趙冬艷，舒 強(qiáng)，陳光杰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江 杭州 310003）

臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，起著連接理論與實(shí)踐的橋梁作用，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐應(yīng)用，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)過程中不可或缺。因此，在實(shí)習(xí)期間，培養(yǎng)及鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、臨床診斷思維及醫(yī)患溝通技巧尤為重要，這不僅關(guān)系著未來醫(yī)學(xué)人才的綜合素質(zhì)，更是各大高校提高其醫(yī)學(xué)教育教學(xué)水平的關(guān)鍵。外科作為臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，主要包括臨床技能操作及手術(shù)操作，其中兒外科作為一門兒童的綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)及臨床實(shí)踐水平均要求較高，專業(yè)性強(qiáng)，同時(shí)由于兒童是特殊群體，兒科疾病病情往往進(jìn)展快，這些均增加了兒外科臨床實(shí)踐教學(xué)的難度[1-2]。

在新冠肺炎期間為響應(yīng)教育部提出的“停課不停學(xué)，停課不停教”號(hào)召，各大高校包括醫(yī)學(xué)類院校均紛紛采取線上教學(xué)模式，海量的教學(xué)資源、時(shí)間和空間上的靈活性等優(yōu)勢(shì)和便利，使線上教學(xué)初步取得了較好的教學(xué)效果及反饋[3-4]。醫(yī)院是進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的主體場(chǎng)所，在日常生活及抗擊新冠肺炎疫情中發(fā)揮著重要作用，且人員流動(dòng)大、人口密集度高，一旦爆發(fā)感染，后果極其嚴(yán)重，因此自疫情爆發(fā)以來，為保障醫(yī)療安全，避免院內(nèi)爆發(fā)新冠肺炎疫情，我院對(duì)本院工作人員、進(jìn)修和規(guī)培人員等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并實(shí)行嚴(yán)密管控及防護(hù)，并對(duì)來院就診的患者及其家屬實(shí)行嚴(yán)格分診[5-6]，同時(shí)為保護(hù)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、配合學(xué)校疫情防控（大部分醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生居住于校內(nèi)學(xué)生宿舍），對(duì)于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，我院嘗試開展“云實(shí)習(xí)”，即線上實(shí)習(xí)教學(xué)。兒外科線上實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容主要包括兒外科基本知識(shí)及專科疾病的基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐以及醫(yī)患溝通，下面對(duì)這幾個(gè)方面的線上教學(xué)方法進(jìn)行初步探討。

1 兒外科基本知識(shí)及?？萍膊』A(chǔ)理論的線上教學(xué)

基礎(chǔ)理論知識(shí)在學(xué)校已經(jīng)講過，大部分學(xué)生對(duì)兒外科疾病特點(diǎn)有一定的認(rèn)識(shí)，但由于早期純理論授課側(cè)重點(diǎn)不同、學(xué)生的關(guān)注點(diǎn)也不同（比如可能更傾向熟讀熟背某些易考點(diǎn)）等緣故，在實(shí)習(xí)開始前，將理論與實(shí)際結(jié)合起來回顧已經(jīng)講授的課程學(xué)生記憶會(huì)更深刻，理解也會(huì)更到位，有助于學(xué)生理論知識(shí)向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化能力的培養(yǎng)。由于之前各種網(wǎng)課普及，現(xiàn)今線上理論授課已相對(duì)成熟，我院多采用慕課結(jié)合多種教學(xué)資源，如臨床實(shí)例分析、輔導(dǎo)資料及PPT課件等，靈活運(yùn)用各種學(xué)習(xí)平臺(tái)，與學(xué)生線上討論，極大地豐富了學(xué)習(xí)方式。另外，課前可以提前發(fā)送教學(xué)資源供學(xué)生預(yù)習(xí)，并提前布置思考題，讓學(xué)生帶著問題去預(yù)習(xí)，加深其對(duì)疾病的理解及記憶。

2 兒外科臨床實(shí)踐的線上教學(xué)

2.1 兒外科臨床技能操作的線上教學(xué)

臨床技能操作在臨床實(shí)踐活動(dòng)中占有重要地位，它直接關(guān)系到患者的疾病診療和預(yù)后，尤其是在外科這種注重實(shí)踐的學(xué)科，更為看中技能操作的執(zhí)行能力和質(zhì)量。在兒外科中較常見的臨床技能操作主要包括基本技能操作及?？萍寄懿僮?，前者包括心肺復(fù)蘇術(shù)及氣管插管術(shù)；后者包括清創(chuàng)縫合術(shù)、換藥術(shù)、無菌術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、插管術(shù)、穿刺術(shù)等。根據(jù)兒外科授課內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)際需要，開展臨床技能操作線上教學(xué)，對(duì)重要且較常見的兒外科臨床技能操作，如清創(chuàng)縫合術(shù)、換藥術(shù)、無菌術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù)等，先進(jìn)行操作步驟的理論梳理，詳細(xì)講解每一步應(yīng)如何操作，并指出注意事項(xiàng)。然后提前錄制好常見技能操作的標(biāo)準(zhǔn)視頻，加深學(xué)生記憶，同時(shí)錄制一份帶有錯(cuò)誤操作的視頻，供學(xué)生找出錯(cuò)誤、指正并與標(biāo)準(zhǔn)視頻中的操作進(jìn)行比對(duì)。另外，帶教教師可以現(xiàn)場(chǎng)直播技能操作，一邊操作一邊講解，操作完成后學(xué)生提問，教師回答，注意與學(xué)生互動(dòng)。直播現(xiàn)場(chǎng)提出案例，例如，8歲患兒，男性，3天前行左前臂腫塊切除術(shù)，現(xiàn)左前臂敷料包扎，無明顯滲出，左前臂無明顯腫痛，現(xiàn)于門診復(fù)診。讓學(xué)生根據(jù)已掌握的理論知識(shí)并結(jié)合案例，回答此時(shí)患者需要什么操作，然后根據(jù)題目給出的情況，現(xiàn)場(chǎng)模擬，一邊操作一邊口述，帶教教師線上指導(dǎo)，最后帶教教師提問并總結(jié)評(píng)價(jià)。

由于上課時(shí)間限制，想要每位學(xué)生對(duì)每一種常見的臨床技能都現(xiàn)場(chǎng)操作并互動(dòng)點(diǎn)評(píng)是不現(xiàn)實(shí)的，這種在以前線下教學(xué)較難解決的問題，在線上可以得到較好解決[7]。

2.2 兒外科臨床思維能力的線上教學(xué)

臨床思維能力是臨床醫(yī)生根據(jù)自身所掌握的理論知識(shí)，包括醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)等知識(shí)，結(jié)合患者實(shí)際情況做出正確決策的能力，這是一個(gè)合格的臨床醫(yī)生必須具備的能力，也是一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床后需要開始鍛煉的能力，這種能力不是一蹴而就的，是在長(zhǎng)年累月的臨床工作實(shí)踐中積累得來的。

臨床思維能力的培養(yǎng)，離不開扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)儲(chǔ)備及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上還要能與患者有效溝通獲得全面的病史及必要的檢查結(jié)果，進(jìn)行體格檢查，于眾多信息中抽絲剝繭、深入疾病本質(zhì)，最終做出判斷并執(zhí)行。而兒外科由于其特殊性，在病史獲得及體格檢查等方面，較成人學(xué)科更加困難，因此對(duì)兒外科醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)能力的要求更高。實(shí)習(xí)生由于疫情原因不能在醫(yī)院實(shí)地學(xué)習(xí)，且實(shí)習(xí)時(shí)間一般較短，在這種情況下，我院主要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生對(duì)病史較簡(jiǎn)單、有代表性疾?。ㄈ绺构蓽闲别?鞘膜積液、腸套疊、闌尾炎、腎積水等）的臨床思維能力。從理論知識(shí)入手講授疾病特點(diǎn)，再反過來以癥狀為初始表現(xiàn)鍛煉學(xué)生問診、查體進(jìn)而做出臨床診斷的能力，循序漸進(jìn)最終達(dá)到掌握常見的有代表性的小兒外科疾病的臨床思維能力。

2.3 兒外科手術(shù)觀摩的線上教學(xué)

雖然兒外科手術(shù)相關(guān)理論知識(shí)在學(xué)校已經(jīng)學(xué)過，但學(xué)生將重心多放在對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，多數(shù)學(xué)生未能實(shí)際掌握手術(shù)操作，或者即使當(dāng)時(shí)課堂有播放手術(shù)視頻等資料，由于學(xué)生的關(guān)注點(diǎn)不同，理解未必到位，記憶亦未必深刻，故在實(shí)習(xí)階段，重新回顧理論知識(shí)并結(jié)合案例重新觀摩相關(guān)手術(shù)操作，對(duì)于外科手術(shù)的理解和印象將更為深刻。

根據(jù)兒外科授課內(nèi)容，理論結(jié)合實(shí)踐，開展兒外科手術(shù)觀摩的線上教學(xué)：將手術(shù)中拍攝的照片放在理論課的課件中，理論與實(shí)際圖片結(jié)合，加深學(xué)生印象；在已錄制的手術(shù)視頻中，可將重要的連續(xù)步驟做一個(gè)圖像截取，在講課過程中播放，理論與實(shí)際相結(jié)合授課；結(jié)合實(shí)際病例，播放完整版手術(shù)視頻，一邊播放一邊解說，可暫停或重復(fù)播放，控制教學(xué)進(jìn)度，便于學(xué)生接受，播放完成后學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)提問，教師回答，然后學(xué)生間互動(dòng)，提出問題并討論，教師總結(jié)，注意與學(xué)生互動(dòng)。

3 兒外科醫(yī)患溝通的線上教學(xué)

隨著社會(huì)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)早已轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣?huì)”模式，這種新模式要求醫(yī)生以及初入醫(yī)院的實(shí)習(xí)生要掌握與患者溝通的能力，使患者在診療過程中感受到人文關(guān)懷，這是一名合格的臨床工作者所必備的素質(zhì)，因此，醫(yī)患溝通能力是實(shí)習(xí)生初入臨床必須要掌握的一項(xiàng)技能[8]。

由于醫(yī)患溝通的理論教學(xué)，實(shí)際上并不受重視，故可進(jìn)行線上回顧。由于無法在醫(yī)院實(shí)際與患者及其家屬接觸，故線上角色扮演可作為實(shí)踐練習(xí)醫(yī)患溝通技巧的一個(gè)有效方法：可先由帶教教師與本院低年資醫(yī)師扮演醫(yī)患雙方，進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)模擬，然后學(xué)生和教師進(jìn)行線上角色扮演，模擬不同場(chǎng)景下的醫(yī)患溝通，最后由教師總結(jié)并指出不足，學(xué)生不斷改進(jìn)提高。

4 兒外科“云實(shí)習(xí)”教學(xué)效果評(píng)價(jià)

主觀評(píng)價(jià)：包括學(xué)生對(duì)教師授課內(nèi)容、方式和接受度等的單向評(píng)價(jià)，以及教師與教師、教師與學(xué)生的實(shí)時(shí)互動(dòng)反饋，如教師與教師之間、教師與學(xué)生之間及時(shí)溝通反饋教學(xué)中出現(xiàn)的問題，教師及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案。

客觀評(píng)價(jià)：采用考核評(píng)分，如針對(duì)臨床實(shí)踐線上教學(xué)制訂相應(yīng)考題（占65%），包括采集病史并記錄大病歷及首程、臨床技能操作。技能操作考題由學(xué)生抽簽決定考哪一項(xiàng)，均在線上進(jìn)行直播考核，書寫的大病歷及首程以Word格式上交。技能操作直播評(píng)分，在考核過程中注意對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力的評(píng)分；理論知識(shí)采取線上考試模式并設(shè)定答卷時(shí)間（占20%）；另外，平時(shí)上課表現(xiàn)占有一定比例（10%），出勤也占有一定比例（5%）。

5 結(jié)語

線上教學(xué)是一種新型的教學(xué)模式，通過各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、以各種方式如直播、錄播等進(jìn)行知識(shí)教授，其海量的教學(xué)資源、時(shí)間以及空間的自由性，使得線上教學(xué)初步取得了較好的教學(xué)效果，同時(shí)也極大調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性。但線上教學(xué)并不是十全十美的，對(duì)于醫(yī)學(xué)，尤其是兒外科這種對(duì)操作要求極高的學(xué)科，與線下實(shí)踐教學(xué)相比還是存在明顯的局限性，然而在疫情防控這種特殊時(shí)期，要做到“停課不停學(xué)，停課不停教”，必須借助網(wǎng)絡(luò)的強(qiáng)大功能。我院作為一所省級(jí)“三甲”醫(yī)院，擔(dān)任著浙大兒科班學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作，在這次疫情中為了配合疫情防控并響應(yīng)教育部號(hào)召，嘗試開展線上實(shí)習(xí)教學(xué)并進(jìn)行改革，希望可以以此為契機(jī)，通過不斷優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，結(jié)合臨床實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)，探索出一個(gè)新型的線上實(shí)習(xí)教學(xué)模式，為特殊時(shí)期實(shí)習(xí)教學(xué)的實(shí)施或遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)踐教育提供新的教學(xué)策略。