王靜，征錦，孫駿，沈力

作者單位：揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院影像科，揚(yáng)州225001

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于惡性腫瘤的第六位，同時(shí)HCC 也是第四大癌癥相關(guān)死亡原因，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。盡管手術(shù)和局部治療可延長(zhǎng)HCC 患者的生存期，但超過(guò)70%的患者在術(shù)后五年內(nèi)仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2]。微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)是HCC 發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，可以反映腫瘤早期轉(zhuǎn)移及侵襲能力。在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞最先侵入臨近的微血管，然后通過(guò)這些微血管進(jìn)一步擴(kuò)散。HCC的MVI可累及門(mén)靜脈或肝靜脈細(xì)小分支，即為早期的血管播散過(guò)程[3]，后者是造成HCC 復(fù)發(fā)的重要機(jī)制。小分支血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞血供豐富且生長(zhǎng)迅速，易導(dǎo)致HCC 肝內(nèi)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。MVI 是導(dǎo)致HCC 早期復(fù)發(fā)及影響HCC 患者術(shù)后生存期的重要因素[5]，目前MVI 只能根據(jù)術(shù)后病理確定[6]。有研究顯示某些影像學(xué)表現(xiàn)有助于MVI 的術(shù)前診斷，如腫瘤的大小、數(shù)目、非光滑的腫瘤邊緣等[7]。還有研究表明，合并MVI 的HCC 患者相比較沒(méi)有合并MVI 的HCC 患者而言，復(fù)發(fā)時(shí)間短、總體生存率差，再次接受手術(shù)的機(jī)會(huì)也減少[8]。也有研究表明，MVI 分級(jí)越高，肝切除術(shù)后患者生存越差[9]。這說(shuō)明MVI的存在及其分級(jí)與HCC的術(shù)后復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期生存中起著重要的作用。術(shù)前預(yù)測(cè)MVI 狀態(tài)在對(duì)HCC 患者制訂個(gè)體化治療方案方面具有重要意義，當(dāng)存在MVI時(shí)，尤其是MVI分級(jí)較高時(shí)，術(shù)后應(yīng)當(dāng)更加積極地進(jìn)行輔助治療以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)MVI狀態(tài)是HCC患者腫瘤復(fù)發(fā)后選擇最佳治療方案的重要依據(jù)[2]。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析了2020年5月至2021年4月期間于揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院接受肝切除術(shù)且術(shù)后病理證實(shí)為HCC 的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理明確診斷MVI 分級(jí)；(2)術(shù)前兩周內(nèi)進(jìn)行過(guò)腹部Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 檢查；(2)無(wú)大血管侵犯，包括門(mén)靜脈或肝靜脈分支被侵犯，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前未行抗腫瘤治療，如射頻消融或經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)；(5)無(wú)其他惡性腫瘤病史；(6)術(shù)前Child-Pugh 分級(jí)A 或B級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者影像學(xué)資料或臨床及資料不完整或質(zhì)量欠佳無(wú)法滿足診斷要求。

本研究經(jīng)過(guò)揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2021ky219)，免除受試者知情同意。

1.2 MVI定義及其分級(jí)

MVI 是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)，多見(jiàn)于癌旁肝組織內(nèi)的門(mén)靜脈分小支(含包膜內(nèi)血管)，肝靜脈次之，偶可侵犯膽管、肝動(dòng)脈和淋巴管分支。標(biāo)本取材采用“7點(diǎn)”基線取材法，病理組織學(xué)分級(jí)可分為M0 (未發(fā)現(xiàn)MVI)、M1 (≤5個(gè)MVI，且發(fā)生在近癌旁肝組織)和M2 (＞5個(gè)MVI，或發(fā)生在遠(yuǎn)癌旁肝組織),當(dāng)癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時(shí)，可一并計(jì)入MVI分級(jí)。

1.3 磁共振儀器及掃描參數(shù)

采用GE公司3.0 T 750W磁共振掃描儀，8通道體部線圈，患者檢查均空腹8 h 以上，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練并采用呼吸門(mén)控技術(shù)。常規(guī)平掃包括軸位脂肪抑制T1WI、軸位脂肪抑制T2WI、冠狀位脂肪抑制T2WI、軸位擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI) (b=0、800 s/mm2)。MRI 增強(qiáng)掃描采用軸位肝臟加速容積采集技術(shù)(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，對(duì)比劑采用Gd-EOB-DTPA (德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，普美顯)，注射劑量按0.025 mmol/kg，注射速率為1.0～1.5 mL/s，之后再注射同等劑量的生理鹽水進(jìn)行沖管，分別于注射對(duì)比劑后15 s、45 s、50 s及20 min掃描得到動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、過(guò)渡期及肝膽期的圖像。T1加權(quán)像掃描參數(shù)：TR 200 ms，TE 2.72 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，激發(fā)次數(shù)0.75,層厚7 mm, 層間隔1.5 mm,FOV 38 cm×38 cm,矩陣288×224；LAVA掃描參數(shù)為：TR 2.8 ms，TE 1.2 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，激發(fā)次數(shù)0.8，層厚2 mm，層間隔-1 mm，F(xiàn)OV 42 cm×38 cm,矩陣288×180；軸位脂肪抑制T2 加權(quán)像掃描參數(shù)為：TR 6000 ms，TE 10 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，激發(fā)次數(shù)2，層厚7 mm，層間隔1.5 mm，F(xiàn)OV 38 cm×29 cm，矩陣288×224。

1.4 患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料分析

分析患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，如性別、年齡、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平、有無(wú)肝炎或肝硬化病史及腫瘤術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)，HCC 的分化程度參考Edmonson-Steiner 分級(jí)，Ⅰ型(高、高-中分化肝癌)、Ⅱ型(中、中-低分化肝癌)、Ⅲ型(低、低-未、未分化肝癌)。

所有影像學(xué)資料由兩名從事腹部疾病診斷10 年以上的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析，雙方結(jié)論一致為最終結(jié)果，如有分歧則請(qǐng)第三位醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。觀察指標(biāo)包括腫瘤邊緣、瘤內(nèi)脂肪、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)、肝膽期腫瘤信號(hào)強(qiáng)度及瘤周低信號(hào)。(1)腫瘤邊緣情況:邊緣光滑，即腫瘤呈邊界清晰規(guī)則的圓形或類圓形；邊緣不光滑，即腫瘤呈單個(gè)結(jié)節(jié)，伴結(jié)節(jié)外延伸、多結(jié)節(jié)匯合或浸潤(rùn)性邊緣；(2)腫瘤內(nèi)脂肪：含脂性區(qū)域在T1WI 表現(xiàn)為高信號(hào),壓脂T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)；在T1WI 梯度回波雙回波序列中,含脂區(qū)域在正相位圖像表現(xiàn)為高信號(hào)，反相位圖像上表現(xiàn)為信號(hào)減低；(3)動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化：其表現(xiàn)為動(dòng)脈期緊靠于腫瘤周?chē)牟灰?guī)則高信號(hào)區(qū)域，在靜脈期及延遲期逐步變成等信號(hào)；(4)動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)：其表現(xiàn)為動(dòng)脈期出現(xiàn)在腫瘤周邊的規(guī)則或不規(guī)則的高信號(hào)環(huán)；(5)肝膽期腫瘤信號(hào)強(qiáng)度：是指在肝膽期腫瘤的信號(hào)相對(duì)于周?chē)８螌?shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度，腫瘤呈低信號(hào)且低于周?chē)螌?shí)質(zhì)定義為低信號(hào)，腫瘤呈高或高低混雜信號(hào)則定義為高信號(hào)或混雜信號(hào)；(6)肝膽期瘤周低信號(hào)：其表現(xiàn)為肝膽特異期腫瘤外周出現(xiàn)的楔形、火焰狀或片狀低信號(hào)區(qū)域。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)MVI 陽(yáng)性組和MVI 陰性組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料及術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)進(jìn)行組間比較。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M (P25，P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，非等級(jí)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以HCC 并發(fā)MVI 陽(yáng)性作為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，將單因素分析中P＜0.05 的因素納入多因素回歸分析中作為自變量，分析影響HCC MVI 陰陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步將所有HCC 患者進(jìn)一步分為M0 組、M1 組、M2 組，分析各危險(xiǎn)因素對(duì)不同MVI 分級(jí)的影響，三組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)單因素分析結(jié)果

在對(duì)96例病例進(jìn)行分析的過(guò)程中，12例因影像學(xué)資料不全，9 例因存在大血管侵犯，8 例因術(shù)前曾行射頻消融或經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)而被排除，累計(jì)排除29 例，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者67 例，其中，MVI 陽(yáng)性患者35 例(52.2%)，MVI 陰性患者32 例(47.8%)。MVI 陽(yáng)性組中有男性29 例(82.9%)，女性6 例(17.1%)，年齡39～81 (62.3±11.5)歲；MVI 陰性組有男性25 例(78.1%)，女性7 例(21.9%)，年齡34～81 (63.8±9.7)歲。術(shù)前一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料及術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)單因素分析結(jié)果

2.2 患者影像學(xué)資料單因素分析結(jié)果

通過(guò)對(duì)納入的67例患者的術(shù)前影像學(xué)和術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)分析研究發(fā)現(xiàn)，MVI 陽(yáng)性組和MVI 陰性組在腫瘤直徑(P=0.642)、瘤內(nèi)脂肪(P=0.495)、肝膽期腫瘤信號(hào)(P=0.809)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在腫瘤邊緣(P=0.011)、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化(P=0.040)、動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)(P=0.003)、肝膽期瘤周低信號(hào)(P=0.015) (圖1、2)等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

圖1 A：65歲男性肝癌患者術(shù)后MVⅠ病理圖，MVⅠ(+)；B：64歲男性HCC患者，MVⅠ(+),動(dòng)脈期腫瘤周?chē)?jiàn)不規(guī)則高信號(hào)區(qū)，腫瘤邊緣不光滑；C：73歲男性HCC患者，MVⅠ(+),動(dòng)脈期腫瘤周?chē)?jiàn)環(huán)形高信號(hào)影，腫瘤邊緣光滑；D：55 歲男性HCC 患者，MVⅠ(+),肝膽期病灶周邊可見(jiàn)不規(guī)則低信號(hào)區(qū)域，腫瘤邊緣不光滑圖2 A：53歲男性肝癌患者術(shù)后MVⅠ病理圖，MVⅠ(-)；B：64歲女性HCC患者，MVⅠ(-)，動(dòng)脈期腫瘤周?chē)?jiàn)不規(guī)則高信號(hào)區(qū)，腫瘤邊緣不光滑；C：51歲男性HCC患者，MVⅠ(-)，動(dòng)脈期腫瘤周?chē)?jiàn)環(huán)形高信號(hào)影，腫瘤邊緣光滑；D：71歲男性HCC患者，MVⅠ(-)，肝膽期病灶周邊可見(jiàn)不規(guī)則低信號(hào)區(qū)域，腫瘤邊緣光滑

表2 兩組患者影像學(xué)資料單因素分析結(jié)果

2.3 多因素二元Logistic回歸分析MVI的獨(dú)立影響因素

將患者的術(shù)前一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，即腫瘤邊緣情況、動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、肝膽期瘤周低信號(hào)納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)(P=0.011)、肝膽期瘤周低信號(hào)(P=0.016)為HCC 發(fā)生MVI 的獨(dú)立影響因素，而腫瘤邊緣情況、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化與肝癌MVI發(fā)生無(wú)獨(dú)立相關(guān)性，見(jiàn)表3。

表3 多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 獨(dú)立危險(xiǎn)因素的診斷效能分析

根據(jù)動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)及肝膽期瘤周低信號(hào)的預(yù)測(cè)效能繪制ROC 曲線，如圖3，曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.669、0.636，95%CI分別為0.539～0.799、0.503～0.770 (P＜0.05)，動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)敏感度、特異度分別為93.8%、40.0%；肝膽期瘤周低信號(hào)敏感度、特異度分別為84.4%、42.9%。

圖3 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)HCC MVⅠ的ROC 曲線

2.5 Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)分析MVI 分級(jí)與各危險(xiǎn)因素的關(guān)系

將所有HCC患者進(jìn)一步分為M0組、M1組、M2組，其中M0組32 例，M1 組25 例，M2 組10 例，分析單因素分析結(jié)果中P＜0.05的指標(biāo)因素對(duì)不同MVI分級(jí)的影響。本組研究結(jié)果顯示動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)(P=0.001)、肝膽期瘤周低信號(hào)(P=0.046)及腫瘤邊緣(P=0.033)在MVI不同分級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中越高級(jí)別MVI 組有動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)及肝膽期瘤周低信號(hào)發(fā)生的概率越大，見(jiàn)表4。

表4 各因素與MVⅠ分級(jí)之間的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析結(jié)果

3 討論

目前利用Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 表現(xiàn)預(yù)測(cè)MVI 的研究報(bào)道較雖不少見(jiàn)，但之前大多數(shù)研究多局限于MVI 陰性或陽(yáng)性的預(yù)測(cè)，并未將MVI 的組織學(xué)特征進(jìn)行細(xì)分，如癌栓對(duì)血管的侵犯程度、癌栓癌細(xì)胞數(shù)量、侵犯脈管數(shù)量、分布范圍等。術(shù)前預(yù)測(cè)MVI 分級(jí)的高低有助于HCC 患者治療方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估，所以有必要對(duì)MVI 進(jìn)行分級(jí)。本研究對(duì)67 例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為HCC 的患者進(jìn)行回顧性分析,從而評(píng)估Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI影像表現(xiàn)在肝癌手術(shù)切除前對(duì)MVI發(fā)生預(yù)測(cè)價(jià)值及不同影像表現(xiàn)在預(yù)測(cè)MVI 分級(jí)中的意義。結(jié)果表明動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)、肝膽期瘤周低信號(hào)是HCC MVI 發(fā)生的獨(dú)立影響因素；動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)、肝膽期瘤周低信號(hào)及腫瘤邊緣在不同MVI 分級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且數(shù)據(jù)顯示越高級(jí)別MVI 分組中動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)及肝膽期瘤周低信號(hào)發(fā)生的概率越大。

3.1 患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及與MVI

本研究中，患者的各項(xiàng)一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與MVI的發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性，這與之前有些報(bào)道的研究結(jié)果不一致。在年齡方面，有研究提出年齡大于65 歲是MVI 重要的預(yù)測(cè)因子[10],也有研究顯示年齡與MVI 的發(fā)生及分級(jí)沒(méi)有相關(guān)性[11]。本研究中年齡與MVI 的發(fā)生也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。在性別方面，曾有研究表明性別與MVI 無(wú)相關(guān)性[12]。本研究也顯示性別與MVI 發(fā)生無(wú)相關(guān)性。關(guān)于血清AFP 水平，HCC 惡性生物學(xué)侵襲性與AFP水平有關(guān)，有研究提出AFP水平可作為提示存在潛在的MVI 的預(yù)測(cè)因子，可用于預(yù)測(cè)HCC 根治性切除后的早期復(fù)發(fā)，同時(shí)有多項(xiàng)研究提出血清AFP＞400 μg/L 為MVI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。然而在本研究中，AFP 水平與MVI 的發(fā)生未見(jiàn)相關(guān)性。有研究報(bào)道，合并肝硬化是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，也有研究表明患者有無(wú)肝硬化或肝炎與MVI 沒(méi)有顯著預(yù)測(cè)意義[15]。本研究也未發(fā)現(xiàn)MVI與肝炎、肝硬化病史存在相關(guān)性。關(guān)于Edmondson病理分級(jí)與MVI的相關(guān)性，有研究顯示腫瘤分化程度并不是MVI 的標(biāo)志，而有可能是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素[16]，也有研究表明，腫瘤的分化程度與MVI 分級(jí)存在相關(guān)性，表現(xiàn)為腫瘤分化程度越低，MVI 級(jí)別越高[10]。本研究結(jié)果顯示腫瘤的分化程度與MVI 發(fā)生不具有相關(guān)性。造成這些研究結(jié)果不同的原因可能是選擇偏倚或樣本量存在差異。

3.2 影像學(xué)指標(biāo)與MVI

對(duì)于Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 影像學(xué)指標(biāo)與MVI 的相關(guān)性，在本研究中，腫瘤邊緣、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)、肝膽期瘤周低信號(hào)與MVI 的發(fā)生具有相關(guān)性，其中動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)及肝膽期瘤周低信號(hào)是HCC 患者發(fā)生MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)、肝膽期瘤周低信號(hào)及腫瘤邊緣在MVI 不同分級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中越高級(jí)別MVI 組有動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)及肝膽期瘤周低信號(hào)的比例越大。有研究顯示腫瘤直徑與MVI沒(méi)有顯著的相關(guān)性[16]，但也有研究證實(shí)腫瘤直徑越大，MVI 發(fā)生的可能性越大[17]，同時(shí)也有研究提出HCC腫瘤的直徑＞5 cm是預(yù)測(cè)MVI的危險(xiǎn)因素[15]。腫瘤直徑與腫瘤細(xì)胞的侵襲力有一定關(guān)系，通常腫瘤體積增大伴隨著HCC 生物學(xué)的惡性進(jìn)展，由高分化、低度惡性的膨脹性生長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)榈头只?、高度惡性的浸?rùn)性生長(zhǎng)和血管內(nèi)侵犯，并進(jìn)一步可形成MVI[18]，腫瘤越大，表示腫瘤細(xì)胞侵襲能力越強(qiáng)[19]。而本組研究顯示腫瘤直徑與MVI 的發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性。曾有研究報(bào)道，腫瘤邊緣不光滑是MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。在本研究結(jié)果中表明，腫瘤邊緣是否光滑在MVI 發(fā)生及分級(jí)中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能的原因是腫瘤邊緣不光滑表示腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，癌細(xì)胞有較強(qiáng)的侵襲能力，腫瘤邊緣不光滑可被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞侵襲腫瘤包膜并向正常肝實(shí)質(zhì)突出的生物學(xué)傾向的標(biāo)志[21]。動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)表示腫瘤呈一種無(wú)包膜的侵襲性生長(zhǎng)狀態(tài)，腫瘤生長(zhǎng)速度快，而動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化是由于腫瘤周?chē)螌?shí)質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)改變，門(mén)靜脈供血減少，動(dòng)脈供血增加而導(dǎo)致的正常瘤周肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，這提示肝癌已經(jīng)侵襲瘤周小血管。有研究表明動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)和動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化都是肝癌患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]，也有學(xué)者報(bào)道稱，動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化是MVI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。而在本研究中，動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)是HCC 患者發(fā)生MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其結(jié)果不一致，同時(shí)，本研究中動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)在MVI 分級(jí)中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為MVI 級(jí)別越高，肝膽期瘤周低信號(hào)發(fā)生的概率就越大，造成這種差異的原因可能是樣本偏向或樣本量的差異。目前研究認(rèn)為，合并MVI的HCC在Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 肝膽特異期出現(xiàn)瘤周低信號(hào)的機(jī)制可能是由于MVI 導(dǎo)致瘤周血流灌注的減少，進(jìn)一步導(dǎo)致肝細(xì)胞功能的改變，或瘤周肝細(xì)胞對(duì)釓塞酸二鈉對(duì)比劑的攝取減少?gòu)亩鴮?dǎo)致信號(hào)減低，肝膽期瘤周低信號(hào)提示腫瘤周?chē)８渭?xì)胞受損，代謝功能受損。本研究中，肝膽期瘤周低信號(hào)是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與許多研究結(jié)果一致[23，24]，且本研究中肝膽期瘤周低信號(hào)在MVI 分級(jí)中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為MVI 分級(jí)越高，肝膽期瘤周低信號(hào)的發(fā)生的概率越大。

3.3 本文的局限性

首先，本組為回顧性研究，在數(shù)據(jù)收集方面可能存在偏倚。其次，本研究?jī)H納入了術(shù)前行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的患者，但由于肝膽特異性對(duì)比劑(Gd-EOB-DTPA)價(jià)格較高，并不是所有患者均能承擔(dān)，故本研究納入的病例數(shù)較少。再者，研究中納入的MVI 相關(guān)指標(biāo)較少，可能還有相關(guān)性更強(qiáng)的指標(biāo)未納入。今后，我們應(yīng)該納入更多的病例，納入更多臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)，進(jìn)一步研究哪些臨床和影像指標(biāo)是預(yù)測(cè)MVI狀態(tài)穩(wěn)定可靠的預(yù)測(cè)因素。

綜上所述，MVI 對(duì)HCC 患者的預(yù)后影響極大，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MVI 狀態(tài)對(duì)治療方案的選擇十分重要。Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 中，動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)、肝膽期瘤周低信號(hào)是預(yù)測(cè)肝癌患者微血管侵犯發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；動(dòng)脈期瘤周高信號(hào)環(huán)、肝膽期瘤周低信號(hào)及腫瘤邊緣是影響HCC 患者微血管侵犯發(fā)生及的重要影響因素。這些影像學(xué)表現(xiàn)能為臨床提供更多的信息，從而幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷和預(yù)測(cè)HCC 患者的MVI 狀態(tài)，完善手術(shù)治療方案，以此降低術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。