周晨曦 綜述，況 利 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016)

目前，產(chǎn)前抑郁缺乏統(tǒng)一的定義，肖霄等[1]采用Walker及Avant概念分析法，綜合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)診斷標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)前抑郁相關(guān)研究，提出產(chǎn)前抑郁是指孕婦因不能很好地適應(yīng)妊娠期的變化,引起難以自我調(diào)節(jié)的低落情緒,產(chǎn)生被孤立和隔離感,同時(shí)伴隨社會(huì)功能的喪失。持續(xù)時(shí)間超過2周，以不能控制自己的情感和行為為主要癥狀,是一種妊娠期特有的心理健康紊亂狀態(tài)。高收入國(guó)家產(chǎn)前抑郁的患病率為7%～20%，中、低收入國(guó)家報(bào)告的比率為20%或更高[2]。由于國(guó)內(nèi)研究的地區(qū)和方法等存在差異，有研究報(bào)道產(chǎn)前抑郁的患病率為9.9%～33.6%[3-6]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于產(chǎn)前抑郁的研究尚不成熟，還有待進(jìn)一步開展和深入。女性在妊娠期對(duì)產(chǎn)前抑郁情緒易感，所受危害較大，學(xué)者們逐漸意識(shí)到產(chǎn)前抑郁機(jī)制、中介變量因素和干預(yù)方案等研究的價(jià)值。本文對(duì)此進(jìn)行綜述，以期為今后關(guān)于產(chǎn)前抑郁的研究提供參考依據(jù)。

1 神經(jīng)生理發(fā)病機(jī)制

目前，有關(guān)產(chǎn)前抑郁的神經(jīng)生理發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究普遍認(rèn)可5-羥色胺1A(5-HT1A)受體數(shù)量和功能下降是其發(fā)病機(jī)制之一。TAUBE等[7]研究證實(shí)了孕期持續(xù)高雌激素水平可以使5-HT1A受體數(shù)量和功能衰減,5-HT2A受體水平升高,從而導(dǎo)致產(chǎn)前抑郁。遺傳因素也是產(chǎn)前抑郁情緒的影響因素之一。GUINTIVANO等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與健康組比較，有抑郁情緒的孕婦DNA甲基化有所變化，認(rèn)為HP1NP3和TTC9B基因中2個(gè)位點(diǎn)的CpG甲基化水平可以預(yù)測(cè)產(chǎn)前抑郁。其次，神經(jīng)激素水平的波動(dòng)會(huì)引起妊娠期孕婦的情緒變化。此外，產(chǎn)前抑郁的發(fā)生還可能與孕期血漿皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素水平升高有關(guān)，從而抑制中樞去甲腎上腺素合成有關(guān)。然而，目前尚缺乏關(guān)于產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前皮質(zhì)醇和免疫功能等因素的長(zhǎng)期隨訪研究[9]。

2 心理治療的必要性

2.1產(chǎn)前抑郁的危害 產(chǎn)前抑郁作為一種心理紊亂狀態(tài)，對(duì)孕婦和后代均產(chǎn)生危害。就孕婦自身而言，產(chǎn)前抑郁是產(chǎn)后抑郁的重要預(yù)測(cè)因素[9]，若未及時(shí)接受治療，產(chǎn)前抑郁情緒可能會(huì)持續(xù)到產(chǎn)后，嚴(yán)重時(shí)孕婦會(huì)出現(xiàn)自傷自殺行為[10]。其次，產(chǎn)前抑郁的孕婦易出現(xiàn)流產(chǎn)和早產(chǎn)，待產(chǎn)產(chǎn)程更長(zhǎng)，產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率和出血量明顯增加[9，11]。此外，F(xiàn)IGUEIREDO等[12]指出，產(chǎn)前抑郁孕婦較正常孕婦進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間更短，世界衛(wèi)生組織推薦嬰兒6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，持續(xù)母乳喂養(yǎng)至少到2歲。這也提示對(duì)妊娠期的抑郁癥狀進(jìn)行篩查，有助于鎖定可能過早停止純母乳喂養(yǎng)的孕產(chǎn)婦，對(duì)其進(jìn)行隨訪和干預(yù)，從而提高純母乳喂養(yǎng)率。對(duì)于嬰兒而言，母親的產(chǎn)前抑郁情緒易導(dǎo)致認(rèn)知缺陷、免疫力差、嬰兒不安全依戀、情緒不穩(wěn)等問題[13]，然而潛在的生物學(xué)機(jī)制尚未完全了解。BIAGGI等[2]認(rèn)為，孕婦妊娠期間增加的皮質(zhì)醇水平可以穿過胎盤轉(zhuǎn)移到胎兒身上影響其發(fā)育。而且，受抑郁困擾的孕婦，本身就會(huì)減少或完全不從事積極健康的活動(dòng)，如例行產(chǎn)檢、保證充足的睡眠等，這對(duì)后代發(fā)育有致畸影響[13]。

2.2社會(huì)心理因素 孕婦作為一類特殊群體，首選非藥物治療是研究者的共識(shí)，且大量研究證實(shí)產(chǎn)前抑郁受社會(huì)心理因素影響。DUNKEL等[14]證實(shí)孕婦對(duì)壓力易感，各種負(fù)性生活事件均可能導(dǎo)致產(chǎn)前抑郁，且全球范圍內(nèi)孕婦所承擔(dān)的壓力具有一定的共性，包括經(jīng)濟(jì)壓力、就業(yè)條件不利、家庭責(zé)任繁重、親密關(guān)系的挑戰(zhàn)和妊娠并發(fā)癥等。其次，孕婦的人格特質(zhì)對(duì)產(chǎn)前抑郁有重要影響，如焦慮、害羞和低自尊，以及高水平的神經(jīng)質(zhì)或精神質(zhì)[2]。對(duì)此，孕婦消極的應(yīng)對(duì)方式(如逃避、自責(zé)、合理化等)會(huì)導(dǎo)致心理?yè)p傷，誘發(fā)產(chǎn)前抑郁[15]。再者，缺乏社會(huì)支持是另一個(gè)產(chǎn)前抑郁的高風(fēng)險(xiǎn)因素。既往大量研究顯示，缺乏伴侶支持和社會(huì)支持是產(chǎn)前抑郁的重要危險(xiǎn)因素[16]，同時(shí)，孕婦感知到社會(huì)支持和良好的婚姻滿意度是預(yù)防產(chǎn)前抑郁的有利因素[17]。LAU等[18]在一項(xiàng)研究中指出，婆媳關(guān)系差的孕婦出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁的比例是婆媳關(guān)系好孕婦的6倍。由此可見，這些研究不僅提示孕婦需要積極關(guān)注自身心理狀況，伴侶及家庭應(yīng)給予更多的關(guān)懷和支持，還提醒女性選擇婚姻時(shí)要注重親密關(guān)系的質(zhì)量。同時(shí)，也證明了心理治療在干預(yù)產(chǎn)前抑郁情緒時(shí)的重要價(jià)值。

3 心理療法

針對(duì)孕婦負(fù)性情緒，心理治療在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用，縱觀既往大量研究，廣義和狹義的心理治療效果均得以顯現(xiàn)，包括產(chǎn)前心理護(hù)理干預(yù)、心理健康知識(shí)講座及系統(tǒng)專業(yè)化的個(gè)體和團(tuán)體心理干預(yù)等。本研究旨在集中討論狹義的專業(yè)心理治療手段，對(duì)于心理治療的循證研究不失為一個(gè)有價(jià)值的切入點(diǎn)。

認(rèn)知行為療法(CBT)是目前最普遍的心理干預(yù)方法之一，采用此療法的前提是孕婦的抑郁情緒和不適應(yīng)行為是由認(rèn)知模式失調(diào)(如不合理的信念或思維模式)引起的[19]。已有大量研究支持了CBT對(duì)產(chǎn)前抑郁的療效[20]，趙惠君[21]對(duì)43例妊娠晚期孕婦采用CBT進(jìn)行干預(yù)，在治療前事先了解孕婦們對(duì)分娩知識(shí)和并發(fā)癥的基本認(rèn)知情況,以此制訂有針對(duì)性的方案來消除孕婦的負(fù)性思維,并掌握調(diào)節(jié)情緒和面對(duì)應(yīng)激源的方法，證實(shí)CBT能有效改善孕婦抑郁情緒,提高母乳喂養(yǎng)率與自然分娩率，與PETTMAN等[22]報(bào)道一致。SOCKOL等[23]指出，CBT在預(yù)防和治療產(chǎn)前抑郁時(shí)，開展個(gè)體治療模式效果更優(yōu)。

人際心理治療(IPT)與CBT同樣占據(jù)主導(dǎo)地位，這是一種通過提高社交技能，從而改善人際關(guān)系水平，減輕社會(huì)功能損害的療法[24]。SPINELLI等[25]采用IPT對(duì)產(chǎn)前抑郁婦女干預(yù)8周后，發(fā)現(xiàn)IPT有效減輕了抑郁程度；SOCKOL等[26]在一項(xiàng)meta分析中支持了IPT的療效。與CBT不同的是，團(tuán)體模式的療效比“一對(duì)一”個(gè)體治療更利于孕婦情緒的好轉(zhuǎn)[27]。這可能是因?yàn)樯鐣?huì)支持作為產(chǎn)前抑郁的重要影響因素，團(tuán)體心理治療本身就有利于孕婦之間、孕婦與治療師之間相互建立安全的人際關(guān)系，便于交流和溝通感受、困擾及經(jīng)驗(yàn)等，充分結(jié)合了IPT和團(tuán)體心理治療的優(yōu)勢(shì)，將療效最優(yōu)化。

正念心理療法包括正念減壓和正念認(rèn)知療法等，以“覺察當(dāng)下”為中心思想，備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，甚至成為一種“養(yǎng)生”的生活方式和潮流。近年來，結(jié)合孕婦心理特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上新發(fā)展出正念分娩和育兒(MBCP)的心理干預(yù)方法，旨在減輕妊娠和分娩壓力，調(diào)節(jié)孕婦情緒[28]。L?NNBERG等[29]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)了MBCP有效降低了孕婦感知壓力和產(chǎn)前抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，且認(rèn)為正念是MBCP改善情緒的中介變量因素，這為研究者了解心理治療潛在機(jī)制提供了思路。PAN等[30]對(duì)51例孕婦進(jìn)行為期8周的MBCP治療后得出一致結(jié)論。孫媛等[31]在一項(xiàng)研究中選取115例妊娠晚期孕婦，對(duì)比了理性情緒療法(RET)和正念練習(xí)的療效，發(fā)現(xiàn)正念練習(xí)與RET的效果無顯著差異,但正念練習(xí)更具生態(tài)性，適合孕婦群體使用。

音樂心理治療屬于藝術(shù)心理治療的一種，在心理干預(yù)過程中結(jié)合了音樂這一載體，是一種年輕的治療方法。國(guó)外研究相對(duì)較早，大量學(xué)者認(rèn)可音樂心理治療對(duì)于孕婦情緒和壓力的治療作用。劉樂等[32]對(duì)98例高危孕婦進(jìn)行音樂治療結(jié)合團(tuán)體心理干預(yù)，從入組開始進(jìn)行抑郁測(cè)評(píng)并隨訪至產(chǎn)后3個(gè)月，結(jié)果顯示高危孕婦產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁情緒均明顯緩解。郭穎等[33]研究采用同種模式將樣本量擴(kuò)大至142例，得出一致結(jié)論。MASTNAK[34]提出，音樂心理治療不僅為孕婦提供放松技巧，而且從更廣泛的意義上理解情緒，增強(qiáng)了對(duì)懷孕、分娩和養(yǎng)育的積極態(tài)度，用于產(chǎn)前保健有重要價(jià)值。

支持性心理治療主要以傾聽、鼓勵(lì)、解釋和指導(dǎo)等方法，幫助治療對(duì)象發(fā)揮潛能，促進(jìn)心身平衡狀態(tài)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，循證證據(jù)不足，通常在治療產(chǎn)前抑郁時(shí)作為輔助療法使用[35-36]，但也因此在證實(shí)其療效時(shí)很難排除其他治療方案的干擾因素。KLEIMAN等[36]指出，雖然支持性心理治療的作用易受到忽視，但其鼓勵(lì)和支持的原則對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁的治療至關(guān)重要，今后仍需大量開展和深入進(jìn)行相關(guān)研究。

4 心理治療局限性和未來研究方向

4.1局限性 大量研究證實(shí)了不同的心理療法對(duì)產(chǎn)前抑郁情緒有積極影響，但研究仍存有局限。首先，治療周期不一。心理治療效果通常不是一蹴而就的，大部分研究集中干預(yù)6～8次，目前心理治療周期缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，若臨床上缺乏指定標(biāo)準(zhǔn)或最低周期標(biāo)準(zhǔn)，可能造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。其次，干擾因素多。部分研究中未報(bào)道其資質(zhì)，也未在研究方案中說明是否從始至終由同一研究者進(jìn)行干預(yù)，無法排除資質(zhì)水平對(duì)于療效的影響。且一些研究者設(shè)計(jì)的治療方案中混雜了其他治療載體或過程，會(huì)對(duì)療效的影響因素和結(jié)果分析產(chǎn)生混淆，如劉樂等[32]的研究結(jié)果難以明確治療產(chǎn)生效果的原因是音樂或團(tuán)體的單一作用，還是二者共同作用。再者，評(píng)估手段單一。目前抑郁類測(cè)評(píng)量表為國(guó)內(nèi)研究者常用的評(píng)估指標(biāo)，如漢密爾頓抑郁量表(HAD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)和抑郁癥篩查量表(PHQ-9)等，增加生理指標(biāo)，如孕婦血壓、皮質(zhì)醇、新生兒Apgar評(píng)分等，有助于形成更完整的評(píng)估體系。

4.2產(chǎn)前抑郁未來研究方向

4.2.1產(chǎn)前抑郁機(jī)制和中介變量研究 心理治療對(duì)產(chǎn)前抑郁情緒和后代結(jié)局產(chǎn)生作用的機(jī)制和中介變量因素尚不明確。心理應(yīng)激理論認(rèn)為，個(gè)體的應(yīng)對(duì)活動(dòng)和認(rèn)知評(píng)價(jià)等是內(nèi)外應(yīng)激源最終影響身心健康的中介變量因素[37]?；诋a(chǎn)前抑郁的諸多社會(huì)心理因素，心理治療能有效改善產(chǎn)前抑郁情緒，是否以改變?cè)袐D認(rèn)知和不良生活習(xí)慣，或?qū)W習(xí)新的應(yīng)對(duì)方式等為中介變量因素還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。大量研究證實(shí)，音樂會(huì)激活大腦邊緣系統(tǒng)，釋放腦啡肽，體驗(yàn)到愉悅感，通過生理上(如神經(jīng)遞質(zhì))的改變緩解產(chǎn)前抑郁情緒，對(duì)后代發(fā)育產(chǎn)生積極影響，可能是音樂心理治療產(chǎn)生療效的生理機(jī)制之一[38]。由此可見，了解心理治療作用的機(jī)制和中介因素更利于指導(dǎo)臨床治療工作，設(shè)計(jì)出更符合孕婦心理特點(diǎn)的心理干預(yù)方案。近年來，神經(jīng)成像技術(shù)、治療手段和統(tǒng)計(jì)方法等進(jìn)一步發(fā)展，學(xué)者們應(yīng)在改進(jìn)研究設(shè)計(jì)時(shí)嚴(yán)格控制變量，排除干擾因素；同時(shí)，可設(shè)置健康人群或安慰劑治療人群(如1次心理健康講座)作為對(duì)照組，利用多變量和縱向研究對(duì)此進(jìn)行探索，得出因果結(jié)論。

4.2.2藥物研究 目前，關(guān)于產(chǎn)前抗抑郁類藥物的安全性信息有限，一方面是因?yàn)榛趥惱淼赖碌膰?yán)格標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者們?yōu)楸Ｗo(hù)孕婦和胎兒的健康，首選心理治療方案；另一方面，大量妊娠期間安全用藥的研究依靠觀察數(shù)據(jù)的方法，很難解決混淆、偏倚等問題[39]。既往有研究表明，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)能有效治療妊娠期抑郁癥，雖然宮內(nèi)接觸SSRI可能增加生長(zhǎng)受限和早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，但是相比未治療的危害，治療的優(yōu)勢(shì)可能超過了潛在的藥物不良反應(yīng)[40]?？傊?，安全用藥的研究必不可少，未來的研究可采用傾向評(píng)分法和k均值縱向聚類分析等更先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)測(cè)量方法[41]，以得出有效結(jié)論；對(duì)用藥后的母親和胎兒長(zhǎng)期隨訪，探討藥物治療對(duì)后代從產(chǎn)前乃至青春期的發(fā)展所產(chǎn)生的影響。

4.2.3有關(guān)伴侶和“二孩”的研究 有研究報(bào)道，7%的男性患有產(chǎn)前抑郁[8]，但國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)伴侶(并不只包括異性伴侶)的產(chǎn)前抑郁研究。PAULSON等[42]在一項(xiàng)meta分析中報(bào)告母親和父親的產(chǎn)前抑郁情緒具有相關(guān)性，但仍缺乏因果結(jié)論。未來的研究可以考慮將伴侶納入對(duì)照組，對(duì)比孕婦和伴侶的癥狀差異，探討伴侶的精神病理學(xué)是否作為病因機(jī)制或潛在危險(xiǎn)因素，以及將異性伴侶納入樣本可以推動(dòng)產(chǎn)前抑郁對(duì)后代結(jié)局影響的神經(jīng)生物機(jī)制的研究。

5 小 結(jié)

綜上所述，妊娠是所有母親重要的人生體驗(yàn)，產(chǎn)前抑郁的心理治療研究雖起步較晚，但逐漸證實(shí)了心理治療能顯著改善孕期抑郁情緒，并對(duì)分娩方式和后代健康產(chǎn)生積極影響。然而，缺乏治療周期標(biāo)準(zhǔn)、研究過程中存在難以控制的干擾因素、評(píng)估手段單一等問題易降低研究結(jié)果的可靠性，缺乏因果結(jié)論，這是目前心理治療研究所面臨的問題。妊娠期不同階段關(guān)于產(chǎn)前抑郁的研究對(duì)于建立和制定產(chǎn)前抑郁預(yù)防與治療的指南具有重要意義，為心理學(xué)、精神病學(xué)和產(chǎn)科學(xué)等的協(xié)作性跨學(xué)科研究提供價(jià)值。此外，隨著國(guó)家政策的實(shí)施，學(xué)者們需要對(duì)此進(jìn)行更加嚴(yán)格地把控，推進(jìn)孕產(chǎn)婦心理健康的相關(guān)研究，為臨床診療提供依據(jù)并擴(kuò)展干預(yù)手段。