岳婧婧，宋 琦，江旭峰，王 黎，趙維蒞，嚴(yán)福華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210022；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，a.放射科，b.核醫(yī)學(xué)科，c.血液科，上海 200025）

淋巴瘤是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。2021 年美國癌癥協(xié)會公布，淋巴瘤的全球發(fā)病率和死亡率占惡性腫瘤的3.2%和2.8%，其中非霍奇金淋巴瘤發(fā)病率和死亡率居男性惡性腫瘤的第8 位和第10 位[1]。2017 年我國國家中心癌癥登記處數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)淋巴瘤居男性惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第10 位和第9 位，分別占惡性腫瘤的2.30%和1.86%[2]。淋巴瘤患者的初始分期對臨床治療方案的選擇及預(yù)后有著重要意義。研究提示，早期初發(fā)的濾泡淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)患者可采用局部放療，其中超過2/3 的患者治療后5 年仍可處于緩解狀態(tài)[3]；而對于晚期無癥狀的FL 患者，采用觀察等待者的總體生存率與立刻接受治療的患者間無差異[4]。采用18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucos，18F-FDG) 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀 (positron emission tomography and computed tomography，PET/CT)對淋巴瘤患者進(jìn)行分期，具有較高的靈敏度和特異度，分別達(dá)92%～97%和81%～96%[5]。目前，PET/CT 檢查已被廣泛用于淋巴瘤的分期及療效評估，但其也存在如下局限性，①檢查時受檢者需注射放射性示蹤劑，這使受檢者暴露于電離輻射之下，對于需多次檢查的患者，尤其是兒童及青少年，具有較大的安全隱患[6]；②PET/CT 檢查費(fèi)用昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③該檢查對不同組織病理亞型淋巴瘤的診斷靈敏度存在差異[7]，如部分惰性非霍奇金淋巴瘤對FDG 的親和度不高，可導(dǎo)致病灶檢出靈敏度及分期準(zhǔn)確率降低。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，磁共振全身擴(kuò)散加權(quán)成像(whole-body diffusion-weighted imaging,WB-DWI)具有快速、安全、無創(chuàng)、無電離輻射且經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢[8]，已逐漸被應(yīng)用于臨床。目前，WB-DWI 檢查多應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤的診斷及療效評估和乳腺癌、肺癌骨轉(zhuǎn)移等的診斷，而其在淋巴瘤病灶的檢出及分期中的應(yīng)用也有相關(guān)報道。有文獻(xiàn)[9-10]顯示，WB-DWI檢查在淋巴瘤的分期及病灶的檢出方面，與PET/CT 檢查無差異。本研究以臨床分期為金標(biāo)準(zhǔn)，探討WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 掃描及PET/CT 檢查中導(dǎo)致淋巴瘤被錯誤分期的原因，為臨床準(zhǔn)確評估淋巴瘤分期提供參考。

對象與方法

一、對象

回顧性分析2014 年5 月至2020 年9 月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科的初發(fā)淋巴瘤患者，所有患者均經(jīng)淋巴結(jié)、病灶穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)為存在以下任意一項(xiàng)。①有其他惡性腫瘤或造血系統(tǒng)疾??；②檢查前曾接受放療、化療、病灶切除手術(shù)等；③有MRI 檢查禁忌證，如幽閉恐懼癥、心臟起搏器置入術(shù)后等；④2 項(xiàng)檢查時間間隔>14 d 者；⑤患者行PET/CT 檢查前，血糖>7.0 mmol/L。所有研究對象均簽署知情同意書。

最終有25 例患者符合標(biāo)準(zhǔn)入組，其中男性17 例，女性8 例，年齡在38～67 歲，平均年齡為53.6 歲。所有患者均行骨髓穿刺活檢，其中有4 例淋巴瘤侵及骨髓。25 例患者中，彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤患者15 例，F(xiàn)L 患者3 例，邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤患者1 例，套細(xì)胞淋巴瘤患者1 例，外周T 細(xì)胞淋巴瘤患者2 例，小B 細(xì)胞淋巴瘤患者1 例，自然殺傷/T 細(xì)胞淋巴瘤患者1 例；結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤患者1 例。WB-DWI 聯(lián)合FS-T2WI 掃描與PET/CT 檢查時間間隔為0～14 d，平均為7.2 d。

二、方法

1.WB-DWI 聯(lián)合FS-T2WI 檢查：采用西門子Aera 1.5 T MRI 掃描儀對患者進(jìn)行檢查。檢查時患者取仰臥位，頭先進(jìn)，覆蓋體表線圈，描范圍從顱頂至股骨上段，分為頭頸、胸部、腹部、盆腔4 個部位進(jìn)行全身掃描。掃描序列包括橫斷位DWI 及冠狀位FS-T2WI。橫斷面DWI 為自由呼吸短T1 翻轉(zhuǎn)恢復(fù)抑脂平面回波脈沖序列,掃描參數(shù)為，TR 13 600 ms，TE 79 ms，b 值為50、800 s/mm2，視野430 mm，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣128×128。冠狀位FST2WI 序列掃描參數(shù)為TR 1 500 ms，TE 88 ms，視野450 mm，層厚6 mm，層間距6 mm，矩陣320×256。檢查無需注射對比劑，整個檢查時間約35 min。

2.PET/CT 檢查：PET/CT 檢查設(shè)備是采用GE Discovery VCT 64 PET/CT 顯像儀，檢查前常規(guī)囑患者禁食6 h 以上。放射性示蹤劑使用18F-FDG，放化純度>95%，劑量為0.15 mCi/kg，經(jīng)靜脈注射后靜息60 min，再行PET/CT 檢查。掃描范圍從顱頂至股骨中段，計(jì)6～7 個床位。掃描參數(shù)為管電壓140 kV，管電流120～180 mAs，層厚3.75 mm。在CT 同一范圍完成PET 圖像采集，體部采集時間為2～3 min/床位。

3.圖像分析：將MRI 掃描所得圖像傳至西門子Syngo MRWP 后處理工作站，對WB-DWI 圖像進(jìn)行3D 最大密度投影及多平面重建，并將WBDWI 原始圖像與FS-T2WI 圖像進(jìn)行融合，得到解剖功能圖像(見圖1)。由2 名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在未知臨床分期及PET/CT 分期診斷的情況下，進(jìn)行閱片、討論并達(dá)成一致意見。將全身淋巴結(jié)分為以下區(qū)域，即Waldeyer 環(huán)、左和右側(cè)頸上/頜下、左和右側(cè)頸部、左和右側(cè)鎖骨上下、左和右側(cè)腋下、縱隔、左和右側(cè)肺門、腸系膜、肝門、脾門、腹主動脈旁、左和右側(cè)髂血管旁、左和右側(cè)腹股溝區(qū)。受累淋巴結(jié)按區(qū)域計(jì)算。結(jié)外區(qū)域包括甲狀腺、脾臟、骨髓、肺、肝、胰腺、腎、胃、小腸、大腸、乳腺、皮下組織等。參照Ann Arbor 分期系統(tǒng)對淋巴瘤進(jìn)行分期。DWI 圖像b=800 s/mm2用于陽性病灶的檢出，b=50 s/mm2用于病灶的測量。FS-T2WI 提供相關(guān)解剖信息，主要用于病灶的測量及幫助病灶的檢出。放射科醫(yī)師診斷淋巴瘤累及淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①大小，即淋巴結(jié)長徑>15 mm 或短徑>10 mm，同時排除具有清晰的脂肪門及較薄皮質(zhì)的淋巴結(jié)[11]；②ADC 值，部分淋巴結(jié)大小在正常范圍內(nèi)，但ADC值(單位為×10-3mm2/s)<0.9 時考慮為陽性[12]，測量ADC 值放置感興趣區(qū)時，盡量包含整個病灶，并避開血管、壞死、疤痕等區(qū)域。淋巴瘤累及結(jié)外器官的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11,13]為，結(jié)外病灶長徑>1.0 cm，與周圍正常組織相比DWI 呈高信號，伴有FS-T2WI 信號異常，在排除囊腫的情況下，診斷為淋巴瘤累及；脾臟腫大，F(xiàn)S-T2WI 冠狀位長徑>13 cm，并排除肝硬化病史，診斷為淋巴瘤累及脾臟。

圖1 FS-T2WI 和WB-DWI 重建及融合圖像

由2 名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師先對PET/CT 圖像進(jìn)行處理，并在未知淋巴瘤臨床分期及MRI 分期結(jié)果的情況下，進(jìn)行閱片、討論并達(dá)成一致意見。同時參照Ann Arbor 分期系統(tǒng)對淋巴瘤進(jìn)行分期。淋巴結(jié)分區(qū)參照上述WB-DWI 分區(qū)，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[11,13-14]。淋巴結(jié)、結(jié)外病灶示蹤劑活動度大于縱膈血池或鄰近正常組織，在排除生理性攝取18F-FDG 增高的情況下，考慮為淋巴瘤累及；脾臟均勻性18F-FDG 攝取高于肝臟或不均勻性、局灶性攝取增高認(rèn)為有淋巴瘤累及。

4.淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)：淋巴瘤臨床分期的參考標(biāo)準(zhǔn)由臨床、影像、病理、骨髓穿刺及6 個月的隨訪結(jié)果綜合分析[15]，參照Ann-Arbor 分期法得出。

5.統(tǒng)計(jì)方法：采用配對計(jì)數(shù)資料McNemar χ2檢驗(yàn)比較2 種檢查方法對淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)、結(jié)外病灶的檢出差異；采用Kappa 一致性檢驗(yàn)評估2 種檢查方法對結(jié)內(nèi)、結(jié)外病灶及淋巴瘤分期的一致性。K 值在0～0.20 時，一致性較低，0.21～0.40 時，一致性一般；0.41～0.60 時，一致性中等；0.61～0.80 時，一致性良好；0.81～1.00 時，一致性非常好。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述統(tǒng)計(jì)方法均使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

結(jié)果

PET/CT 及WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 檢查評估了500 處淋巴結(jié)區(qū)域，其中有466 處檢出結(jié)果相同，2 種檢查方法對病灶的診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.864，>0.05)。2 種方法的檢測結(jié)果間具有非常好的一致性，K 值為0.807，P 值<0.05 (見表1、圖2)。PET/CT 及WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 檢查評估了450 處結(jié)外臟器，其中有444 處檢出結(jié)果相同，兩者對病灶的診斷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.00，>0.05)。兩者的檢測結(jié)果間具有非常好的一致性，K 值為0.857，P 值<0.05(見表2、圖3)。

圖3 WB-DWI 及PET/CT 檢查評估結(jié)外臟器的示意圖

表1 磁共振WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 與PET/CT 檢查對結(jié)內(nèi)病灶的評估

圖2 WB-DWI 及PET/CT 檢查評估結(jié)外臟器的示意圖

表2 磁共振WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 及PET/CT 檢查對結(jié)外病灶的評估

采用2 種檢查方法評估的25 例淋巴瘤患者中，有20 例分期診斷一致，K 值為0.731，P 值<0.05(見表3)。5 例不一致的患者中，與臨床分期比較，PET/CT 低估了3 例，WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 低 估了2 例。PET/CT 檢查中，有2 例患者是因彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)展較快，但PET/CT 檢查時鎖骨上窩、腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)體積較小，未見明顯FDG的攝取，從而導(dǎo)致了分期被低估，PET/CT 檢查診斷為Ⅰ期及Ⅱ期，臨床分期為Ⅲ期；另1 例患者FL累及結(jié)外臟器，PET/CT 為假陰性，從而導(dǎo)致分期被低估，PET/CT 檢查診斷為Ⅲ期，臨床分期為Ⅳ期。而磁共振WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 檢查診斷此3 例分期正確。WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 檢查中，1 例患者是因彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤彌漫侵犯骨髓，未見明顯DWI 信號的異常，從而導(dǎo)致分期被低估，WBDWI 結(jié)合FS-T2WI 診斷為Ⅲ期，臨床分期為Ⅳ期；1 例彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤累及小腸，因病灶體積較小及磁敏感偽影，病灶顯示欠佳，從而導(dǎo)致分期被低估，WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 為Ⅰ期，臨床分期為Ⅱ期，而PET/CT 檢查診斷此2 例分期正確。

表3 磁共振WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 及PET/CT 檢查的淋巴瘤分期結(jié)果

討 論

一、磁共振WB-DWI 與PET/CT 檢查在淋巴瘤病灶的檢出及分期中具有良好的一致性

國外文獻(xiàn)報，WB-DWI 與PET/CT 檢查在診斷淋巴瘤分期方面具有非常好的一致性[16-17]；兩者評估結(jié)內(nèi)、結(jié)外病灶具有非常好、較好的診斷效能[18]。本研究顯示，2 種檢查方法對淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)、結(jié)外病灶的檢出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者間具有非常好的一致性，K 值分別為0.807、0.857；25 例患者中20 例的WB-DWI 分期與PET/CT 分期相符，兩者間具有較好的一致性，K 值為0.731，與文獻(xiàn)報道相仿[19-20]。Tsuji 等[21]報道，與單一WB-DWI 序列采用WB-DWI 結(jié)合T2WI 序列，與PET/CT 分期間的一致性提高。Tsushima 等[22]報道DWI 與T2WI 融合圖像可提高腹部惡性腫瘤檢出的準(zhǔn)確率及診斷效能。本研究采用WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 序列，并通過后處理工作站重建出DWI/FS-T2WI 融合圖像，所得出的淋巴瘤分期與PET/CT 分期結(jié)果間具有較好的一致性。

二、PET/CT 錯誤分期分析

與臨床分期比較，PET/CT 檢查低估了3 例患者，其中2 例是因區(qū)域淋巴結(jié)評估不一致，導(dǎo)致了低估，PET/CT 檢查診斷為Ⅰ、Ⅱ期，臨床分期為Ⅲ期。推測原因?yàn)?，PET/CT 與WB-DWI 結(jié)合FST2WI 兩者檢查時間間隔較長導(dǎo)致，間隔時間分別為6、9 d。這2 例患者均為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，是高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，病情進(jìn)展較快，鎖骨上窩、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)為短期新增病灶，在磁共振FS-T2WI 序列上顯示相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)增大，DWI 呈明顯高信號；并被臨床及隨訪結(jié)果證實(shí)。有研究顯示[23-24]，對于較小淋巴結(jié)的評估，WB-DWI 比PET/CT 更準(zhǔn)確；DWI-T2WI 融合圖像可提高腹部異常淋巴結(jié)的檢出率。本研究1 例淋巴瘤侵及肝臟的患者，在PET/CT 檢查中呈假陰性，導(dǎo)致分期被低估，PET/CT 診斷為Ⅲ期，臨床分期為Ⅳ期，而在磁共振FS-T2WI 檢查中，顯示患者肝臟體積明顯增大，DWI 信號明顯增高。筆者推測低估可能與病理類型有關(guān)，此例患者為FL，屬于惰性淋巴瘤。Wang等[25]報道，PET/CT 檢查在評估惰性淋巴瘤分期時，準(zhǔn)確性降低為87%，尤其在小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病以及黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等的分期中，準(zhǔn)確率進(jìn)一步降低為60%，而WBDWI 檢查評估惰性淋巴瘤分期的準(zhǔn)確率為95%～98%。在診斷惰性淋巴瘤分期時，WB-DWI 較PET/CT 檢查具有更高的靈敏度和特異度，尤其在檢測結(jié)外臟器受侵時WB-DWI 檢查更具有優(yōu)勢[26]。

三、WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 錯誤分期

本研究中，有1 例患者彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓，而在WB-DWI 檢查呈假陰性，WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 分期為Ⅲ期，臨床分期為Ⅳ期。Asenbaum 等[27]報道，正常骨髓組織與局灶性淋巴瘤浸潤病灶之間的ADC 值有顯著差異，但正常骨髓組織與彌漫性病灶之間的ADC 值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PET/CT 檢查顯示局灶性、彌漫性淋巴瘤浸潤病灶的SUV 最大比值顯著高于正常骨髓組織，但診斷骨髓彌漫性受侵的特異度降低。此例經(jīng)臨床證實(shí)為彌漫性骨髓浸潤，在WB-DWI 及FS-T2WI 序列未見明顯信號異常，導(dǎo)致低估。Wu 等[28]報道，與MRI 檢查相比，PET/CT 檢查在診斷淋巴瘤侵犯骨髓中具有較高的靈敏度和特異度。PET/CT 在診斷霍奇金淋巴瘤及侵襲性非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓時，具有較高的靈敏度，可避免骨髓穿刺[29]。1 例患者彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤累及小腸，WB-DWI 檢查顯示為假陰性，WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 為I 期，而臨床分期為Ⅱ期。這可能與淋巴瘤分期、病灶體積較小、磁敏感偽影相關(guān)，導(dǎo)致病灶顯示欠佳。有研究表明[30]，WBDWI/T2 和PET/CT 2 種檢查方法診斷胃腸道惡性腫瘤的主要影響因素包括腫瘤的體積及浸潤深度。Stecco 等[31]報道，對于臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期、病灶體積較小以及18F-FDG 低攝取的淋巴瘤，WB-DWI 及PET/CT 檢查漏診可導(dǎo)致分期降級。

四、本研究中的不足

本研究有如下不足。本研究納入病例較少，25 例患者中24 例為非霍奇金淋巴瘤，1 例為霍奇金淋巴瘤；雖然所有患者均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理檢查證實(shí)，但WB-DWI 及PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)的每個病灶并沒有逐一通過病理證實(shí)，因此本研究聯(lián)合臨床、病理檢查、影像學(xué)檢查及隨訪結(jié)果作為相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；淋巴結(jié)直徑<1 cm 時，測量其ADC 值具有一定的困難，且重復(fù)性差；WB-DWI 并不是真正的全身掃描方案，其掃描范圍為從顱頂至股骨上段。

綜上，WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 序列掃描與FDG-PET/CT 檢查在淋巴瘤患者的淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)、結(jié)外病灶的檢出中無差異，在淋巴瘤分期診斷方面也具有良好的一致性。WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 序列掃描能提供解剖及功能影像，具有無電離輻射、無需注射對比劑且經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，在淋巴瘤的初始分期中可與PET/CT 檢查相互補(bǔ)充。磁共振WB-DWI 結(jié)合FS-T2WI 檢查在惰性非霍奇金淋巴瘤分期中更具有優(yōu)勢，而對于霍奇金淋巴瘤及侵襲性非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤患者，尤其是出現(xiàn)彌漫性骨髓浸潤時，PET/CT 檢查的分期更準(zhǔn)確。