施茜馨，張馨心，戎 萍，閆海虹，馬 融Δ

(1. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2. 成都中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院(西區(qū))/成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，成都 611730)

癲癇是一種反復發(fā)作性神志異常的病證，臨床表現(xiàn)多樣，典型表現(xiàn)以突然仆倒、昏不識人、口吐涎沫、兩目上視、肢體抽搐、驚掣啼叫、喉中異聲、片刻即醒、醒后如常人為特征，并具有反復發(fā)作性的一種疾病，又稱“癇證”“癇病”“癇疾”“羊癲風”等。臨床證型可分為驚癇、痰癇、風癇、瘀癇和虛癇證[1]，其基本病機是氣機陰陽逆亂。

1 病機

正如《素問·六微旨大論篇》中所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，氣機有升、降、出、入，氣之升降出入失?？芍氯梭w氣機逆亂而出現(xiàn)癲癇發(fā)作。同時馬融教授認為，癲癇的病理基礎(chǔ)是痰伏腦絡，促使癲癇發(fā)病的機制常為樞機不利、氣機逆亂，而癲癇患者氣機的異常逆亂可分為升降與出入的異常。對于氣機逆亂發(fā)而為癇者，在臨床治療中當著手于氣機的升降出入，而氣機的出與入、升與降是互為相因的，治療中不可顧此失彼，只升不降、只出不入等均不能規(guī)復其常序，而從其中軸入手調(diào)理樞機，可使升降有常、出入有序。出入之樞為少陽，出入失常則邪可進出無礙，升降之樞為脾胃，升降失常則人體氣機逆亂、精微物質(zhì)運化不利，化生痰邪等(見圖1)。

1.1 邪之出入——少陽為樞

“少陽為樞”出自《素問·陰陽離合論篇》：“厥陰之表，名曰少陽，少陽根起于竅陰，名曰陰中之少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”此后，成無己在《注解傷寒論》中提出：“邪在少陽，為半表半里”，完善了邪氣在六經(jīng)由表入里的傳變體系。臨床中，從六經(jīng)少陽論治也較多應用于癲癇的辨治中。如陳曉薇[2]認為，少陽為樞在癲癇的發(fā)病中主要體現(xiàn)為陰陽之樞機，少陽樞機受損則陰陽出入，尤其是陽氣的出入失調(diào)而致癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為“陰陽往來，休作有時”。

邪在少陽致癇者，因致癇之邪由表入里，留在少陽，引動伏痰發(fā)而為癇?！端貑枴り庩栴愓撈酚小吧訇枮橐魂枴敝f，言明少陽為陽氣初生，其氣尚微，易于留邪。同時少陽在半表半里之間，是為出入之樞，外可出表，內(nèi)可入里，轉(zhuǎn)樞內(nèi)外；此外，少陽與厥陰相為表里?！鹅`樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂?！庇帧额惤?jīng)·臟象類》：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也”，對于癲癇發(fā)作中的失神發(fā)作，也多從少陽入手。

1.2 氣之升降——脾胃為樞

脾胃為升降之樞紐，脾胃為中土，翰旋氣機。如清·黃元御所言：“戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心，戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！苯碜右鎇3]提出：“中氣如軸，四維為輪”，奠定了脾胃為樞的理論基礎(chǔ)。同時，在癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)中，許多患者癲癇的發(fā)作常常伴隨消化道癥狀，可見脾胃功能與癲癇發(fā)作存在一定的相關(guān)性。

脾胃虛弱致癇者，因中軸虛弱，升降無力，乃至化生不足，心神乏力；升降失調(diào)致癇者，因氣機上下逆亂，陰陽不相順接，引動伏痰，發(fā)而為癇。同時，《醫(yī)宗必讀·痰飲》有云：“脾為生痰之源”。脾胃虛弱、升降失調(diào)則樞機不利，導致痰蒙清竅、脾胃運化失調(diào)，化生痰涎，蒙蔽神志，發(fā)而為癇。

2 治法

癲癇之發(fā)病由樞機不利、氣機逆亂所致，而其病理基礎(chǔ)是由痰伏腦絡。因此在辨證論治中，常治以調(diào)理樞機、豁痰開竅之法，理少陽樞之治法常用和解少陽法，理脾胃樞之法可用調(diào)補脾胃法、辛開苦降法(見圖1)。

圖1 樞機不利致癇病機及對應治法

2.1 和解少陽法

和解法是《傷寒論》中理少陽的經(jīng)典治法，因此臨床上許多醫(yī)家也常常將其運用在癲癇的辨治中。致癇之邪從表入里，在表可從太陽治之。如李少川[5]辨治癲癇邪在太陽表者，常以羌活、川芎疏利血脈、固護太陽。除此之外，臨床上更多見的是邪在少陽之癇，由少陽之樞論治癲癇在臨床上常取得較好療效，臨床常以和解法治之。馬融[5]治療癲癇證屬膽虛痰擾者，考慮其邪犯少陽，膽胃有熱，痰熱互結(jié)，治以和解少陽、安神定志之法。同時，還認為失神性癲癇病機多為少陽樞機不利，氣機失調(diào)，肝風內(nèi)動，痰隨風動，風痰上擾蒙蔽心神，治療上注重氣機升降出入和膽樞的運作[6]。

2.2 調(diào)補脾胃法

調(diào)補脾胃法為臨床治理脾胃的基礎(chǔ)，脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣機無力升降，因而神竅不得養(yǎng)、痰濁不得化。馬融[7]認為，勞倦過度可致脾氣虛與心血虛而發(fā)癇，臨床治以健脾益氣、益心氣、養(yǎng)心陰；張橫柳[8]認為，脾失健運則氣血化生不足，腦神失養(yǎng)或運化不及，內(nèi)生痰濁蒙蔽清竅，或升降失常、清濁不分、逆氣上犯而致癲癇發(fā)作，并將其基本病機歸結(jié)為樞機不利、營衛(wèi)不和、脾氣虛，治療上重益氣健脾、扶正補虛，配以息風化痰。

2.3 辛開苦降法

辛開苦降法是經(jīng)方理中土脾胃的經(jīng)典治法，以辛陽發(fā)散之藥助其升，苦寒泄熱之藥助其降，從而共同調(diào)節(jié)脾胃升降。脾胃是陰陽升降之樞紐，若欲恢復機體升降之功，因從其中軸脾胃入手，選用辛開苦降之法，使氣機升降暢達有序，陰陽平衡，臟腑協(xié)調(diào)[9]。如現(xiàn)代臨床應用中，仝小林[10]曾使用辛開苦降法，以大黃黃連瀉心湯加減治療癲癇患者，以清熱化痰，息風通絡。

3 方藥

3.1 和解少陽

邪在少陽之癇，在臨床常表現(xiàn)為平素脾氣急躁、伴見少陽證或表現(xiàn)為失神發(fā)作等，可辨為少陽證。此時可從調(diào)理少陽樞機入手，治以和解少陽、豁痰開竅，多以柴桂龍牡湯或去桂枝之柴胡龍牡湯加減，且方中常配伍石菖蒲、膽南星等豁痰之品。

3.2 調(diào)補脾胃

脾胃虛弱之癇，在臨床中多為體弱久病之癲癇患者，或先天不足、素體嬌弱的患者，可辨為脾胃虛弱證，治以補養(yǎng)心脾、扶正固本，臨床上常以百合湯麥冬、可保立蘇湯等為主方。

3.3 辛開苦降

脾胃升降不利之癇，臨床常于發(fā)作前后或發(fā)作時可伴見氣逆嘔吐或惡心眩暈等，臨床可辨為升降失調(diào)證，常使用瀉心湯、葛根黃芩黃連湯等。同時在癲癇的發(fā)病過程中，痰癇與氣機逆亂是其重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，因此在調(diào)理癲癇患者的升降之時，往往在立方中減去辛陽發(fā)散之品，更注重降逆化痰、息風止痙，臨床可使用旋覆代赭湯。

4 典型病案

案1：患兒，女，1歲，病歷號40437，于2017年4月11日主因“抽搐發(fā)作2個月”就診。當時患兒于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)意識喪失、雙目上視、牙關(guān)緊閉、雙手握固、四肢強直抽搐等癥狀，未予藥物治療后逐漸加重，發(fā)展為規(guī)律發(fā)作，每隔2周連續(xù)發(fā)作3 d，每天發(fā)作1次，多于中午12點至下午5點發(fā)作，均于清醒狀態(tài)下發(fā)作，偶有發(fā)作前吐舌頭、愣神后出現(xiàn)發(fā)作，癥見意識喪失，雙目直視后上視，牙關(guān)緊閉，喉間痰鳴，口吐白沫，口唇青紫，雙手握固，四肢強直抽搐持續(xù)1 min后自行緩解，緩解后昏睡。發(fā)作時偶有嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射狀。末次發(fā)作4月6日至9日?，F(xiàn)11月半齡，脾氣稍急躁，納可，寐欠安易醒，大便每日1～2行，小便可。2017年2月24日天津市第二兒童醫(yī)院查顱腦MRI示大腦大靜脈池區(qū)長T1、長T2信號影，考慮囊腫性病變可能，于T2W1及FLAIR序列見雙側(cè)頂葉白質(zhì)區(qū)片狀高信號影，考慮髓鞘發(fā)育遲緩；雙側(cè)外側(cè)裂池局限增寬，左側(cè)為著，腦室、腦外間隙增寬。2017年2月22日到天津市兒童醫(yī)院查24 hEEG未見明顯異常。給予滌痰湯加減，藥后控制約3個月后于2017年7月23日復發(fā)，其后又間斷發(fā)作4次，表現(xiàn)基本同前。于2017年8月16日改以柴桂龍牡湯加減，方中加入地龍、炒僵蠶、煅磁石、全蝎、石菖蒲、天竺黃等以和解少陽、豁痰息風，囑水煎服300 ml分2次服，每日1劑。服后至今(1年余)未作?；純喊l(fā)作前有愣神，平素脾氣急躁，四診合參辨為痰熱膽郁，因癲癇之病機根本雖未樞機不利、氣機陰陽失和，但其病理基礎(chǔ)為痰伏腦絡，故初診用滌痰湯雖得以控制，然其引動機理為氣機逆亂，在本病案為出入異常，且因邪在半表半里、進出不暢易生郁熱，因此于方中加入清熱化痰之品，共奏和解少陽、豁痰息風之效。

案2：患兒，女，3歲9個月，病歷號40919，于2018年3月15日以“間斷嘔吐1年余，左側(cè)肢體抽搐1次”就診?；純?年前因無明顯誘因出現(xiàn)間斷性嘔吐大量白色痰癇，4個月前無明顯誘因出現(xiàn)首次發(fā)作，表現(xiàn)為意識喪失，雙目斜視，口角流涎，左側(cè)肢體抽搐無僵直，就診于天津市兒童醫(yī)院，給予相關(guān)措施后癥狀緩解，持續(xù)約20 min，查動態(tài)腦電圖示清醒期枕區(qū)慢波增多，睡眠期異常。2017年10月20日，天津市兒童醫(yī)院顱腦核磁示腦室增寬，考慮癲癇，給予奧卡西平0.15 g,0.235 g口服，2018年2月24日小發(fā)作1次，表現(xiàn)大致同前，緩解后嘔吐，就診于兒童醫(yī)院，給予奧卡西平加量0.235 g bid口服。患兒最近一次發(fā)作為2018年4月24日，表現(xiàn)為意識喪失，雙目斜視，無四肢強直抽搐，約持續(xù)2 min緩解，緩解后惡心嘔吐，嘔吐物為清涎。患兒現(xiàn)3歲9個月未上學，生長發(fā)育可，與家人交流可，性格內(nèi)向膽小脾氣可，納可，寐欠安，囈語，喜俯臥，盜汗，二便調(diào)。辨證施治后考慮其為痰癇，遂給予旋覆代赭湯加減，于方中加入醋青皮、全蝎、沉香、凈山楂、炒六神曲、炒麥芽、醋延胡、川楝子、黨參片等，以降逆化痰、開竅止痙。藥后至今(1年余)未作?；純喊橐娒黠@的胃氣上逆癥狀，加之嘔吐物為痰癇，從辨證考慮其為痰氣上逆，因此以經(jīng)逆化痰之品合健脾行氣，共理脾胃升降，使平逆化痰，恢復脾胃升降之功。

5 小結(jié)與討論

癲癇的病機基礎(chǔ)是氣機逆亂、痰蒙神竅，究其根本可歸結(jié)為樞機不利而致陰陽、氣機失調(diào)，遂生痰瘀等邪蒙蔽神志發(fā)為癇病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸坝邕\樞，起居如驚，神氣乃浮?！睔v代對原文的理解莫衷一是，結(jié)合在導師癲癇專病門診中的學習體會，筆者認為原文可為形容人體陰陽失和、樞機不利、氣逆逆亂、神氣浮越之象，而致意識喪失有如受驚一般。

通過調(diào)理樞機對治氣機逆亂可從氣之升降與出入治之，出入之樞為少陽，結(jié)合邪氣在六經(jīng)的傳變規(guī)律及少陽為半表半里、三陽之樞的特點，以和解少陽之法配合豁痰開竅，常使用柴桂龍牡湯等使邪退神清，控制發(fā)作；升降之樞為脾胃，考慮脾胃位處中央，是升降必經(jīng)之道，且若脾胃本身升降失?？缮敌懊杀紊裰?，因此從治療上多以調(diào)補脾胃之可保立蘇湯、百合麥冬湯加減，及辛開苦降之瀉心湯、葛根芩連湯、旋覆代赭湯等。同時心主藏神、肝主藏魂，結(jié)合小兒為純陽之體的特點，以及發(fā)作多傷及氣陰，在調(diào)理樞機的同時不可不固護心肝之陰。在導師臨床方劑中常加入甘麥、大棗、伸筋草、木瓜等?？偠灾?，癲癇的中醫(yī)辨治在臨床應根據(jù)患者體質(zhì)及癥狀學辨證分析，結(jié)合患者誘因辨證選擇相應治法。