焦慮得分為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多重線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.01)。對于有序變量，在直接帶入回歸方程無意義或懷疑效應在各個等級之間不等距時，先進行啞變量分析處理后再進行回歸分析?；貧w模型具有統(tǒng)計學意義F(7, 400)=4.01(P<0.05)。納入模型的自變量中年齡和護理管理者對COVID-19的態(tài)度得分對焦慮水平的影響有統(tǒng)計學意義。具體結果見表3。

表3 護理管理者焦慮評分的多重線性回歸分析

3 討論

焦慮是護士群體中最常見的心理癥狀之一。護理管理者由于其特殊服務對象、社會地位、工作壓力和高風險等因素的影響，其心理健康問題比一般職業(yè)更為突出, 主要表現(xiàn)為焦慮。護理管理者作為新冠肺炎疫情下的一個特殊的人群，他們感受到的工作壓力是由其本職工作引起的。本研究的護理管理者大多來自新冠肺炎的定點收治醫(yī)院，面對疫情的不確定性、擔心自身和下屬護士被感染、家屬的擔憂與無法照顧家人，此時角色沖突明顯，大量產(chǎn)生的負性情緒在一定程度上影響了工作效率。護理管理者是醫(yī)院護理工作的組織者與指揮者，重大疫情發(fā)生時，在完成護理部、科室組織管理和業(yè)務管理時發(fā)揮著核心樞紐作用，其工作效率和水平將直接影響到整體護理質量和疫情管理水平[12]。因此，關注護理管理者以及對其實施心理輔導顯得尤為重要。

3.1 COVID-19暴發(fā)流行的上升階段護理管理者焦慮水平及影響因素

本次調查結果顯示, COVID-19暴發(fā)流行的上升階段護理管理者普遍存在焦慮癥狀。焦慮評分50分以上護理管理者占6.93%，主要表現(xiàn)為心煩、頭痛、頸痛、易疲乏和衰弱、頭暈、胃痛和消化不良等。提示在疫情期間，護理管理者應及時調整焦慮情緒，恢復身心健康。這與隋樹杰等[13]的研究結果一致。新冠肺炎疫情期間護理管理者不僅要完成與本職相關的護理協(xié)調領導、管理、組織、指揮等日常工作，特殊時期更要承擔由于護士人力、知識、經(jīng)驗等不足所帶來的種種壓力。同時，疫情期間引起的護理管理者心理應激而產(chǎn)生職業(yè)枯竭及在遭遇或對抗重大壓力后，其心理狀態(tài)易產(chǎn)生失調后遺癥。同時，護理管理者易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)[14]，這是機體對壓力、創(chuàng)傷等嚴重應激因素的一種異常的精神反應。它是一種具有持續(xù)性和延遲性特點的心理疾病(障礙)。由于受到異乎尋常的災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心理失衡狀態(tài)[15]。本研究多重線性回歸分析結果顯示年齡對COVID-19的態(tài)度得分對護理管理者的焦慮水平有影響，提示醫(yī)院管理層應在疫情期間，根據(jù)其年齡、工作年限以及管理崗位應采取有針對性、分類、分層次的制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的相關培訓。這一結果與黃伶智等[16]的研究結果一致。

3.2 COVID-19暴發(fā)流行的上升階段護理管理者焦慮應對措施

本次研究結果表明，402名護理管理者焦慮評分為(39.79±7.36)分，高于我國常模(29.78±0.46)水平，差異有統(tǒng)計學意義(t=23.367，P<0.001)。張文慧等[4]的研究表明，杭州市某新型冠狀病毒肺炎定點醫(yī)院護士的焦慮評分為(35.43±6.66)分，低于本次研究的402名護理管理者焦慮評分為(39.79±7.36)評分水平。提示在疫情的暴發(fā)上升階段，護理管理者會對自己的工作感到迷茫、產(chǎn)生悲觀情緒，導致焦慮水平上升。醫(yī)療機構應成立心理咨詢中心等心理支持機構，使護理人員能夠在出現(xiàn)心理障礙時舒緩心理壓力。同時，疫情期間，護理管理者在對自身清晰評估的前提下，應增強自身應對壓力及緩解焦慮的能力，正視焦慮。建立起積極的焦慮應對模式，減輕壓力的消極影響。對疫情期間護理管理者進行心理干預，一般原則包括：轉移注意力。音樂療法，放松訓練，宣泄疏導治療，在心理輔導過程中，個體努力是最重要的，可以通過激勵去發(fā)揮個體的主觀能動性，循序漸進，幫助其正確對待各種心理應激，避免用逃避、等待等消極應對方式。護理管理者應善于消除心理緊張和化解心理壓力，提升精神生活質量。并運用以下自我心理干預的4種方法：①生理干預：當心理壓力來臨時，可連續(xù)、反復、緩慢地做十次腹式呼吸幫助穩(wěn)定情緒；②知覺干預：“壓力-疾病模式”是沿著以下脈絡展開的：生活情境→壓力知覺→情緒喚起→生理喚起→疾病。通過作用于“壓力知覺”這一環(huán)節(jié)，減少對壓力知覺的反應，從而減少不必要的壓力因素。注重“光明面”，忽略“陰暗面”，從而達到保持心理平衡；③決策干預：面對重大疫情的挑戰(zhàn)，護理管理者應揚長避短，發(fā)揮其強項，獲得正性反饋，從而增強信心；④觀念干預。當遇到困難時，應正面對待。護理管理者在疫情形式下保持良好的心態(tài)，主動采用自我心理疏導和積極有效地應對方式，緩解焦慮及心理應激，達到心理平衡,實現(xiàn)高效率管理。

4 小結

本研究是在COVID-19暴發(fā)流行的上升階段對護理管理者進行快速調查，利用手機端APP微信調查工具，在短時間內獲得了足夠的樣本，時效性好，效率高且應答率高，可迅速了解COVID-19流行的上升階段護理管理者對COVID-19認知、態(tài)度、行為相關情況。其不足之處為基于網(wǎng)絡邀請的非隨機抽樣，導致樣本對全人群的代表性不足，如缺少農(nóng)村醫(yī)療機構護理管理者信息、高學歷偏多等，導致結論的外推受到一定程度限制。