韓旭東， 吳珍珍， 李 芳， 王文第， 王 劍， 李怡林

（1.甘肅省婦幼保健院麻醉手術(shù)科，蘭州 730050； 2.甘肅省婦幼保健院婦科，蘭州 730050；3.甘肅省婦幼保健院科研中心，蘭州 730050）

加速康復(fù)外科（ERAS）技術(shù)是通過基于循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，促進患者早期進食及活動，加速患者術(shù)后康復(fù)[1]。ERAS 能夠縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，節(jié)省住院費用，提高患者的生命質(zhì)量，并可能使患者中、長期獲益[2]。近年來，國內(nèi)眾多醫(yī)療機構(gòu)逐步將ERAS 技術(shù)應(yīng)用于婦科患者圍術(shù)期，取得了良好的效果[3-5]。婦科手術(shù)患者術(shù)后腸麻痹及腸梗阻是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一[6]，如何促進術(shù)后患者胃腸功能的快速恢復(fù)逐漸成為圍術(shù)期關(guān)注的重點。傳統(tǒng)中醫(yī)療法具有價廉、副作用少等優(yōu)點，針灸、服用中藥、穴位刺激等均具有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。胃腸道功能紊亂的相關(guān)指標主要包括胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）及血管活性多肽（VIP）[7]。胃腸激素通過內(nèi)分泌、旁分泌及神經(jīng)分泌途徑參與胃腸運動、食欲及攝食功能的調(diào)節(jié)水平[8]，能間接反映胃腸功能情況。本研究選取了操作相對簡便的兩種中醫(yī)療法聯(lián)合ERAS 技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡子宮全切術(shù)患者，探討聯(lián)合療法對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2019 年10 月在甘肅省婦幼保健院婦科行腹腔鏡子宮全切術(shù)患者90例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為中醫(yī)療法聯(lián)合ERAS 組（TE 組）和ERAS 組（E 組），每組45 例。TE 組圍術(shù)期實施ERAS 技術(shù)并應(yīng)用穴位敷貼及中藥足浴療法，E 組實施單純ERAS 技術(shù)方案。兩組患者均由同一手術(shù)組進行手術(shù)。納入標準：兩組患者均在術(shù)前被診斷為子宮良性疾?。ㄗ訉m肌瘤、子宮腺肌癥）；無高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、甲狀腺疾病等合并癥；行單一腹腔鏡子宮全切術(shù)。排除標準：既往有消化性潰瘍、腸梗阻病史及非甾體抗炎藥過敏者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腹部手術(shù)史、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

所有患者圍術(shù)期均采用ERAS 方案，包括術(shù)前不進行腸道準備；禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖300 mL 及對乙酰氨基酚（中美天津史克制藥有限公司，批號：H12021118）500 mg、布洛芬（中美天津史克制藥有限公司，批號：H10900089）600 mg。麻醉采用氣管插管下全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持均采用丙泊酚及瑞芬太尼泵注方案；術(shù)中補液采用乳酸林格氏液8～10 mL·（kg·h）-1；不放置腹腔引流；手術(shù)結(jié)束采用0.75%羅哌卡因（英國阿斯利康公司，批號：LBRB）10 mL 切口浸潤麻醉，離開麻醉恢復(fù)室前拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后2 h 開始流質(zhì)飲食，6 h 開始半流質(zhì)飲食，24 h 正常飲食；如無特殊情況，術(shù)后6 h 內(nèi)下床活動。TE 組術(shù)后3 h 使用中藥穴位敷貼（小茴香10 g、黨參5 g、炒白術(shù)5 g、茯苓5 g、甘草3 g、吳茱萸3 g 等，敷貼穴位為雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交，1 次/d，連續(xù)3 d），術(shù)后6 h 使用中藥足?。ê駱?0 g、大黃15 g、黃芪5 g、當歸10 g、紅花3 g 等），提前統(tǒng)一由藥劑科采用煎藥機濃煎至200 mL，裝入密封藥袋。水溫保持39 ～42 ℃，將雙足浸泡于藥液中，水漫過踝部，浸泡時間每次至少30 min，2 次/d，連續(xù)3 d。E 組不采用中醫(yī)療法。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。于術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后24 h（T1）、48 h（T2）分別抽取靜脈血3 mL 以3000 r·min-1離心10 min，收集血清置于-80 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫法測定血清GAS、MTL 及VIP 濃度。觀察兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗，重復(fù)測量設(shè)計的計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后平均住院天數(shù)及住院費用的比較

TE 組肛門排氣時間早于E 組，惡心嘔吐發(fā)生率低于E 組（P 均＜0.05）。兩組患者術(shù)后平均住院天數(shù)及住院費用比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時間點血清胃腸激素水平比較

TE 組T2 時GAS、MTL 濃度均高于E 組（P均＜0.05）；兩組間各時間點VIP 濃度差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）；組內(nèi)比較E 組T2 時GAS濃度比T0 時降低（P＜0.05），TE 組T2 時MTL 濃度均高于T0 及T1 時濃度（P 均＜0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但圍術(shù)期患者精神心理因素、禁食水、腸道準備及術(shù)中對腹腔胃腸臟器的牽拉和腹膜的刺激，失血和失液導(dǎo)致的水電解質(zhì)平衡紊亂，胃腸神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致胃腸激素失常，可不同程度抑制胃腸功能恢復(fù)，導(dǎo)致胃腸蠕動減弱，表現(xiàn)為腸鳴音減弱，術(shù)后排氣功能延遲，進食時間和術(shù)后排便時間延緩，總體住院時間延長[9]。ERAS 技術(shù)通過圍術(shù)期多項措施，如良好的術(shù)前宣教、縮短術(shù)前禁食水時間、預(yù)防鎮(zhèn)痛及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、采用短效麻醉劑、術(shù)中保溫、術(shù)后早期進食及下床活動等，減少圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)。眾多研究[3-5，10-12]已證實ERAS 在縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，加快術(shù)后康復(fù)方面的作用。在ERAS 技術(shù)的基礎(chǔ)上，探索中醫(yī)綜合療法改善婦科腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的作用具有重要意義。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、惡心嘔吐發(fā)生率、平均術(shù)后住院天數(shù)及住院費用的比較

表3 兩組患者不同時間點血清GAS、MTL、VIP 濃度比較（ng·L-1，±s）

表3 兩組患者不同時間點血清GAS、MTL、VIP 濃度比較（ng·L-1，±s）

與TE 組同時間點比較△P＜0.05；與T0 比較*P＜0.05；與T1 比較#P＜0.05。

?組別 n GAS MTL VIP T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 TE 組 45 63.4±7.1 60.4±6.3 58.4±5.9 235.4±28.3 225.7±32.1 268.7±40.6*# 33.5±16.1 29.5±35.1 27.3±25.4 E 組 45 61.1±6.5 50.8±8.2 38.5±6.1*△ 223.6±32.1 212.1±28.4 228.1±35.8△ 35.1±38.1 28.3±18.5 33.8±32.1

穴位敷貼療法是在傳統(tǒng)的針灸醫(yī)學基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥作用于俞穴，通過經(jīng)絡(luò)對機體的調(diào)整作用，而達到預(yù)防和治療疾病的一種療法，屬中醫(yī)外治之法。穴位刺激應(yīng)用于臨床麻醉，特別是在輔助圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)、提高機體免疫力、改善患者舒適度、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及促進術(shù)后康復(fù)等方面效果顯著[13]。足三里屬胃經(jīng)，為胃之下合穴，從古至今一直是臨床治療胃腸疾病的首選穴位。《針灸甲乙經(jīng)》云：“五臟六腑之脹皆取三里，三里者，脹之要穴也”。三陰交為太陰、少陰、厥陰經(jīng)的交會穴，具有健脾和胃、滋陰潤腸的功效，刺激三陰交還能增強結(jié)腸下部及直腸蠕動。兩穴相互為用，能行氣活血、健脾和胃、宣暢氣機、通腑散結(jié)、扶正培元，從而促進胃腸功能恢復(fù)。有研究[14-16]證實通過艾灸、針刺足三里及三陰交對腹部手術(shù)后胃腸恢復(fù)均有促進作用。中藥足浴是在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論、藏象學說、生物全息觀點，選擇適當?shù)乃幬锼遄阍?，通過溫熱效應(yīng)、刺激穴位、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽平衡，達到保健治療的一種方法[17-19]。

目前反映胃腸道功能紊亂的相關(guān)指標主要有GAS、MTL 和VIP。GAS 能促進胃腸運動，生理劑量的GAS 促進人的結(jié)腸運動，使人乙狀結(jié)腸和直腸的峰電增加、腔內(nèi)壓增高[20]。MTL 主要調(diào)控消化間期肌電復(fù)合波周期性活動，促進胃排空[7]。影響MTL、GAS 分泌的因素有迷走神經(jīng)、胃腸壁牽張、腸腔內(nèi)環(huán)境等[21-22]。VIP 是一種非膽堿能非腎上腺素能抑制系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，對胃腸活動起抑制性調(diào)節(jié)作用，可引起全胃腸環(huán)形肌松弛[8]。

綜上所述，TE 組患者術(shù)后肛門排氣時間、惡心嘔吐發(fā)生率指標優(yōu)于E 組，術(shù)后48 h GAS 及MTL 濃度高于E 組，而兩組不同時間點VIP 濃度差異無統(tǒng)計學意義。提示中醫(yī)綜合療法在改善術(shù)后胃腸功能方面確實具有一定優(yōu)勢，可以作為ERAS 技術(shù)的良好補充。同時由于操作無創(chuàng)簡便，患者普遍接受程度較高，適宜臨床應(yīng)用。因此，穴位敷貼及中藥足浴療法聯(lián)合ERAS 技術(shù)能夠促進腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，適宜臨床推廣應(yīng)用。