鐘雅璐，李國印，黃 衛(wèi),2

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.內(nèi)鏡中心，廣東 廣州 510630

僅在2018年，胃癌就有100萬例新病例，并估計有780 000多例死亡，相當(dāng)于全球每12例死亡1例，使其成為第五大常見癌癥和癌癥死亡的第三大原因[1]，Correa級聯(lián)即慢性胃炎—慢性萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—惡性腫瘤是目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的胃癌發(fā)生發(fā)展模式，胃腺癌是胃癌的最常見形式，約占胃癌95%。胃黏膜腸上皮化生(gastric mucosal intestinal metaplasia，GIM)是針對胃腺癌的癌前病變。因此,監(jiān)測腸化生及逆轉(zhuǎn)腸化生是阻止胃癌發(fā)生發(fā)展的重要思路，GIM的發(fā)生發(fā)展是多因素共同參與的,明確其發(fā)病機制并采取相應(yīng)有效的防治措施,可能成為胃癌預(yù)防的關(guān)鍵。然而GIM的診治尚存在爭議,目前國內(nèi)尚無明確的診療指南，大量試驗研究已證實幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒等是GIM的危險因素,越來越多的研究也表明膽汁酸反流是促進腸化生的重要因素。但膽汁酸誘導(dǎo)腸化生及胃癌的機制尚不明確，需進一步研究探討。

1 GIM的定義及分型

1.1 GIM定義化生是指一種分化成熟的細(xì)胞類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N分化成熟的細(xì)胞類型。GIM是發(fā)生于胃黏膜上皮的化生現(xiàn)象，GIM的特征是腸細(xì)胞類型(杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞和吸收性細(xì)胞)替代胃柱狀細(xì)胞，正常的胃黏膜上皮及周圍腺體被類似腸型上皮及腺體的上皮組織所取代；GIM是多因素共同作用的結(jié)果,其發(fā)生與年齡、飲食習(xí)慣、H.pylori感染、膽汁酸反流、維生素D缺乏、胃癌家族史等因素造成的慢性炎癥導(dǎo)致長期胃黏膜損傷，致使上皮黏膜組織產(chǎn)生病理改變有關(guān)。

1.2 GIM分型在解剖學(xué)上，GIM分為局限性和彌漫性病變。如果黏膜病變局限于胃的1個區(qū)域,則稱為局限性GIM,如果涉及胃的2個以上區(qū)域則稱為廣泛型GIM。在HE染色的切片上，GIM通?？煞譃橥耆c道化類型及胃和腸道混合腺體的不完全類型。完全型GIM(CIM)的特征是胃黏蛋白標(biāo)志物(MUC1、MUC5AC、MUC6)的丟失和腸道標(biāo)志物(MUC2)的增加，而不完全型GIM(IIM)的特征是胃黏蛋白標(biāo)志物及MUC2的增加。另外一種基于分泌黏蛋白的類型分類可將GIM分為：I型：包含吸收性細(xì)胞、潘氏細(xì)胞和分泌唾液黏蛋白的杯狀細(xì)胞；Ⅱ型：杯狀細(xì)胞和分泌唾液黏蛋白的柱狀細(xì)胞；Ⅲ型：杯狀細(xì)胞和分泌硫磺素的柱狀細(xì)胞。I型為完全型GIM，Ⅱ型和Ⅲ型為不完全型GIM的子分類。

2 膽汁酸生理及病理

膽汁酸是膽汁中的主要成分。肝細(xì)胞以膽固醇為原料，經(jīng)過酶促反應(yīng)合成初級膽汁酸，即膽酸(CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)及其與甘氨酸和牛磺酸結(jié)合的形式(即結(jié)合型初級膽汁酸)。少部分未吸收入血的結(jié)合型初級膽汁酸在腸道細(xì)菌酶的作用下生成次級膽汁酸，包括脫氧膽酸(DCA)、石膽酸(LCA)及其結(jié)合型次級膽汁酸。人內(nèi)源性膽汁酸以疏水性膽汁酸為主，包括DCA、CDCA、LCA及其結(jié)合型膽汁酸；當(dāng)疏水性膽汁酸過多時，會溶解破壞細(xì)胞膜，致使細(xì)胞凋亡或死亡；而親水性膽汁酸，如CDCA在腸菌作用下，7α-羥基轉(zhuǎn)變成7β-羥基生成的親水性熊脫氧膽酸(UDCA)[2]，可促進內(nèi)源性膽汁酸代謝，減輕疏水性膽汁酸的毒性，起到保護細(xì)胞膜和利膽作用。膽汁酸作為一種信號分子，通過激活其核受體法尼醇X受體(FXR)和膜受體G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體(TGR5)等調(diào)控下游信號通路；其中初級膽汁酸充當(dāng)FXR的優(yōu)先配體，而次級膽汁酸充當(dāng)TGR5的優(yōu)先配體。目前認(rèn)為膽汁是很重要的致癌因素，越來越多的證據(jù)表明膽汁酸與胃腸道癌有較大的相關(guān)性。膽汁是腸道內(nèi)的消化液，在胃竇-幽門-十二指腸抗反流防御機制減弱、膽汁酸濃度增加、胃黏膜屏障受損等病理狀態(tài)下膽汁可反流入胃，并通過破壞緊密連接復(fù)合體，破壞黏膜屏障損傷胃黏膜；膽汁中堿性物質(zhì)的反流入胃造成菌群移位，大量繁殖的細(xì)菌將反流入胃的結(jié)合型膽汁酸分解成次級膽汁酸和游離型膽汁酸，損傷胃黏膜并促進細(xì)菌合成亞硝酸鹽和N-亞硝基化合物等致癌物，誘發(fā)胃黏膜癌變；在酸性水解酶作用下，膽鹽可與胃酸結(jié)合導(dǎo)致黏膜炎癥反應(yīng)、糜爛甚至癌變；通過胃鏡檢查、胃內(nèi)pH值24 h連續(xù)監(jiān)測、Bilitec 2000利用膽紅素的光學(xué)特性檢測可判斷膽汁酸反流對胃黏膜的損傷程度。

3 膽汁酸誘導(dǎo)腸化生及胃癌發(fā)生發(fā)展機制

3.1 FXR途徑尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2(CDX2)是一種腸道特異性轉(zhuǎn)錄因子，通常，CDX2表達(dá)僅限于腸道，然而，CDX2在GIM組織中卻高水平表達(dá)。Yu等[3]研究表明，DCA及CDCA通過FXR/NF-κB信號通路上調(diào)CDX2和MUC2表達(dá)促進GIM；與此一致的，Li等[4]報道，CDCA的反流可激活FXR，誘導(dǎo)miR-92a-1-5p上調(diào)，從而抑制FOXD1的表達(dá)并取消其對NF-κB通路的抑制作用，NF-κB通路激活后可促進CDX2的轉(zhuǎn)錄和腸道分化；miR-17-92簇的成員在多種癌癥中均過表達(dá)，在胃癌和腸化生患者的血清中也均呈過量表達(dá)，因此，miR-92a可能作為早期檢測胃癌的潛在血清生物標(biāo)志物。Yuan等[5]表明，DCA通過直接結(jié)合3′-UTR誘導(dǎo)miR-21來抑制SOX2的表達(dá)，同時誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞CDX2表達(dá)。SOX2過表達(dá)可以顯著抑制轉(zhuǎn)錄因子腸上皮化生特異性基因表達(dá)及形成SOX2-CDX2蛋白復(fù)合物來抑制CDX2的功能，通過miR-21敲除可以挽救SOX2的抑制作用，這為預(yù)防胃癌提供了新的思路；然而，Pyo等[6]首次報道了生理濃度的DCA誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞中MUC2的表達(dá)而下調(diào)Snail，增加E-鈣黏蛋白表達(dá)，從而抑制了腫瘤的侵襲和遷移，表明超越生理濃度的膽汁酸才是促進胃癌發(fā)生發(fā)展的重要因素。大量證據(jù)表明，核受體小異二聚體伴侶(SHP)是膽汁酸生物合成中FXR的經(jīng)典下游基因，Zhou等[7]在正常的胃上皮和胃癌細(xì)胞系體內(nèi)和體外研究中發(fā)現(xiàn)，膽汁酸通過FXR在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)SHP的表達(dá)，刺激CDX2表達(dá)促進GIM，并且在胃癌細(xì)胞系中FXR的表達(dá)水平更高。

3.2 TGR5途徑TGR5是一種膜結(jié)合的膽汁酸受體，Carino等[8]的免疫組化和RT-PCR分析發(fā)現(xiàn)：在?；鞘懰?TLCA)激活下，TGR5在晚期胃癌(Ⅲ、Ⅳ期)中高表達(dá)，且TGR5的表達(dá)與N-鈣黏蛋白增加和侵襲性表型獲得相關(guān)；與此一致，最近Ni等[9]首次證明了DCA作用下，TGR5通過誘導(dǎo)肝細(xì)胞核因子4α(HNF4α)表達(dá)后激活TGR5-ERK1/2途徑，直接上調(diào)Kruppel樣因子4(KLF4)和CDX2表達(dá)。所以，抑制TGR5-HNF4α信號級聯(lián)反應(yīng)可能是阻止Correa級聯(lián)反應(yīng)進展和胃癌發(fā)展的潛在治療靶點。疏水性膽汁酸在胃癌中充當(dāng)腫瘤促進劑，TGR5有望成為胃癌治療的新靶點。

3.3 外泌體途徑膽汁酸除了直接對胃上皮細(xì)胞作用誘導(dǎo)GIM，膽汁酸誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和胃上皮細(xì)胞之間的相互作用也可能存在。Xu等[10]研究表明，由DCA激活的巨噬細(xì)胞分泌的外泌體將hsa-miR-30a-5攜帶到胃上皮細(xì)胞中，并通過靶向叉頭盒D1(FOXD1)來增加CDX2表達(dá)，促進GIM并抑制細(xì)胞增殖，揭示了膽汁酸相關(guān)的慢性炎癥微環(huán)境中DCA誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞和胃上皮細(xì)胞的細(xì)胞間通訊。外泌體是納米級(30～100 nm)的脂質(zhì)雙層囊泡，在細(xì)胞間通訊中起關(guān)鍵作用，可能通過轉(zhuǎn)移miRNA促進GIM，因此，需要進一步的研究來探索外泌體作為GIM的致病因素的可能性。另外，Xu等[11]用DCA對小鼠灌胃4周，通過qRT-PCR檢測了促進解痙多肽表達(dá)化生(spasmolytic polypeptide expressing metaplasia，SPEM)標(biāo)記mRNA表達(dá)及Western blotting的外泌體標(biāo)志蛋白，說明DCA可能通過刺激巨噬細(xì)胞分泌外泌體來促進SPEM發(fā)展。SPEM作為胃癌癌前病變的初始步驟,慢性炎癥持續(xù)刺激可進展至異型增生甚至癌變[12]，該過程的干預(yù)可能為膽汁酸誘導(dǎo)GIM及胃癌的臨床治療提供潛在的靶點。

3.4 其他致癌機制Wang等[13]轉(zhuǎn)基因小鼠模型證明，DCA通過miR-1沉默誘導(dǎo)組蛋白脫乙酰基酶6(HDAC6)和HNF4α的異位表達(dá)。miR-1通過靶向HDAC6和HNF4α抑制下游腸內(nèi)標(biāo)志物的表達(dá)，HNF4α也可以與HDAC6相互作用來促進腸標(biāo)志物的表達(dá)。HDAC6可促進腫瘤增殖，H.pylori陽性者胃腸上皮化生和胃癌組織中的HDAC6顯著增加，表明它可能與腸上皮化生有一定的相關(guān)性。因此，抑制HDAC6/HNF4α環(huán)和恢復(fù)miR-1是膽汁酸誘導(dǎo)腸上皮化生甚至胃癌的潛在方法。Takahashi等[14]使用酸性膽汁雞尾酒刺激的小型使用室系統(tǒng)對人活檢標(biāo)本進行了體外研究，首次證明了即使在根除H.pylori后，膽汁鹽暴露于酸性非分泌區(qū)(ANA)可能會通過腫瘤抑制素let-7a的減少引起嚴(yán)重的屏障功能障礙，從而促進上皮進行間充質(zhì)轉(zhuǎn)化。因此，根除H.pylori后定期內(nèi)鏡檢查篩查是非常有必要的，我們應(yīng)更加注意重度萎縮性胃黏膜的區(qū)域，以便盡早發(fā)現(xiàn)根除后的腸化生及胃癌。Lu等[15]不僅提出了磷酸肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(PKB又稱AKT)/p-FoxO4 /CDX2的GIM途徑，同時闡明了白藜蘆醇可通過誘導(dǎo)PI3K/AKT抑制CDCA促進GIM形成的潛在機制及GIM的早期預(yù)防和逆轉(zhuǎn)新思路。在約50%的胃癌中已觀察到Wnt通路失調(diào)，Wnt信號通路的某些因素已被認(rèn)為是癌癥治療的潛在治療靶點[16]。Dickkopf相關(guān)蛋白(DKK)是Wnt信號通路抑制劑，Lu等[17]不但發(fā)現(xiàn)DCA誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞中腸標(biāo)志物的表達(dá)且下調(diào)DKK1，而且通過qRT-PCR和免疫組化染色證明GIM組織中DKK1的mRNA和蛋白表達(dá)水平降低。并且，在GIM 組織中發(fā)現(xiàn)了DKK1啟動子的28個差異甲基化位點。總之，DKK1的啟動子甲基化和下調(diào)可能在GIM的發(fā)展中起重要作用，膽汁酸反流引起的這些不同的甲基化位點值得將來進一步研究；綜上所述，疏水性膽汁酸可從多種途徑誘導(dǎo)腸化生及胃癌的發(fā)生發(fā)展。

4 腸上皮化生在胃癌預(yù)測中的作用

已知腸上皮化生是胃癌癌前病變，因此已嘗試將其用于胃癌的早期檢測；研究表明，胃癌風(fēng)險聯(lián)系的腸化生評估(operative link for gastric intestinal metaplasia assessment，OLGIM)觀察者之間在胃腸道腸上皮化生上有較高的共識，可對胃癌癌前病變患者進行更一致的胃癌風(fēng)險評估[18]。OLGIM分級為Ⅲ/Ⅳ級的患者建議每3年進行1次內(nèi)鏡檢查[19]。但由于病理學(xué)分級的主觀性和多次活檢的要求，一些研究指南不建議在臨床實踐中使用OLGIM[20]；最近，Wei等[21]則基于亞型與胃竇和胃體分布相結(jié)合提出GIM分級新方法即“GIM的亞型分布分?jǐn)?shù)(SDSGIM)”,但樣本量較小，需要更多高質(zhì)量研究證實該評估方法用于胃癌早期檢測的可行性。大量研究證實GIM使胃癌發(fā)生的風(fēng)險明顯增加,組織分型、病變程度及分布不同,胃癌風(fēng)險也有較大差異。在10項共包括約26 000例GIM患者隊列研究中提出，GIM進展為胃癌的發(fā)生率為每10 000人年患病風(fēng)險為12.4(95%CI:10.7～14.3)；6個國家7項研究的薈萃分析包括929例IIM及1 112例CIM，在3～12.8年的隨訪期間發(fā)生了74例胃癌，IIM發(fā)生胃癌的風(fēng)險比CIM高3.33倍(RR=3.33，95%CI:1.96～5.64)[22-23]。與此一致，Wei等[24]的薈萃分析表明，IIM患者的胃癌/異型增生風(fēng)險高于CIM患者；在日本和中國包括222例GIM患者的薈萃分析[22-23]中，與局限型GIM相比，廣泛型GIM進展為腫瘤的風(fēng)險增加了2倍(RR=2.07，95%CI:0.97～4.42)；研究[23,25]表明，與胃竇GIM患者相比，胃體GIM患者發(fā)生胃癌的機會更高；因此，腸上皮化生被認(rèn)為是非常重要的癌前病變，國內(nèi)仍缺乏GIM的相關(guān)診療指南，美國胃腸病協(xié)會(American Gastroenterological Association，AGA)基于PICO框架發(fā)布GIM管理指南：推薦對于內(nèi)鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)GIM的患者，應(yīng)予檢測并根除H.pylori治療，不推薦對GIM患者常規(guī)進行內(nèi)鏡監(jiān)測，對具有胃癌高風(fēng)險的GIM患者,包括：具有不完全型腸化生(至少部分為結(jié)腸型化生)、廣泛型腸化生累及胃體及胃竇和(或)胃角及有胃癌家族史者的GIM患者，可合理進行內(nèi)鏡監(jiān)測；不推薦對GIM患者常規(guī)進行以危險分層為目的的短間隔重復(fù)內(nèi)鏡檢查[26]。

5 腸化生可逆性

目前，對于根除H.pylori后GIM是否仍然進展尚存在爭議，韓國一項長達(dá)10年的包括598例參與者隨訪研究[27]的結(jié)果表明，根除H.pylori會使萎縮性胃炎和腸上皮化生消退，根除H.pylori可能是預(yù)防腸道型胃癌的方法；相反，8個隨機對照試驗包括7 955例參與者的薈萃分析[28]說明，根除H.pylori不能逆轉(zhuǎn)腸上皮化生表型并降低腸上皮化生患者的胃癌風(fēng)險。因此需要更多高質(zhì)量的研究來證明是否根除H.pylori能逆轉(zhuǎn)GIM；Garg等[29]發(fā)表了第1例指出能量飲料(ED)是萎縮性胃炎和GIM發(fā)展的可能風(fēng)險因素的病例報道，表明環(huán)境因素和生活方式可能是改善腸化生的因素之一，但需要更多數(shù)據(jù)及研究證明。中醫(yī)藥在治療GIM、非典型增生、根除H.pylori等方面取得一定成績。中醫(yī)藥具有加固黏膜屏障、減少膽汁反流、抵抗H.pylori等作用，但本病辨證分型和療效判斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床報道治療有效的品種繁多，缺乏大型研究，如蟲類藥物、加味黃芪建中湯等[30-31]，常需仔細(xì)鑒別篩選，研制出有效、安全、方便的劑型。綜上機制，膽汁酸反流是腸化生甚至胃癌發(fā)生發(fā)展的重要因素，通過抑酸、保護胃黏膜、促進胃腸運動、調(diào)節(jié)膽汁成分等治療可以減輕膽汁酸反流的癥狀，但是否能逆轉(zhuǎn)腸化生至今尚無相關(guān)研究證明，因此需要更多的高質(zhì)量研究進一步驗證能否針對膽汁酸反流機制逆轉(zhuǎn)腸化生。

6 結(jié)語

膽汁酸反復(fù)暴露下，超過生理量的疏水性膽汁酸反流入胃，可對胃黏膜屏障造成損傷及破壞，進一步發(fā)展至萎縮、腸化生、不典型增生甚至癌變等。綜上所述,疏水性膽汁酸能通過多種途徑來誘導(dǎo)腸化生甚至癌變，但其確切的作用機制目前尚未完全明確，針對膽汁酸反流進行治療可否實現(xiàn)改善或逆轉(zhuǎn)腸化生還無相關(guān)的高質(zhì)量研究。相信在今后的臨床研究中，對膽汁酸反流的研究會越來越多，膽汁酸誘導(dǎo)腸化生的具體機制也將越來越清晰，從而能指導(dǎo)我們尋找早期胃癌的預(yù)防和治療的新靶點。