梁瑩瑩，張學(xué)彥

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)因其完整切除病變率高，安全性好，能有效避免開腹手術(shù)給患者帶來的痛苦，且能用于切除直徑較大及伴有潰瘍瘢痕的病變，使其廣泛地應(yīng)用于消化道早癌及其他腫瘤的內(nèi)鏡下治療。然而，ESD技術(shù)要求較高，操作時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致諸如出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生幾率增加，其中一個(gè)主要原因是缺乏有效的反牽引，使得黏膜下層視野暴露不佳，增加了手術(shù)難度。

磁相關(guān)ESD輔助牽引技術(shù)利用磁力可以在不直接接觸的情況下控制磁性物體這一特性，巧妙地充當(dāng)了內(nèi)鏡醫(yī)師的“第二只手”，即通過磁力牽引或磁性重物重力牽引，可根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師的需要在手術(shù)過程中動(dòng)態(tài)調(diào)整牽引力方向或大小，使原本困難復(fù)雜的ESD操作變得安全且簡(jiǎn)單高效[1]。根據(jù)目前報(bào)道，磁相關(guān)ESD輔助牽引技術(shù)大致分為四種：磁錨體外牽引技術(shù)、磁錨引導(dǎo)體內(nèi)牽引技術(shù)、磁珠牽引技術(shù)及磁性水凝膠輔助牽引技術(shù)。本文對(duì)上述四種磁相關(guān)輔助牽引技術(shù)在ESD中的研究進(jìn)展進(jìn)行概述，討論其發(fā)展?fàn)顩r及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 磁錨體外牽引技術(shù)

將磁錨體外牽引技術(shù)輔助ESD稱磁錨引導(dǎo)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(magnetic anchor guided endoscopic submucosal dissection，MAG-ESD)，該技術(shù)在磁相關(guān)ESD輔助牽引技術(shù)中應(yīng)用及報(bào)道最多，所用設(shè)備由體內(nèi)磁錨和體外磁控系統(tǒng)組成。常規(guī)方法：病變標(biāo)記、黏膜下注射及環(huán)切完成后，將體內(nèi)磁錨固定于待牽引的病變邊緣，通過體外磁控系統(tǒng)的引力調(diào)控，可對(duì)體內(nèi)磁錨產(chǎn)生多方向的牽引力，從而獲得黏膜下層的良好可視性，以利于輔助ESD的順利進(jìn)行。

體內(nèi)磁錨是用絲線或尼龍繩等將小型磁鐵與止血夾相連構(gòu)成，通過內(nèi)鏡帶入體內(nèi)靶部位。該體內(nèi)小型磁鐵為永磁體，多為易于固定的紡錘形或環(huán)形，材質(zhì)以釹鐵硼稀土材料的磁鐵應(yīng)用最多，這種磁鐵是目前可用的磁性最強(qiáng)的永磁體，且具有高度的抗退磁性。缺點(diǎn)在于抗腐蝕性差，使用時(shí)需在表面鍍以保護(hù)涂層。

體外磁控系統(tǒng)可以是一體積及磁力較大的永磁體固定于可多方向移動(dòng)的支架上，或?yàn)榇笮碗姶朋w。電磁體由導(dǎo)電線圈構(gòu)成，當(dāng)該導(dǎo)電線圈通以直流電時(shí)產(chǎn)生磁力，其主要優(yōu)點(diǎn)是磁力較大，可以根據(jù)牽引需要通過控制使用的電流來快速改變磁場(chǎng)。缺點(diǎn)是體積大且笨重，并且磁力的產(chǎn)生依賴直流電，即需要一個(gè)額外的產(chǎn)生直流電的電源，導(dǎo)致費(fèi)用高且不便利。此外，每次電流通過均會(huì)產(chǎn)生熱能是其第三個(gè)缺點(diǎn)。而體外較大永磁體的材料與體內(nèi)小型磁鐵相同，均以釹鐵硼稀土磁鐵為主，最大的優(yōu)點(diǎn)是尺寸較電磁體小得多，缺點(diǎn)是磁牽引力有限，需要改變其空間位置才能調(diào)整磁力的大小和方向。

與傳統(tǒng)ESD相比，MAG-ESD可以改變對(duì)病變牽引力的方向和大小，根據(jù)術(shù)中需要實(shí)現(xiàn)靈活可變的動(dòng)態(tài)牽引，從而更好地暴露黏膜下層的視野，迅速、準(zhǔn)確、安全地進(jìn)行黏膜下剝離，有效地縮短ESD手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高ESD手術(shù)的安全性，提高效率。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，已有較多應(yīng)用磁錨牽引技術(shù)并獲得ESD成功的報(bào)道。

萬新月等[2]在活豬模型上進(jìn)行磁錨牽引輔助ESD實(shí)驗(yàn),病灶均完整切除且無穿孔和遲發(fā)性出血發(fā)生，評(píng)價(jià)本方法是一項(xiàng)安全有效的輔助牽引技術(shù)。Matsuzaki等[3]報(bào)道了1例應(yīng)用于83歲患者結(jié)腸的MAG-ESD，使用釹磁鐵作為外部牽引磁體，手術(shù)成功進(jìn)行，患者無并發(fā)癥，組織病理學(xué)評(píng)估顯示切緣陰性。我們的團(tuán)隊(duì)[4]也曾將MAG-ESD應(yīng)用于1例50歲的黏膜下腫物患者，該病變位于直腸操作困難的部位，通過磁錨牽引法的良好輔助使黏膜下層充分暴露，手術(shù)成功實(shí)施，腫塊被完整切除，無并發(fā)癥。

Matsuzaki等[5]對(duì)50例胃部病變的患者進(jìn)行MAG-ESD，均順利完成。結(jié)果表明MAG-ESD可以明顯縮短胃ESD的手術(shù)時(shí)間。這項(xiàng)較大樣本的研究清楚地證明了MAG-ESD輔助牽引的有效性。另外，他們的團(tuán)隊(duì)于同年對(duì)49例大腸腫瘤患者進(jìn)行MAG-ESD，所用的磁錨和牽引方法與之前胃部病變MAG-ESD方法相同，均實(shí)現(xiàn)了病變整塊切除，同樣無出血、穿孔等不良事件發(fā)生[6]。

綜上所述，磁錨體外牽引技術(shù)在輔助ESD中有突出的優(yōu)勢(shì)，無論病變位置如何，均可根據(jù)需要在手術(shù)過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，適時(shí)改變牽引力的方向與大小，可以使原本困難復(fù)雜的ESD操作變得安全且簡(jiǎn)單高效。

2 磁錨引導(dǎo)體內(nèi)牽引技術(shù)

磁錨內(nèi)牽引法是一種基于磁性牽引的內(nèi)牽引輔助技術(shù)，該方法中兩個(gè)磁錨的結(jié)構(gòu)與磁錨外牽引技術(shù)所用磁錨相同。當(dāng)ESD術(shù)中需要牽引時(shí)，將兩個(gè)磁錨通過內(nèi)鏡帶入消化道中，先將第一個(gè)磁錨固定于病變邊緣需要牽引處，隨后將第2個(gè)磁錨固定于病變對(duì)側(cè)消化道壁，利用兩個(gè)磁錨的磁體在消化道中因磁力相互吸引而連接在一起，來牽拉目標(biāo)病灶邊界，從而產(chǎn)生牽引力。通過向消化道內(nèi)充氣和吸氣來控制牽引的力度，可以更好地暴露剝離部位，有利于內(nèi)鏡下剝離、切開等操作，提高內(nèi)鏡下治療的效率和安全性。

Dobashi等[7]在離體豬胃模型中研究?jī)?nèi)部磁牽引裝置用于ESD的有效性和安全性，實(shí)驗(yàn)中使用了磁性較弱的內(nèi)部磁鐵牽引裝置(magnetic traction device，MTD)，結(jié)果證實(shí)，MTD-ESD能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，該方法有效且安全。同時(shí)該研究指出，與 MAG-ESD 相比，MTD 發(fā)揮的牽拉作用不受腹壁厚度影響，且其吸引力相對(duì)較弱，過度牽拉時(shí)兩個(gè)裝置可自動(dòng)脫離，故內(nèi)鏡醫(yī)師不需要擔(dān)心病變撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。其缺點(diǎn)是需要反復(fù)退鏡進(jìn)鏡；氣體注入過多，可能引起氣體相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)中需注意。

3 磁珠牽引技術(shù)

磁珠牽引技術(shù)是一種基于磁性重物牽引的輔助牽引技術(shù)，即將磁珠系統(tǒng)固定于待切除病變邊界，通過調(diào)整患者體位，使磁珠的重力發(fā)揮牽引作用[8]，當(dāng)需要增加牽引力時(shí)，利用磁珠間通過磁力作用相互吸引在一起的特性，可較方便地在相同位置增加磁珠數(shù)量，共同牽引病變，增加了重力牽引力度。

磁珠系統(tǒng)由1個(gè)磁珠和2根附線組成，磁珠直徑通常為10 mm，附線長(zhǎng)度通常為20 mm及10 mm，材料可為縫合線或牙線，也可以酌情選擇不同的長(zhǎng)度。手術(shù)過程中需要輔助牽引時(shí)，通過內(nèi)鏡攜帶磁珠系統(tǒng)至病灶區(qū)。通過止血夾將磁珠固定在病灶邊界，然后調(diào)整體位，牽拉病灶目標(biāo)部位沿磁珠的重力方向受力而產(chǎn)生張力，當(dāng)需要增加牽引力時(shí)，可酌情增加磁珠數(shù)量，使黏膜下層充分暴露。

磁珠牽引法突出的優(yōu)點(diǎn)是利用磁珠相互之間的吸引力可在術(shù)中酌情增加磁珠數(shù)量，便于調(diào)整牽引力的大小，更好地輔助暴露剝離部位，提高安全性。Bethge等[9]將磁珠牽引法應(yīng)用于1例扁平結(jié)腸腫瘤伴病變中央黏膜下嚴(yán)重纖維化的患者，手術(shù)過程順利，病變完整切除。Ye等[10]通過回顧性研究將應(yīng)用磁珠牽引法輔助ESD以及常規(guī)ESD的兩組手術(shù)結(jié)果作出對(duì)比，結(jié)果顯示，應(yīng)用磁珠牽引技術(shù)ESD組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)ESD組，且能顯著縮短手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)在于磁珠系統(tǒng)的置放需要退鏡攜帶后重新插入內(nèi)鏡才能完成，使得操作繁瑣且增加手術(shù)時(shí)間；牽引方向的調(diào)整依賴于改變患者的體位，對(duì)于麻醉狀態(tài)下的肥胖患者，該方法操作不便。

4 磁性水凝膠輔助牽引技術(shù)

磁性水凝膠輔助牽引法是一種以磁性水凝膠注射代替磁錨的磁牽引輔助ESD方法，將磁性水凝膠注射到需牽引的組織內(nèi)，與體外磁體產(chǎn)生引力，從而充分暴露手術(shù)視野，獲得黏膜下層的良好可見性。

該技術(shù)由劉豪等[11]首次提出，主要應(yīng)用部位是管腔狹小的食管。將制得的納米鐵氧體粒子與適量50%葡聚糖水溶液混合，再加入一定比例的海藻酸鈉溶液、氯化鈣溶液快速混勻注射至病變部位，數(shù)秒后即可成凝膠狀。通過大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ统醪阶C實(shí)，磁性水凝膠組織內(nèi)注射后能夠與體外錨定磁體產(chǎn)生牽引力，推測(cè)有可能輔助ESD的實(shí)施。通過進(jìn)一步研究磁性水凝膠的生物相容性、優(yōu)化其加工工藝和磁學(xué)參數(shù)，磁性水凝膠有可能在將來應(yīng)用于臨床ESD輔助牽引，但目前尚缺乏進(jìn)一步研究證實(shí)其臨床可行性及安全性。

綜上所述，磁相關(guān)輔助牽引技術(shù)在ESD中應(yīng)用方法多樣，且可行、有效。未來有可能充當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師的“第二只手”，可有效縮短ESD的操作時(shí)間和降低操作難度。相信隨著磁相關(guān)牽引技術(shù)的不斷研究和開發(fā)，它在消化道疾病中的應(yīng)用會(huì)越來越廣泛，使更多患者受益。