史榮榮，王朔通信作者，劉托，張亞輝

(武漢市精神衛(wèi)生中心，湖北 武漢 430012)

0 引言

“正念”最初來自佛教的八正道，是佛教的一種修行方式，它強(qiáng)調(diào)有意識(shí)、不帶評(píng)判地覺察當(dāng)下，是佛教禪修主要的方法之一。西方的心理學(xué)家和醫(yī)學(xué)家將正念的概念和方法從佛教中提煉出來，剝離其宗教成分，發(fā)展出了正念認(rèn)知療法[1]。正念認(rèn)知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT)被廣泛應(yīng)用于治療和緩解焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、沖動(dòng)等情緒心理問題，在人格障礙、成癮、飲食障礙、人際溝通、沖動(dòng)控制等方面的治療中也有應(yīng)用[2]。目前國(guó)內(nèi)將正念治療用于苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙患者的相關(guān)研究較少?，F(xiàn)對(duì)在武漢市精神衛(wèi)生中心(武漢市藥物依賴治療中心)成癮病區(qū)就診的苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙患者使用正念認(rèn)知療法聯(lián)合藥物治療，與常規(guī)使用藥物治療的患者進(jìn)行對(duì)照研究，探討評(píng)價(jià)其臨床療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

來自2018 年1 月至2018 年6 月在我院成癮病區(qū)住院治療的苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD—10 苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)由2 名精神科主治醫(yī)師診斷；②年齡18-60 歲，初中以上學(xué)歷水平以便于能夠領(lǐng)悟課程中的理念；③患者本人及其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期婦女。(2)藥物性超敏反應(yīng)患者。(3)伴有脫水、營(yíng)養(yǎng)不良癥狀等身體衰弱的患者。

共有120 人符合標(biāo)準(zhǔn)入組，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組( 正念認(rèn)知療法+ 常規(guī)藥物治療)(n=60) 和對(duì)照組( 常規(guī)藥物治療組)(n=60)。本研究方案和知情同意書獲得武漢市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，將入組患者1:1 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者分別接受正念認(rèn)知療法+常規(guī)藥物治療和常規(guī)藥物治療。

對(duì)于實(shí)驗(yàn)組(正念認(rèn)知療法+常規(guī)藥物治療)在接受常規(guī)藥物治療的同時(shí)我們嚴(yán)格按照英國(guó)牛津大學(xué)正念中心的最新版標(biāo)準(zhǔn)正念認(rèn)知療法課程設(shè)置，在八周時(shí)間內(nèi)共安排24 次課程。其中第1 次為介紹會(huì)，使您了解課程的全貌，初步體驗(yàn)正念練習(xí)方法，明晰自己將在課程中走向何處，并使所有在未來兩個(gè)月共同學(xué)習(xí)的同學(xué)間彼此熟識(shí)。在隨后，將會(huì)有連續(xù)每周3 次，每次大約2 小時(shí)的課程，包括身體掃描、正念伸展和瑜伽、三分鐘呼吸空間練習(xí)、自我觀察記錄等各種形式的正念練習(xí)，以及不良情緒產(chǎn)生原因的相關(guān)理論學(xué)習(xí)，內(nèi)容循序漸進(jìn)。在每次課程結(jié)束后均有相應(yīng)的作業(yè)，以便鞏固學(xué)習(xí)效果。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)

分別于基線時(shí)、4 周末及8 周末評(píng)定評(píng)定陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)。陽(yáng)性和陰性癥狀量表是為評(píng)定不同類型精神癥狀的嚴(yán)重程度設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定量表。采用1-7 分的7級(jí)計(jì)分法。1 分表示無；2 分表示很輕；3 分表示輕度；4 分表示中度；5 分表示偏重；6 分表示重度；7 分表示極重度。

使用臨床療效總評(píng)量表(Clinical Global Impression，CGI)評(píng)價(jià)臨床療效。其中療效總評(píng)(global improvement，GI)采用0-7 分的8 級(jí)計(jì)分法。根據(jù)被評(píng)者目前病情與入組時(shí)相比，作出評(píng)定。0 分表示未評(píng)；1 分表示顯著進(jìn)步；2 分表示進(jìn)步；3 分表示稍進(jìn)步；4 分表示無變化；5 分表示稍惡化；6 分表示惡化；7 分表示嚴(yán)重惡化。在研究中我們將療效總評(píng)分為無效、稍進(jìn)步、進(jìn)步、顯著進(jìn)步四項(xiàng)。其中0 分、4 分、5 分、6 分、7 分合并為療效總評(píng)中無效一項(xiàng)。

1.2.3 社會(huì)功能評(píng)價(jià)

基線期及8 周末使用席漢殘疾量表(Sheehan disability scale ,SDS) 評(píng)估患者的社會(huì)功能恢復(fù)狀況。席漢殘疾量表(SDS)是由美國(guó)南佛羅里達(dá)州大學(xué)精神衛(wèi)生研究所在1983年設(shè)制的，主要用于評(píng)定精神障礙患者的職業(yè)、社會(huì)和家庭功能受損程度。該量表由工作、社交生活、家庭生活/家庭責(zé)任3 個(gè)自評(píng)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目按照癥狀由輕到重評(píng)為0-10 分。將3 個(gè)項(xiàng)目相加評(píng)價(jià)總體功能缺陷情況。

1.2.4 安全性評(píng)價(jià)

使用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS) 記錄治療全過程發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。副反應(yīng)量表(TESS)作為精神藥物治療安全性評(píng)價(jià)工具，既包括常見的癥狀和體征，又包括若干實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。對(duì)每項(xiàng)癥狀從嚴(yán)重度、癥狀和藥物的關(guān)系、采取的措施三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間年齡、病程采用t 檢驗(yàn)，性別比、有效率比較采用卡方檢驗(yàn)，PANSS 評(píng)分比較、SDS 總分比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基線時(shí)患者一般資料比較

共120 例完成研究。其中實(shí)驗(yàn)組有60 例完成研究，其中男48 例，女12 例，平均年齡(26.5±7.8)歲，病程(11.2±6.6)月，對(duì)照組有60 例完成研究，其中男50 例，女10 例，平均年齡為(26.2±7.0)歲，病程(10.9±7.0)月。兩組完成研究的患者在社會(huì)人口學(xué)資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組社會(huì)人口學(xué)資料比較

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 總體療效比較

研究結(jié)束時(shí)根據(jù)CGI-GI 評(píng)定結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的有效率( 稍進(jìn)步+ 進(jìn)步+ 顯著進(jìn)步) 分別為86.67%(52/60)和83.33%(50/60)，組 間 比 較 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(χ2/Z=0.437，P=0.508)。兩組療效比較見表2。

表2 兩組療效比較 CGI-GI

2.2.2 陽(yáng)性和陰性癥狀量表( PANSS)臨床療效評(píng)分比較

基線時(shí)兩組陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.332)。治療后兩組陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分均顯著低于基線時(shí)。治療4 周末及8 周末時(shí)，同一時(shí)點(diǎn)兩組間陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組治療不同時(shí)點(diǎn)PANSS 評(píng)分比較( ±s)

表3 兩組治療不同時(shí)點(diǎn)PANSS 評(píng)分比較( ±s)

組別 例數(shù) 基線期 4 周末 8 周末實(shí)驗(yàn)組 60 65.20±7.85 45.12±7.01 34.15±6.52對(duì)照組F 值P 值39.01±6.88 44.92 0.00012 60 63.78±8.12 63.78 0.332 48.36±7.50 52.69 0.016

2.3 席漢殘疾量表(SDS)評(píng)分比較

基線時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間席漢殘疾量表(SDS)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.849，P=0.397)，治療后兩組SDS 評(píng)分較治療前均顯著改善(實(shí)驗(yàn)組t=10.489，對(duì)照組t=9.119，兩組P 值均＜0.01)，社會(huì)功能均有明顯恢復(fù)。8 周末后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.944，P=0.0013)，實(shí)驗(yàn)組對(duì)社會(huì)功能恢復(fù)效果更加明顯。

表4 基線時(shí)、治療8 周末SDS 評(píng)分比較( ±s)

表4 基線時(shí)、治療8 周末SDS 評(píng)分比較( ±s)

組別 例數(shù) 基線期 8 周末實(shí)驗(yàn)組 60 19.18±6.01 9.63±3.69對(duì)照組t 值P 值12.12±3.21 3.944 0.0013 60 20.11±5.98 0.849 0.397

2.4 安全性評(píng)價(jià)

不良事件發(fā)生率比較①嚴(yán)重不良事件。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均未發(fā)生。②實(shí)驗(yàn)組58 例中不良事件發(fā)生率為30.00%(18/60，102 例次)；對(duì)照組為33.33% (20/60，115 例次)。組間發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2/Z=0.154，P=0.695)。

3 討論

苯丙胺類興奮劑具有藥物依賴性(主要是精神依賴性)、中樞神經(jīng)興奮、致幻、食欲抑制和擬交感能效應(yīng)等藥理、毒理學(xué)特征[3,4]。目前認(rèn)為作用機(jī)制是由于苯丙胺類興奮劑提高中樞和外周單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(多巴胺、去甲腎上腺素、5—羥色胺)活性的作用[5]，通過促進(jìn)單胺類神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放、抑制其再攝取、與單胺類轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合抑制單胺類再攝取，使細(xì)胞間隙多巴胺、去甲腎上腺素、5—羥色胺濃度升高，產(chǎn)生興奮、激越和精神病性癥狀[6]。并通過增加中腦—邊緣—皮質(zhì)獎(jiǎng)賞環(huán)路的多巴胺活性產(chǎn)生欣快作用[7]。在藥物治療精神病性癥狀的同時(shí)，為降低精神依賴性，可使用正念認(rèn)知治療促進(jìn)其心理康復(fù)，預(yù)防復(fù)吸。

研究結(jié)果提示正念認(rèn)知治療苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙障礙在2 周末已起效，8 周末較基線期顯著好轉(zhuǎn)，臨床療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療組。這與正念認(rèn)知治療獨(dú)特的作用機(jī)制相關(guān)，正念認(rèn)知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT)認(rèn)為預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于減弱對(duì)低落情緒的認(rèn)知反應(yīng)性，學(xué)習(xí)一種新的應(yīng)對(duì)想法和感受的方式，用一種接納的方式來平和地和這些過程相處[8,9]。他的核心的是不去改變經(jīng)驗(yàn)本身，去改變和經(jīng)驗(yàn)的關(guān)系。這個(gè)行動(dòng)模式表現(xiàn)在經(jīng)驗(yàn)回避和窮思竭慮兩個(gè)方面[10]。

席漢殘疾量表(SDS)評(píng)分較基線時(shí)明顯降低，提示正念認(rèn)知治療可以使患者在工作、社交生活、家庭生活/家庭責(zé)任方面得到顯著改善。苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙導(dǎo)致患者的工作和生活質(zhì)量的下降，給社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)功能的恢復(fù)是降低患者傷殘調(diào)整壽命年的重要 環(huán)節(jié)[11-14]。幫助苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙患者恢復(fù)社會(huì)功能、重歸社會(huì)，MBCT 可以提升患者的自我覺察、自我了解[15]，培育這種存在模式，然后更好地面對(duì)困難的情緒和情景，提升情緒平衡能力和主觀的幸福感[16]。

兩組在安全性方面無明顯差異。治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

綜上可見正念認(rèn)知療法治療苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙在療效上優(yōu)于常規(guī)藥物治療，可快速有效治療苯丙胺類興奮劑所致精神行為障礙患者癥狀，對(duì)社會(huì)功能恢復(fù)可以起到積極作用。