楊 卿，王志中，姚尚滿

（山西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院社會工作學(xué)系，山西 太原 030001）

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程中，醫(yī)學(xué)專業(yè)沿著兩個平行的概念領(lǐng)域發(fā)展：一是臨床醫(yī)學(xué)模式，其基礎(chǔ)是生物醫(yī)學(xué)科學(xué)知識；二是社會醫(yī)學(xué)模式，結(jié)合人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會學(xué)等學(xué)科探索醫(yī)學(xué)與社會的關(guān)系。隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)這兩大領(lǐng)域的發(fā)展，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重點(diǎn)由關(guān)注疾病本身拓展到關(guān)注影響疾病發(fā)生的社會心理因素。2016年，世衛(wèi)組織提出整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展框架，并以該框架作為國際衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的指導(dǎo)目標(biāo)。整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本思路就是解決醫(yī)療服務(wù)的碎片化和不連續(xù)的問題，縱向和橫向打通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展鏈，為大眾提供從疾病預(yù)防、診療到健康恢復(fù)管理的全部環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一體化發(fā)展[1]。整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以人為本，不局限于生理性的醫(yī)學(xué)研究和治療領(lǐng)域，而是致力于為診療對象提供連續(xù)、高效、經(jīng)濟(jì)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

醫(yī)務(wù)社會工作是社會工作者利用專業(yè)的社會工作知識和醫(yī)務(wù)知識深入關(guān)注診療對象疾病發(fā)生的特殊醫(yī)療和心理社會問題，為診療對象及家屬連接醫(yī)療福利和社會福利[2]。本文以整合型醫(yī)療服務(wù)發(fā)展為研究視角，簡要分析我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的現(xiàn)狀及問題，探討醫(yī)務(wù)社會工作參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的組織、專業(yè)、理念優(yōu)勢，并提出路徑優(yōu)化，為社區(qū)居民提供整體、連續(xù)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)，并為健康社區(qū)環(huán)境的營造提供一定的理論指導(dǎo)和實(shí)踐意義。

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展現(xiàn)狀及問題

我國十分重視家庭護(hù)理、社區(qū)健康、健康治理等衛(wèi)生保健議題，建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生保健體系。2006年10月召開的中共中央十六屆六中全會通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，該決定第一次明確提出“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”的重要目標(biāo)。2009年國務(wù)院印發(fā)《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，該方案提出大力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，完善城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格，提供常見病、多發(fā)病和慢性病的初級診療服務(wù)防控服務(wù)。2016年10月，國務(wù)院頒布《健康中國2030規(guī)劃綱要》，該綱要指出加強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，提高全民身體素質(zhì)，強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)?！督】抵袊?030規(guī)劃綱要》的頒布是我國積極參與全球健康治理，履行我國對聯(lián)合國“2030可持續(xù)發(fā)展議程”承諾、加快建設(shè)我國覆蓋城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要舉措。

經(jīng)過多年發(fā)展，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系逐漸完善，基礎(chǔ)設(shè)備和全科醫(yī)生的配比越來越趨向于標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制也逐漸專業(yè)化[3]。但是，當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展仍然面臨著不少挑戰(zhàn)，如人員配置不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不成比例，服務(wù)社區(qū)居民健康意識不夠，健康管理制度欠缺，社區(qū)資源和醫(yī)療資源整合能力較差。這些問題歸根到底是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)、主體及資源的整合化問題。

2 醫(yī)務(wù)社會工作參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)勢

2.1 服務(wù)理念優(yōu)勢

醫(yī)務(wù)社會工作起源于16世紀(jì)的英國，目的是為了協(xié)助醫(yī)生救濟(jì)貧困的住院患者以幫助其得到心理和社會的幫助。醫(yī)務(wù)社會工作具有很強(qiáng)的服務(wù)意識，關(guān)注診療對象作為人所需求的社會情感支持，旨在以人的社會性為基礎(chǔ)，提升診療對象的社會功能，提供全方位的醫(yī)療支持服務(wù)。醫(yī)務(wù)社會工作的理念與整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的理念有異曲同工的作用，同樣都注重于“人”和提供醫(yī)療服務(wù)。

當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)入社區(qū)，其工作范圍不再局限于為病人提供治療疾病的診療方案，而是維系社區(qū)健康發(fā)展的多個方面。其醫(yī)療資源也在不斷地外延化和擴(kuò)展化，以積極主動關(guān)懷的態(tài)度營造社區(qū)居民的健康福利，成為社區(qū)居民社會、心理、情感交流的支持網(wǎng)絡(luò)。工作重點(diǎn)的轉(zhuǎn)變和范圍的擴(kuò)大要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要以人為本：一方面為社區(qū)居民提供常規(guī)病的就近治療；另一方面為社區(qū)居民的健康管理提供連續(xù)協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)務(wù)社會工作本身就是醫(yī)務(wù)工作與社會工作的整合，根據(jù)服務(wù)對象的醫(yī)療衛(wèi)生需求，可以提供從醫(yī)院到社區(qū)的綜合性服務(wù)，在協(xié)助社區(qū)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)公共疾病預(yù)防、慢性病社區(qū)管理、連接醫(yī)療和社會資源等方面具有較強(qiáng)的服務(wù)理念優(yōu)勢[4]。

2.2 專業(yè)優(yōu)勢

醫(yī)學(xué)整合包括3個基本層次的整合，一是醫(yī)學(xué)學(xué)科的整合；二是醫(yī)療服務(wù)體系的整合；三是醫(yī)學(xué)教育及專業(yè)的整合。醫(yī)務(wù)社會工作是醫(yī)學(xué)與社會工作的整合，其人才培養(yǎng)結(jié)合了兩者的優(yōu)勢[5]。1918年，美國建立“美國醫(yī)務(wù)社會工作者協(xié)會（AAMSW）”，該組織的建立標(biāo)志著醫(yī)務(wù)社會工作走向?qū)I(yè)化。AAMSW與專業(yè)社會工作培訓(xùn)學(xué)校密切合作，旨在為社會工作者提供正規(guī)的教育。到20世紀(jì)40年代，美國所有的社會工作學(xué)院都要求對學(xué)生進(jìn)行為期兩年研究實(shí)踐學(xué)習(xí)，包括田野調(diào)查。1944年，AAMSW通過醫(yī)務(wù)社會工作課程政策，規(guī)定醫(yī)務(wù)社工課程內(nèi)容包括8個知識領(lǐng)域：公共福利、社會個案工作、社會群體工作、社區(qū)組織、醫(yī)學(xué)信息、社會研究、精神病學(xué)和福利管理。目前，我國的社會工作專業(yè)（醫(yī)務(wù)社會工作方向）教學(xué)體系主要包括3個方面：一是社會學(xué)、心理學(xué)、公共管理學(xué)等人文社科知識體系；二是個案、小組、社區(qū)、醫(yī)務(wù)社會工作等社工專業(yè)知識體系；三是基礎(chǔ)、臨床、護(hù)理醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識體系（醫(yī)科院校提供）。除此之外，醫(yī)務(wù)社會工作無論國內(nèi)、國外都相當(dāng)重視專業(yè)特色的實(shí)踐教學(xué)，都規(guī)定一定課時深入醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院、福利院等機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場實(shí)踐教學(xué)。因此，醫(yī)務(wù)社會工作在專業(yè)教育方面具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)社會工作背景,還擁有大量的社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)場實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合醫(yī)學(xué)和社會工作專業(yè)優(yōu)勢，在參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中，醫(yī)務(wù)社會工作能夠更好地為社區(qū)居民提供與疾病治療和健康管理有關(guān)的社會服務(wù)。

2.3 組織優(yōu)勢

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中最重要且不可替代的一環(huán)，其服務(wù)直接面對社區(qū)居民的疾病預(yù)防、診治和健康管理，是當(dāng)?shù)厝罕娋徒?、方便就醫(yī)的首要環(huán)節(jié)。因此，運(yùn)用整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合方式、整合主體及整合內(nèi)容促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展顯得尤為重要。整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系注重整體健康環(huán)境的塑造，不同層次的醫(yī)療服務(wù)主體和非醫(yī)療服務(wù)主體的溝通協(xié)調(diào)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康管理社會性機(jī)構(gòu)之間的合作。醫(yī)務(wù)社會工作的組織優(yōu)勢可在此過程中發(fā)揮極其重要的作用[6]。

2.3.1 有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系從聚焦單一病患到關(guān)注整體健康環(huán)境

我國許多城市社區(qū)是50年代以“單位制”為主體的基層組織解體后發(fā)展而來。隨著改革開放和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，“單位制”基層組織的社會功能，如單位職工子女教育、衛(wèi)生保健等功能被剝離，并推向社會[7]。城市化的發(fā)展也使得人口流動加快，社區(qū)人口構(gòu)成比之前“單位制”下的基層組織更加復(fù)雜。加之由“單位制”轉(zhuǎn)變而來的老舊社區(qū)，存在社會功能缺失和老年人口增多等諸多問題。在這種背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能以單一病患為服務(wù)對象，而要以整體社區(qū)環(huán)境為切入點(diǎn)，解決社區(qū)居民的健康環(huán)境問題。如老舊社區(qū)與新興發(fā)展社區(qū)，城市邊緣社區(qū)與城市中心社區(qū)，由于整體環(huán)境的不同，社區(qū)居民對健康服務(wù)的需求會有所不同。對此醫(yī)務(wù)社工可運(yùn)用個案、小組、社區(qū)三大方法進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，通過田野調(diào)查、居民訪談、調(diào)查問卷等方式從整體上了解社區(qū)居民的人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、生活環(huán)境、社會經(jīng)濟(jì)文化活動方式和特點(diǎn)、社區(qū)醫(yī)療資源和人員配比、社區(qū)居民健康狀況及健康服務(wù)需求，在此基礎(chǔ)上可有效地幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系整合社區(qū)資源，塑造社區(qū)整體健康環(huán)境。

2.3.2 有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系從“單一主體”到“多元主體協(xié)商共治”

整合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展不能僅依靠醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的參與，需要聯(lián)合多方健康管理及服務(wù)主體。由于社區(qū)地理位置、居民人口結(jié)構(gòu)、健康需求以及地方文化的多樣化，想要為居民打通疾病預(yù)防、疾病治療、健康管理各個環(huán)節(jié)，提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系必須與多元主體協(xié)商共治，結(jié)合不同的專業(yè)力量，并激發(fā)社區(qū)居民主動參與。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展需要醫(yī)療、社區(qū)街道辦、社會/商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育等機(jī)構(gòu)的共同合作，參與人員一般由?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社會工作者、社區(qū)工作人員、醫(yī)療保健服務(wù)人員和社區(qū)居民等構(gòu)成。在這種情況下，醫(yī)務(wù)社會工作的“中介者”和“協(xié)調(diào)者”角色發(fā)揮了重要的組織協(xié)調(diào)作用，可以積極主動地深入社區(qū)內(nèi)部，挖掘資源，接觸不同行業(yè)團(tuán)體，加強(qiáng)彼此間的聯(lián)系互動。并在資源穩(wěn)固維系的基礎(chǔ)上，與不同區(qū)域不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主體、健康保健服務(wù)行業(yè)及社區(qū)居民等協(xié)商共治，共同打造整體健康社區(qū)。

2.3.3 有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系從疾病治療到整體健康水平的提升

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的工作重點(diǎn)除疾病治療以外，還擔(dān)負(fù)著營造整體社區(qū)健康環(huán)境和提升社區(qū)健康水平的任務(wù)。這就需要整合社區(qū)各種資源及人員，建設(shè)整合性醫(yī)療服務(wù)體系，將醫(yī)療保健服務(wù)、醫(yī)療健康宣傳教育、醫(yī)療健康社區(qū)實(shí)踐活動及社區(qū)文化社會資源整合在一起，提供給社區(qū)居民?？萍膊≈委?、慢性病管理、公共衛(wèi)生疾病預(yù)防、心理健康教育等服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系重要的參與人員，利用其組織優(yōu)勢，在整合性醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展中可以承擔(dān)大量的社會性工作，如社區(qū)環(huán)境、居民人口構(gòu)成及健康問題的調(diào)研評估工作，制定社區(qū)健康實(shí)踐活動的方案策劃及執(zhí)行，整合社區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共組織、行政單位、教育機(jī)構(gòu)、商業(yè)團(tuán)體資源等。

3 醫(yī)務(wù)社會工作參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)踐優(yōu)化

3.1 加強(qiáng)制度建設(shè)

首先，需要明確并完善相關(guān)的制度，如明確醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)要求、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、基本目標(biāo)任務(wù)、原則角色、職業(yè)提升及評估細(xì)節(jié)，解決其參與社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的合法性問題，獲得“身份認(rèn)同”[8]。其次，要優(yōu)化社區(qū)多元主體參與營造整體健康社區(qū)環(huán)境的制度建設(shè)。整合概念下的參與要求社區(qū)多元主體協(xié)商共治，即包括社區(qū)居委會的行政人員、社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)社會工作者，也包括社區(qū)居民及醫(yī)療健康行業(yè)的相關(guān)主體。這就要求制度上要明確規(guī)定協(xié)商內(nèi)容和協(xié)商流程，參與協(xié)商共治的主體資格、權(quán)利義務(wù)與評價規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 發(fā)展和完善服務(wù)模式和服務(wù)流程

醫(yī)務(wù)社會工作依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)揮組織、專業(yè)和理念優(yōu)勢，將醫(yī)療健康服務(wù)有機(jī)地融入社區(qū)環(huán)境和社區(qū)居民當(dāng)中。首先，在日常實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)社會工作必須考慮社區(qū)環(huán)境、當(dāng)前時代背景及國際衛(wèi)生保健趨勢對公共健康的影響。其次，醫(yī)務(wù)社會工作以“項(xiàng)目化”的形式推動醫(yī)療服務(wù)有計(jì)劃和有步驟的深入，為社區(qū)居民提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)。完整的項(xiàng)目推進(jìn)，包括項(xiàng)目前的準(zhǔn)備，即醫(yī)務(wù)社會工作在項(xiàng)目啟動前，進(jìn)行田野調(diào)查，了解社區(qū)有效資源和社區(qū)基本環(huán)境，再根據(jù)調(diào)研結(jié)果確定服務(wù)方案。在執(zhí)行服務(wù)方案的過程中，醫(yī)務(wù)社會工作要按照方案整合各方有效資源，有序開展社區(qū)居民健康管理和疾病治療等有效活動。項(xiàng)目過程和成果必須詳細(xì)記錄，并撰寫系統(tǒng)化的研究報(bào)告，針對項(xiàng)目開展過程和研究報(bào)告，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要牽頭組織各方主體進(jìn)行多元主體評估，找出項(xiàng)目開展的成效及問題。

3.3 提升信息管理能力

當(dāng)前，醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)對整合醫(yī)療資源，加快社區(qū)居民就醫(yī)服務(wù)流程，提高社區(qū)健康管理服務(wù)質(zhì)量具有重要的作用。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的參與者，醫(yī)務(wù)社會工作管理社區(qū)居民健康信息的能力也應(yīng)得到提升。首先，要完善和加強(qiáng)社區(qū)居民健康信息管理制度，保障信息資源的一致性、安全性和技術(shù)平臺的互聯(lián)性。其次，管理社區(qū)居民健康信息平臺要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)的最新成果，簡化居民就醫(yī)流程，分類整合醫(yī)療信息資源，打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)部門之間信息共享，為社區(qū)居民就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、健康交流、健康管理提供整合化的信息資源。最后，加強(qiáng)社區(qū)、醫(yī)院、居民個體之間的互動交流平臺建設(shè)，利用信息平臺，發(fā)布健康信息和健康教育課程，開展社區(qū)公共健康宣傳教育工作，促進(jìn)社區(qū)居民之間的資源信息交流互動。此外，還可以通過信息平臺幫助社區(qū)居民鏈接醫(yī)院、社區(qū)資源，擴(kuò)大居民獲取資源的通道[9]。

3.4 加強(qiáng)人才培養(yǎng)

醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展需要大量的專業(yè)人才和相應(yīng)的專業(yè)社工協(xié)會。在人才培養(yǎng)方面，要發(fā)揮高校正規(guī)專業(yè)學(xué)習(xí)系統(tǒng)的優(yōu)勢，擴(kuò)展社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的實(shí)踐學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)和實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合在一起。專業(yè)教學(xué)體系除傳授人文社科知識和社工專業(yè)知識以外，還要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、臨床、護(hù)理醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識體系。實(shí)踐方面要增加實(shí)踐時間和機(jī)會，深入社區(qū)及社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場實(shí)踐教學(xué)，并納入考評之中。早在1918年，美國就建立起第美國醫(yī)務(wù)社會工作者協(xié)會（AAMSW），該協(xié)會開展專業(yè)調(diào)研與專業(yè)教育，為社會工作者提供正規(guī)的醫(yī)務(wù)社工課程[10]。借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，我國也可發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)協(xié)會并依托其對醫(yī)務(wù)社會工作參與社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行專業(yè)研究和專業(yè)考評。協(xié)會還可以與高校合作培養(yǎng)高校專業(yè)學(xué)生以外的醫(yī)務(wù)社工及志愿者，擴(kuò)充參與基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的組成人員。