張小蕾，薛藝璇，向麗莉，林依夢，李 佳，黃 偉,2△

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢 430061； 2. 湖北省中醫(yī)院針灸科，武漢 430061)

胸痹是以臟腑虛損、氣血陰陽不足為本，以氣滯、血瘀、痰濁和寒凝等有形之邪為標(biāo)的“本虛標(biāo)實(shí)”之證，故應(yīng)以扶正祛邪、標(biāo)本兼治為基本治則來選穴組方。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、胃之下合穴，有調(diào)補(bǔ)脾胃、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、利濕化痰、行氣止痛之功效，可補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血、治其本、祛痰濁、通心絡(luò)治其標(biāo)，以奏標(biāo)本兼治、補(bǔ)瀉兼施之效，故足三里為臨床針灸治療胸痹的重要腧穴之一。近年來，運(yùn)用針灸足三里穴治療胸痹的臨床報(bào)道逐年增多。本研究從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度出發(fā)，通過回顧分析1999年1月至2019年1月針灸治療胸痹臨床文獻(xiàn)，對我國針灸足三里治療胸痹的辨證分型情況進(jìn)行歸納分析，對所涉及各個(gè)證型間的轉(zhuǎn)化關(guān)系進(jìn)行梳理分析，并進(jìn)一步探討分析足三里在胸痹中的治療作用，為臨床治療胸痹優(yōu)化選穴提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，主題詞限定為“心絞痛or冠心病or胸痹”，干預(yù)措施限定為“針灸or針刺or灸法or電針or穴位注射or穴位埋線or穴位埋針or皮內(nèi)針”，檢索年限限定為1999年1月至2019年1月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)所有針灸治療心絞痛的臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)及病例觀察；文獻(xiàn)標(biāo)明辨證分型情況；診斷為心絞痛或冠心病或胸痹患者；文獻(xiàn)發(fā)表年限為1999年1月至2019年1月。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

非主要針對胸痹研究的文獻(xiàn)(如頸源性心絞痛、脊髓性心絞痛等)；非臨床研究文獻(xiàn)，包括個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)、綜述、理論探討、Mate分析、系統(tǒng)評價(jià)等；選穴配伍中無足三里的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)、內(nèi)容雷同的文獻(xiàn)；無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，統(tǒng)計(jì)分析所納入文獻(xiàn)的辨證分型頻率、比例，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)上述檢索策略共檢出針灸治療心絞痛相關(guān)文獻(xiàn)521篇，對所檢文獻(xiàn)根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐一整理，排除非臨床文獻(xiàn)274篇，臨床文獻(xiàn)中選穴無足三里的文章165篇，未明確標(biāo)明辨證分型的文章39篇，最終納入43篇。

2.1 證型分布情況

表1示，整理統(tǒng)計(jì)43篇文章中辨證分型情況，若1篇文章中出現(xiàn)多個(gè)證型均使用足三里穴的情況，則將其分別進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)。其中，2篇文章包含3個(gè)證型，另有2篇文章包含2個(gè)證型，43篇文章共涉及49個(gè)證型。對這些證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共涉及20種證型。

2.2 辨證分型頻數(shù)、比例及統(tǒng)計(jì)

對20種證型進(jìn)行歸類并統(tǒng)一規(guī)范證型的名稱[1]，以復(fù)合證型、單個(gè)證型為單元最終歸為15種證型。將脾胃虛弱與心脾兩虛歸為脾胃虛弱型，頻數(shù)為5；將痰濁壅塞、痰阻心脈、痰濁閉阻歸為痰阻心脈型，頻數(shù)為4；將心血瘀阻、心脈瘀阻歸為心血瘀阻型，頻數(shù)為4；寒凝心脈與陰寒凝滯歸為寒凝心脈型，頻數(shù)為4；痰凝血瘀歸為痰瘀互阻型，頻數(shù)為1。

表1 證型分布情況比較

表2 以復(fù)合證型、單個(gè)證型為單元辨證分型的頻數(shù)及比例[例(%)]

表3 χ2檢驗(yàn)結(jié)果比較

圖1 足三里治療胸痹的10種復(fù)合證型間轉(zhuǎn)化關(guān)系

從表2可以看出，在所有證型中氣陰兩虛型頻數(shù)最大，比例最高占20.41%；在復(fù)合證型中，除氣陰兩虛外，依次為氣虛血瘀型占14.29%，脾胃虛弱型占10.21%，痰阻心脈型、心脈瘀阻型、寒凝心脈型各占8.16%，心氣虧虛型占4.08%，心腎陽虛型、痰瘀互阻型、氣滯血瘀型各占2.04%。在單個(gè)證型中，氣虛型頻數(shù)最大、比例最高占12.25%，陰虛型、氣滯型、血虛型、血瘀型各占2.04%。表3中的χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，氣陰兩虛型與氣虛血瘀型、氣虛型、脾胃虛弱型、痰阻心脈型、心血瘀阻型、寒凝心脈型等頻數(shù)較高的證型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣陰兩虛型僅與頻數(shù)≤2的證型(心氣虧虛型、氣滯血瘀型、心腎陽虛型、痰瘀互阻型、陰虛型、氣滯型、血虛型、血瘀型)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣虛血瘀型僅與頻數(shù)=1的證型(氣滯血瘀型、心腎陽虛型、痰瘀互阻型、陰虛型、氣滯型、血虛型、血瘀型)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，臨床上應(yīng)用足三里治療胸痹時(shí)不能局限于氣陰兩虛型、氣虛血瘀型、氣虛型等主要證型，在多種證型的腧穴配伍時(shí)應(yīng)全面綜合考慮足三里穴，以優(yōu)化臨床選穴。

3 討論

3.1 足三里治療胸痹復(fù)合證型間的轉(zhuǎn)化關(guān)系

胸痹的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床證候以復(fù)合證型為多見[2]。通過分析足三里治療胸痹所涉及的10種復(fù)合證型間的轉(zhuǎn)化關(guān)系，并結(jié)合臨床冠心病演變規(guī)律[3]發(fā)現(xiàn)，10種復(fù)合證型間的相互轉(zhuǎn)化皆可以脾胃虛弱為病理基礎(chǔ)，最終多種原因?qū)е滦拿}不暢、瘀血阻滯，可兼夾或發(fā)為瘀阻心脈。

圖1示，脾胃為氣血生化之源，水谷之海，脾胃虛弱則氣血生化乏源，致使心氣虧虛。心氣虧虛日久則會導(dǎo)致氣陰兩虛[4]；心氣虧虛則推動無力，血脈瘀阻、因虛致實(shí)繼而發(fā)展為氣虛血瘀[5]。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虛弱、氣機(jī)升降失司則會導(dǎo)致氣滯血瘀[6]，氣滯血瘀亦可由氣虛日久、推動無力、血行不暢轉(zhuǎn)化而來；平素貪涼飲冷，脾胃陽傷或暴受寒冷之邪，中焦寒盛，陰寒之邪上逆乘心，心陽失展，心脈氣血凝滯不通發(fā)為寒凝心脈[7]。脾主運(yùn)化，脾胃虛弱則健運(yùn)失職，非但化源匱乏，無以滋先天之本，且寒從中生，寒溫不化致使心腎陽虛[8]。腎陽虛衰不能溫暖脾土則脾陽亦虛，陰寒上逆終成寒凝心脈；脾虛失運(yùn)，水谷肥甘之物無以化生氣血精微則痰濁內(nèi)生，久之引起血行遲滯，留而為瘀，痰瘀著于心脈終成痰凝血瘀[9]。

3.2 脾胃虛弱是胸痹發(fā)生的重要病理因素：當(dāng)從脾論治胸痹

張仲景在《金匱要略》中把胸痹的病機(jī)概括為“陽微陰弦”，認(rèn)為上焦胸陽不足，濁陰上乘，痹阻胸中，本虛標(biāo)實(shí)是其發(fā)病關(guān)鍵[10]。胸痹之本虛，當(dāng)責(zé)之先天之本與后天之本的不足。脾胃作為后天之本，亦為氣血生化之源，可化生氣血以補(bǔ)養(yǎng)心脈。胸痹的病位雖在心，但與脾胃關(guān)系密切，二者經(jīng)氣相通，五行相關(guān)，且共同化生宗氣，這也決定了脾胃與心間的病理聯(lián)系密切，脾胃的病變則可累及心，致使胸痹的發(fā)生[1]。脾病及心主要表現(xiàn)在脾胃虛弱，氣血生化乏源，心脈氣血不足；脾胃虛弱，水液運(yùn)化失司，痰瘀互結(jié)心脈[11]；脾胃虛弱，病及他臟，共同導(dǎo)致胸痹。由此可見，脾胃虛弱是胸痹發(fā)生的重要病理因素，胸痹的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后均與脾胃的功能狀態(tài)密切相關(guān)[12]。根據(jù)上述胸痹的各證型轉(zhuǎn)化關(guān)系可以看出，各個(gè)證型均可在脾胃虛弱的病理基礎(chǔ)上進(jìn)行轉(zhuǎn)化，故可從脾胃論治胸痹，以達(dá)補(bǔ)虛扶正以治其本的治療目的。

3.3 足三里穴在胸痹中的主要治療作用：扶正祛邪以通痹

足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴，六腑下合穴之一，是調(diào)補(bǔ)脾胃的最重要腧穴之一。足三里有“諸虛百損，無病不治”之功，可補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼治。在胸痹的針灸治療中，足三里有無法替代的治療作用，其治療作用主要體現(xiàn)在以下三方面。

3.3.1 為經(jīng)脈所過，主治所及 足三里為胃經(jīng)之合穴，胃經(jīng)循行胸部，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《靈樞·經(jīng)脈》云：“其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中?！毙乇跃推湫耐磥碇v，究其病機(jī)可分為不榮則痛和不通則痛。因足三里為足陽明胃經(jīng)的腧穴，根據(jù)“經(jīng)之所通，主治所在”循經(jīng)取穴的治療規(guī)律，并結(jié)合“上病下治”的遠(yuǎn)處取穴方法，針刺足三里既可補(bǔ)氣養(yǎng)血又可通絡(luò)止痛，對胸痹有較好的治療作用，可緩解胸痛癥狀。

3.3.2 健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血 脾胃為后天之本，水谷之海，氣血化生之源。“五臟六腑皆稟氣于胃”。足三里為胃之下合穴，足陽明胃經(jīng)之合穴。針刺足三里可調(diào)理脾胃、化生氣血以榮養(yǎng)心脈，奏調(diào)心氣、補(bǔ)心血之功則心脈充盈，心氣充沛，脈道通利，痹證自除。

3.3.3 化痰祛瘀通絡(luò) “脾病生濕”“脾為生痰之源”?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“心脾痛者，亦有頑痰死血……種種不同。[13]”痰濁在心脾兩臟病機(jī)關(guān)系中處于中間地位，脾主運(yùn)化水濕，脾虛則聚濕生痰、痰濁內(nèi)阻，既可單獨(dú)為患又可變生血瘀，痰瘀阻絡(luò)而病胸痹?！昂现蝺?nèi)腑”，足三里為胃之合穴，針刺足三里可以實(shí)脾胃助運(yùn)化，痰濕得化，瘀阻得消，脈道通利，痹證自除。

在臨床治療胸痹時(shí)，足三里穴在治療氣陰兩虛型、氣虛血瘀型、氣虛型胸痹中的頻數(shù)較高，但是根據(jù)χ2檢驗(yàn)結(jié)果可知，足三里在臨床治療氣陰兩虛型與氣虛血瘀型、氣虛型等主要證型時(shí)并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明臨床應(yīng)用足三里治療胸痹不應(yīng)局限于氣陰兩虛型、氣虛血瘀型、氣虛型胸痹等主要證型。同時(shí)，基于足三里在胸痹中的重要治療作用，可調(diào)補(bǔ)脾胃、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、利濕化痰以扶助正氣、祛邪通痹[14]，故臨床針灸治療氣陰兩虛型、氣虛血瘀型、氣虛型等多種證型的胸痹時(shí)，選穴配伍應(yīng)全面綜合考慮，注重調(diào)補(bǔ)脾胃，可考慮配伍使用足三里穴以進(jìn)一步優(yōu)化穴位配伍，提高針灸治療胸痹的臨床療效。