胡曉渝 綜述，李祿全 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室,重慶 400014)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是新生兒期嚴重的消化道急癥，隨著經(jīng)濟和診療技術(shù)的提高，其發(fā)病率也呈上升趨勢[1-3]。Ⅲ期NEC治療難度大，往往需要手術(shù)治療。且時機過早，對患兒的生長發(fā)育有顯著影響；切除過晚，影響預(yù)后[4-5]，因此精準(zhǔn)把握手術(shù)時機十分重要。目前，主要依據(jù)臨床特征性表現(xiàn)、生化指標(biāo)異常、影像學(xué)特征性表現(xiàn)及治療效果不佳4個方面來確定手術(shù)時機[6]。但由于NEC發(fā)病具有隱匿性且病情進展較快，往往難以及時且準(zhǔn)確地進行判斷，影響治療。目前，有研究發(fā)現(xiàn)，代表腸道損傷嚴重程度的特異性生物標(biāo)志物能夠反映NEC的病情變化，輔助評估手術(shù)時機。糞便鈣衛(wèi)蛋白、血漿α-腸抑蛋白等相關(guān)標(biāo)志物可以早期預(yù)測手術(shù)時機已在多項研究中得以證實[7-8]。但NEC患兒大多禁食時間長[9]，大便量少，標(biāo)本收集困難，檢測準(zhǔn)確性難以保證。血清學(xué)檢查為入侵性操作，增加感染風(fēng)險。而尿液檢查標(biāo)本易獲得且不對患兒造成創(chuàng)傷，可以作為更好的選擇。本文綜述NEC患兒尿液相關(guān)的生物標(biāo)志物在預(yù)測手術(shù)時機中的價值，為選擇最佳手術(shù)時機提供參考依據(jù)。

1 尿腸源性脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)

脂肪酸結(jié)合蛋白是一種小的胞質(zhì)蛋白，在小腸和結(jié)腸中參與脂肪酸的運輸。正常情況下，早產(chǎn)兒出生后體內(nèi)I-FABP水平較低，并隨日齡緩慢增加[10]。但在腸細胞膜完整性喪失時被釋放到循環(huán)中，尤其在小腸缺血受損時能夠迅速通過細胞膜、毛細血管、毛細淋巴管及門靜脈進入血循環(huán)，被腎臟清除，最終以尿液形式排出體外[11]。NEC患兒發(fā)病及病情進展與腸道發(fā)育不成熟、腸黏膜的高免疫反應(yīng)、腸道缺血、缺氧等相關(guān)，其主要病理改變?yōu)槟c道黏膜損傷。這提示I-FABP能夠作為腸細胞損傷的標(biāo)記，反映NEC患兒腸道受損程度。多項研究表明，手術(shù)組NEC患兒尿I-FABP高于非手術(shù)I-FABP水平且具有特異性[11-15]。THUIJLS等[13]對50例懷疑腸缺血的患者的尿液進行酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測后發(fā)現(xiàn)，被確診為腸缺血的患兒尿I-FABP水平明顯高于對照組，且與缺血嚴重程度相關(guān)，這提示尿I-FABP在判斷NEC患兒缺血程度方面有重要價值。SCHURINK等[14]對疑似NEC患兒每8小時測量1次尿液I-FABP水平，從疑似開始，持續(xù)至少48 h或直到手術(shù)時，結(jié)果表明I-FABP水平在癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)最高，之后隨著時間的推移有逐漸下降的趨勢。同時，該研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組NEC嬰兒的I-FABP水平明顯高于非手術(shù)組。EVENNETT等[12]對外科新生兒重癥監(jiān)護病房的Ⅱ/Ⅲ期NEC患兒尿I-FABP測定結(jié)果表明尿液I-FABP水平升高與更廣泛的腸道受累有關(guān)。COUFAL等[15]也證實尿I-FABP急劇增加的NEC患兒病情更容易發(fā)展為Ⅲ期。這為監(jiān)測NEC病情變化，判斷疾病嚴重程度及預(yù)后提供了重要依據(jù)。

因此，作為一種判斷腸缺血及腸道受累程度的指標(biāo)，尿I-FABP對NEC的診斷及病情判斷方面具有重要意義。加之其測定可依靠ELISA法完成，檢測方法準(zhǔn)確、簡單、方便，這使得尿I-FABP在評估NEC患兒手術(shù)時機具有良好的應(yīng)用前景。

2 肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)

L-FABP是一種小分子(14～15 kDa)組織特異性胞漿蛋白，在腸上皮細胞、肝細胞、腎小管細胞、胰腺和肺中高表達，參與脂肪酸的代謝。L-FABP在腸道中的組織分布與I-FABP相似，但L-FABP在結(jié)腸中的表達低于I-FABP[16]。在腸道細胞死亡過程中，I-FABP和L-FABP都被釋放到循環(huán)中，因此可以作為腸道損傷的標(biāo)志[17-18]。MITIDIERO等[17]對新生NEC大鼠的肝臟和回腸L-FABP表達檢測，免疫組織化學(xué)和蛋白質(zhì)印跡均顯示，NEC組肝臟中L-FABP表達降低，回腸L-FABP表達水平升高，這表明L-FABP表達與腸道損傷有關(guān)，可用于NEC診斷。COUFAL等[15]研究提示，在最終發(fā)展為NEC的患兒中，尿液L-FABP水平迅速升高，且高于對照組，術(shù)后6 h NEC患兒的 L-FABP的水平也明顯高于非手術(shù)組，說明尿L-FABP能夠反映NEC的發(fā)生及病情變化。但該研究受限于樣本量太小，需進一步擴大樣本容量提高準(zhǔn)確性。而且目前專門針對尿L-FABP與腸道損傷及NEC的研究較少，多數(shù)研究在尿I-FABP測定的同時進行L-FABP測定，或聯(lián)合其他生物標(biāo)志物來判斷腸道損傷。因此仍需進一步研究來證明尿L-FABP作為NEC診斷及預(yù)后判斷方面生物標(biāo)志物的價值。

3 緊密連接蛋白(Claudins-2、Claudins-3)

Claudins-2、Claudins-3是在腸道中高表達的特異緊密連接蛋白，由胞內(nèi)、胞外蛋白組成的一個大型復(fù)合體組成。Claudin 2已被鑒定為多種器官中的成孔蛋白，在腸道中與腸道通透性密切相關(guān)[19]。NEC患兒腸壁完整性喪失，上皮屏障功能障礙，持續(xù)的炎癥刺激誘導(dǎo)Claudin在腸道、腎臟等組織過表達[20-21]，因此采用免疫印跡法檢測尿中Claudin-2和 Claudin-3含量有助于NEC診斷[22-23]。有研究對臨床懷疑NEC的新生兒進行每天尿量測定，發(fā)現(xiàn)診斷為NEC的患兒尿液中代表腸壁完整性喪失的Claudin-3水平顯著升高；發(fā)現(xiàn)尿Claudin-2較非NEC組明顯增高，且NEC病情發(fā)生急劇變化時，Claudin-2水平可升至原來的2倍，這提示Claudin在判斷NEC病情變化、治療方案選擇等方面有重要意義[24]。這些研究結(jié)果為NEC診斷及治療提供了新的思路，發(fā)現(xiàn)新的無創(chuàng)性生物標(biāo)志物，為評估手術(shù)時機提供重要參考。但目前NEC導(dǎo)致尿液Claudin緊密連接蛋白升高具體機制尚不清楚，相關(guān)研究有限，須進一步深入研究探討其臨床應(yīng)用可能性。

4 血清淀粉樣蛋白A(SAA)

SAA是一種急性時相反應(yīng)性蛋白，表達于肝臟和腸道等多種組織，可能在調(diào)節(jié)腸道炎癥中發(fā)揮作用。NG等[25]根據(jù)血漿SAA創(chuàng)立的APOSAA評分可有效識別NEC病例并進行風(fēng)險分級，為NEC早期準(zhǔn)確診斷提供參考。SAA分子結(jié)構(gòu)小，能夠通過腎臟以尿液的形式排出體外，因此尿液SAA一定程度反映血漿SAA水平，有助于NEC診斷。CETINKAYA等[26]分別在0、24、48 h及7、10 d測定尿SAA水平，結(jié)果表明NEC組SAA水平顯著高于對照組(P<0.05)，證實了尿SAA在早期診斷NEC方面的價值。REISINGER等[27]的研究也表明，NEC組患兒尿液中SAA明顯高于非NEC組患兒，且NEC組診斷后到手術(shù)時，SAA水平有升高趨勢。COUFAL等[15]研究表明需要外科手術(shù)干預(yù)的NEC患兒尿液SAA水平明顯高于僅需要內(nèi)科治療者，提示尿SAA能夠預(yù)測NEC病情發(fā)展，為手術(shù)時機選擇提供依據(jù)。因此，尿SAA測定不僅在早期無創(chuàng)性診斷中有用，還在以后的NEC治療監(jiān)測中也有應(yīng)用價值。但作為一種炎性反應(yīng)的預(yù)測因子，SAA在NEC診斷方面缺乏特異性，需結(jié)合其他生物標(biāo)志物共同進行判斷[15]。

5 前列腺素E2主要尿代謝物(PGE-MUM)

前列腺素E2是花生四烯酸酶促氧化的產(chǎn)物，是腸黏膜炎癥的生物標(biāo)志物，可以反映腸道黏膜損傷嚴重程度，研究表明血漿和黏膜前列腺素E2隨結(jié)腸損傷程度的升高而升高[28]。但血液中PGE-2的半衰期很短，難以精確測量體液中PGE-2水平，對炎癥水平進行準(zhǔn)確判斷。有研究發(fā)現(xiàn)，尿中主要的PGE-2代謝物(PGE-MUM)含量穩(wěn)定，并被報道為一種有用的藥物腸黏膜炎癥的生物標(biāo)志物，反映成人和兒童潰瘍性結(jié)腸炎[28]。ARAI等[29]對PGE-MUM和C反應(yīng)蛋白在反映潰瘍性結(jié)腸炎病情活動方面進行對比分析發(fā)現(xiàn)，PGE-MUM在病情進展及緩解具有較高特異度和靈敏度。KONISHI等[30]進一步檢測了NEC患兒、其他疾病和健康嬰幼兒尿液中的PGE-MUM水平，發(fā)現(xiàn)PGE-MUM水平可反映嬰兒NEC的病情和嚴重程度，NEC組PGE-MUM2最高，其水平與NEC病情嚴重程度、腸壞死長度、Bell分期相關(guān)。此研究為首次報告NEC中PGE-MUM水平的研究，提示PGE-MUM水平可能是反映NEC疾病病情嚴重程度的有用替代生物標(biāo)志物。但此研究樣本量較小，且未對手術(shù)組NEC患兒的PGE-MUM水平進行測定，因此需要更大的樣本量來證實其相關(guān)性及是否能用來評估手術(shù)風(fēng)險。

6 三葉因子-3 (TFF-3)

TFF-3在腸道中表達，與維持黏膜屏障完整性、促進黏膜屏障重建、胃腸道炎癥和細胞遷移有關(guān)[31]。NAKOV 等[31]在對潰瘍性結(jié)腸炎患者TFF-3水平進行測定后發(fā)現(xiàn)，TFF-3可作為潰瘍性結(jié)腸炎黏膜修復(fù)的標(biāo)志，這說明TFF-3能夠反映腸道炎癥的轉(zhuǎn)歸，提示預(yù)后。COUFAL等[15]等采用ELISA法測定NEC患者尿液中的TFF-3，結(jié)果顯示需要外科治療的NEC患者尿TFF-3水平高于內(nèi)科NEC患者，提示TFF-3水平與腸道損害程度有關(guān)，為TFF-3預(yù)測手術(shù)時機提供了依據(jù)。此外，在NEC動物模型中，TFF-3可能通過調(diào)節(jié)相關(guān)因子表達來保護過度的細胞凋亡，從而發(fā)揮其對腸道損傷的保護作用[32]。但目前基于尿液TFF-3的研究甚少且樣本量較小，相關(guān)研究多集中在血漿，且取得一定成果。NG等[33]聯(lián)合L-FABP，I-FABP和血漿TFF-3建立的LIT評分在NEC診斷及死亡率預(yù)判等方面靈敏性和特異性均較高，這為尿液TFF-3的相關(guān)研究提供了方向，但仍需要進一步探討。

7 補體C5a

補體激活產(chǎn)物C5a是導(dǎo)致腸系膜缺血/再灌注損傷的促炎因子，過度的補體激活能夠?qū)е履c道炎癥，成為NEC發(fā)病的易感因素。TAYMAN等[34]發(fā)現(xiàn)，NEC患者的C5a水平顯著高于對照組且比其他參數(shù)更準(zhǔn)確，在預(yù)測死亡和診斷時手術(shù)需求方面具有較高價值。這表明了補體C5a測定在NEC診斷和病情評估方面的價值。REISINGER等[27]進一步測定29例NEC新生兒(內(nèi)科治療組12例，外科手術(shù)/致死組17例)尿液C5a，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C5a水平僅在6例患者中檢測到。由于在大多數(shù)尿樣中未檢測到補體激活產(chǎn)物，無法計算出可靠的統(tǒng)計差異。但值得注意的是，這6例患者均屬于外科手術(shù)/致死組，這為尿液C5a預(yù)測NEC病情發(fā)展及手術(shù)時機的選擇提供了方向。因此，尿液C5a在預(yù)測NEC外科手術(shù)時機的價值方面有待進一步研究。

8 尿代謝組學(xué)

代謝組學(xué)是一種在生物樣本中同時進行大量分析，檢測生物體中一整套代謝物(內(nèi)源性和外源性)的方法[35]，是一種非常有前途的醫(yī)學(xué)生物標(biāo)志物檢測工具。這些代謝物描述了生物體在正常和病理條件下的狀態(tài)，并可與特定的生化途徑相聯(lián)系。因此，可通過研究新生兒尿液中與NEC相關(guān)的代謝物的變化[37]，為尋找相關(guān)生物標(biāo)志物提供線索[37]。TOMAIDOU等[38]前瞻性地收集了15例患病早產(chǎn)兒(5例Bell′s Ⅰ期和10名Ⅱ/Ⅲ期)的尿液樣本，以及相同數(shù)量的匹配對照組。對108種尿代謝物進行鑒定，共鑒定出25種有價值的代謝物，分別屬于氨基酸、有機酸、糖和維生素。該研究發(fā)現(xiàn)NEC新生兒和對照組新生兒的代謝特征有明顯差異，且NEC各期患兒尿代謝產(chǎn)物存在明顯不同。其中，酪氨酸、精氨酸和核黃素在鑒別NEC方面具有較高價值。且NEC患兒的氨基酸相關(guān)生化途徑受到了較大影響。THOMAIDOU等[38]對抗生素治療和未經(jīng)抗生素治療的NEC仔豬的尿代謝組進行分析后發(fā)現(xiàn)，二者存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示尿代謝組學(xué)能夠反映NEC的轉(zhuǎn)歸程度及預(yù)后。這為將尿液代謝組學(xué)引入臨床診療實踐，判斷NEC的發(fā)生、發(fā)展及手術(shù)時機的選擇提供了新的思路。但目前相關(guān)研究大多僅停留在動物實驗階段，臨床研究樣本量較小(n=15)，還需要進一步研究驗證。

9 小 結(jié)

NEC是影響早產(chǎn)兒和低出生體重新生兒的胃腸道最嚴重的疾病之一，但目前NEC的病因及發(fā)病機制尚不明確，其診斷多依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)，缺乏特異性強、靈敏度高的指標(biāo)對NEC的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后進行及時且準(zhǔn)確的判斷。相關(guān)生物標(biāo)志物檢查為診斷NEC及手術(shù)治療時機的選擇提供了良好的依據(jù)。作為一種方便易得的生物標(biāo)本，部分尿液相關(guān)生物標(biāo)志物特異度、靈敏度高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但目前沒有一種單一的生物標(biāo)志物在臨床實踐中被證明是有用的獨立診斷測試，相關(guān)研究的樣本量均較小，其臨床應(yīng)用價值仍待商榷，需擴大規(guī)模研究闡明其潛在應(yīng)用價值尤其是NEC手術(shù)時機的選擇方面。臨床研究表明，多種生物指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用在判斷NEC病情變化方面具有重要意義，這為NEC相關(guān)尿液標(biāo)志物的研究提供了新的方向，需要進一步深入研究為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。