王 蔚，王小欽

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血液科，上海 200040）

貧血患者占世界人口的1/4 以上，其中約有一半由缺鐵造成，部分患者就診時就已經(jīng)發(fā)展為缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)；有部分患者存在鐵缺乏，但尚未發(fā)生貧血，而其如果不接受治療就會進(jìn)展為IDA。診斷單純的絕對性缺鐵并不困難，但患者如果合并其他疾病，診斷時就會有困難，而且僅僅診斷IDA 是不夠的，更重要的是對導(dǎo)致患者缺鐵的病因進(jìn)行診斷，否則可能漏診消化道腫瘤等嚴(yán)重疾病而延誤治療，或者由于慢性失血病因未去除導(dǎo)致治療效果不佳或反復(fù)多次復(fù)發(fā)。目前臨床醫(yī)師對IDA 的病因診斷不夠重視，特別對于老年人或合并其他疾病時，更需要重視病因診斷。

缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)IDA 的診斷主要有以下幾條標(biāo)準(zhǔn)，符合第1 條的同時符合第2～5 條中任何一條就可以診斷為IDA[1]。①小細(xì)胞低色素貧血，成年男性血紅蛋白(hemoglobin,Hb)<120 g/L，女性Hb<110 g/L，孕婦<100 g/L；平均紅細(xì)胞容積<80 fL，平均血紅蛋白含量<27 pg，平均血紅蛋白濃度<320 g/L。②血清鐵蛋白<12 μg/L，血清鐵<8.95 μmo1/L，運(yùn)鐵蛋白飽和度<15%，總鐵結(jié)合力>64.44 μmol/L。③紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9 μmol/L 或血液鋅原卟啉>0.96 μmol/L，或紅細(xì)胞游離原卟啉/血紅蛋白>4.5 μg/g Hb。④血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體>26.5 nmol/L。⑤骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。

國內(nèi)血清鐵蛋白的正常參考值，男性為30～400 μg/L，女性為13～150 μg/L。關(guān)于IDA 診斷標(biāo)準(zhǔn)中血清鐵蛋白的閾值一直有爭議，雖然目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)中以血清鐵蛋白<12 μg/L 代表貯存鐵耗竭，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，常以<30 μg/L 作為貯存鐵減少的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷IDA 的靈敏度和特異度分別為92%和98%[2]。所以，當(dāng)患者的血清鐵蛋白水平低于30 μg/L 時，已經(jīng)處于鐵缺乏，即使無貧血，也應(yīng)該接受補(bǔ)鐵治療[3]。

在慢性炎癥、術(shù)后等患者或老年人中，診斷IDA 的血清鐵蛋白臨界值則應(yīng)提高，因?yàn)殍F蛋白是一個急性時相反應(yīng)蛋白，炎癥因子可以誘導(dǎo)其產(chǎn)生，所以血清鐵蛋白水平<100 μg/L 時就要考慮存在鐵缺乏；而其運(yùn)鐵蛋白飽和度標(biāo)準(zhǔn)也需要從15%提高到20%，即運(yùn)鐵蛋白飽和度<20%時要考慮存在鐵缺乏。此外，當(dāng)以上人群的血清鐵蛋白水平為100～300 μg/L，而運(yùn)鐵蛋白飽和度<20%，仍提示其存在鐵缺乏[4]。具體IDA 的診斷流程見圖1。

圖1 IDA 的診斷流程

IDA 的病因?qū)W診斷

導(dǎo)致患者出現(xiàn)IDA 的病因很多(見圖2)，主要有鐵需求增加、攝入不足、吸收減少、慢性失血等原因，導(dǎo)致貯存鐵減少，引起絕對性缺鐵。而炎癥狀態(tài)往往可導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能性缺鐵，或者稱為相對性缺鐵，這類患者的貯存鐵不低，但血清鐵減少，鐵利用障礙[4]。老年人的鐵缺乏往往是多因素導(dǎo)致的，有絕對性缺鐵，也有相對性缺鐵。一些長病程的慢性疾病患者，在早期可能為相對性缺鐵，至后期則常合并絕對性缺鐵。

圖2 IDA 的病因診斷[4]

一、絕對性IDA

1.鐵需求增加：嬰幼兒、青少年生長發(fā)育快速，而孕婦特別是第2 次或第2 次妊娠以上的孕婦，這些人群均對鐵的需求旺盛，如果鐵補(bǔ)充不足，則容易出現(xiàn)缺鐵。

2.鐵吸收減少：一些飲食習(xí)慣，如鈣過多、谷物中的植酸、茶和咖啡中的鞣酸均會影響鐵的吸收。胃腸道手術(shù)，如胃大部切除、十二指腸旁路、減重手術(shù) (特別是Roux-en-Y 胃旁路手術(shù))，都會使胃內(nèi)pH 值升高，使3 價鐵不易轉(zhuǎn)化為2 價鐵，影響鐵的吸收。近年來減重手術(shù)量在增加，需要注意缺鐵的預(yù)防和隨訪。其他疾病如胃幽門螺桿菌感染、乳糜瀉、萎縮性胃炎、炎癥性腸病、長期服用質(zhì)子泵抑制劑等也均會影響鐵的吸收。如果補(bǔ)鐵治療效果不佳，需要檢測有無胃幽門螺桿菌感染，根治胃幽門螺桿菌感染可能有助于IDA 治療。

3.慢性出血：育齡期女性出現(xiàn)鐵缺乏的原因多為月經(jīng)過多，而子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器等均可導(dǎo)致其月經(jīng)偏多，這是目前國內(nèi)最常見的病因，女性IDA 中約90%以上是該病因?qū)е碌?，摘除宮內(nèi)節(jié)育器可以減少月經(jīng)量，如果月經(jīng)多問題沒有解決，復(fù)發(fā)率非常高。男性、老年人的胃腸道出血，往往是因服用非甾體類抗炎藥、抗凝藥、糖皮質(zhì)激素，或由痔瘡、消化道腫瘤等引起，現(xiàn)在老年人中服用阿司匹林的人數(shù)在增加，這類糜爛性胃炎慢性出血的人數(shù)也隨之增加。慢性腎病 (chronic kidney disease，CKD)透析患者因?yàn)橥肝鲞^程慢性失血也會發(fā)生缺鐵。其他疾病如慢性血管內(nèi)溶血(如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿)、寄生蟲感染(如鉤蟲、血吸蟲)等也均可引起IDA。

二、功能性(相對性)IDA

由于患者存在慢性炎癥，如慢性腎病、慢性心衰、炎癥性腸病、慢性肺炎、腫瘤、肥胖、自身免疫性疾病、慢性感染等，體內(nèi)炎癥因子增多，鐵調(diào)素生成增多，導(dǎo)致鐵很難從貯存池(巨噬細(xì)胞和肝臟)動員到循環(huán)池和造血組織中，患者的貯存鐵不低，但血清鐵減少，導(dǎo)致相對性缺鐵，引起炎癥性貧血。而隨著患者病程的延長，其體內(nèi)的鐵調(diào)素會長期抑制鐵吸收，患者也會慢慢出現(xiàn)絕對性缺鐵。所以，這是一個動態(tài)變化的過程，早期可能是炎癥性貧血的功能性缺鐵，后期可能是功能性缺鐵和絕對性缺鐵同時存在，臨床醫(yī)師不能一直用初診時的診斷來指導(dǎo)治療，需要經(jīng)常隨訪患者，隨時修正診斷，改變治療方案。

對于存在慢性疾病的患者，應(yīng)該定期(如6 個月或每年)檢查鐵代謝，如果發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白<100 μg/L，或運(yùn)鐵蛋白飽和度<20%，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上要及時補(bǔ)鐵，口服補(bǔ)鐵療效不佳時，需及時改為靜脈補(bǔ)鐵。

此外，CKD 患者在使用促紅細(xì)胞生成素治療的過程中，其紅系增生造血旺盛，使鐵的需求增加，此時如果鐵補(bǔ)充不足，也會導(dǎo)致功能性缺鐵，所以在使用促紅細(xì)胞生成素治療的同時還需要補(bǔ)鐵。

三、遺傳性IDA

鐵難治性缺鐵性貧血臨床比較罕見，該病是由于患者的TMPRSS6 基因發(fā)生突變，導(dǎo)致不能抑制鐵調(diào)素，鐵調(diào)素升高，鐵吸收減少，與炎癥性貧血類似。該病患者口服補(bǔ)鐵無效，應(yīng)該通過靜脈補(bǔ)鐵，但也有部分患者靜脈補(bǔ)鐵治療的效果仍不佳。

有學(xué)者對獻(xiàn)血人群進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，部分人群較容易發(fā)生缺鐵，可能是由于這部分人群具有相關(guān)的遺傳易感性導(dǎo)致。存在鐵相關(guān)基因變異的人群，特別是存在TMPRSS6 和HFE 基因變異的人群，其鐵代謝參數(shù)可出現(xiàn)異常，體內(nèi)鐵調(diào)素偏高，故容易出現(xiàn)缺鐵。

特殊人群的IDA 病因

IDA 在育齡期婦女中最為常見，主要是由月經(jīng)過多引起，此外還需要注意下列特殊人群，其缺鐵或IDA 的發(fā)生率相對較高，及時治療可以改善其生活質(zhì)量和預(yù)后。

一、老年人群

老年人中貧血的發(fā)生率很高，且隨著年齡的增長，貧血的發(fā)生率也在不斷提高。我國的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，≥60 歲老年人的貧血發(fā)生率為29%；而美國的相應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)，≥65 歲老年人的貧血發(fā)生率為11%[5]，85 歲以上老年人的貧血發(fā)生率為23%，而居住在養(yǎng)老院中的老年人其貧血發(fā)生率接近50%。鐵缺乏是導(dǎo)致老年人貧血的最常見病因，而老年人出現(xiàn)鐵缺乏的具體原因包括營養(yǎng)不良、鐵攝入不足、胃腸道出血 (如良性、惡性腫瘤及藥物引起的出血)、鐵吸收不良(如萎縮性胃炎、使用質(zhì)子泵抑制劑)以及各種慢性疾病導(dǎo)致的慢性炎癥狀態(tài)。老年人發(fā)生貧血通常并非由單一原因?qū)е?，而常常是多因素共同作用的結(jié)果。而針對不同的病因，治療方式不同，如對于營養(yǎng)不良者則應(yīng)增加營養(yǎng)，口服補(bǔ)鐵效果良好；如果是鐵吸收不良及慢性炎癥患者，則口服補(bǔ)鐵治療效果并不好，可以予靜脈補(bǔ)鐵。

二、CKD

CKD 患者中鐵缺乏很常見，其發(fā)生率為24%～85%。在CKD 患者透析之前或進(jìn)行腹膜透析的患者中，絕對性缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)同一般慢性炎癥性貧血，即血清鐵蛋白<100 μg/L 或運(yùn)鐵蛋白飽和度<20%；而對于正在進(jìn)行血透的CKD 患者，其血清鐵蛋白標(biāo)準(zhǔn)提高為<200 μg/L。CKD 患者的功能性缺鐵診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般炎癥性貧血患者不同，血清鐵蛋白標(biāo)準(zhǔn)需提高到<800 μg/L，運(yùn)鐵蛋白飽和度仍為<20%，該標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于正使用促紅細(xì)胞生成素治療的患者。所以當(dāng)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療患者的血清鐵蛋白<800 μg/L 時，需要及時補(bǔ)鐵[6]。

CKD 3 期患者應(yīng)每年檢查血常規(guī)及鐵代謝，而CKD 4 期和5 期患者應(yīng)每6 個月檢查1 次，CKD 5 期患者如果在進(jìn)行透析，則每3 個月需要檢查1 次。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)鐵缺乏時，及時進(jìn)行治療，治療方法以靜脈補(bǔ)鐵為佳。

三、慢性充血性心力衰竭

慢性心力衰竭患者的鐵缺乏發(fā)生率為37%～61%，其原因同樣包括營養(yǎng)不良、鐵攝入不足，水腫導(dǎo)致的鐵吸收不良，服用抗血小板藥物、抗凝藥物引起胃腸道出血，慢性炎癥狀態(tài)，特別是疾病的早期階段。鐵缺乏會使患者出現(xiàn)乏力和體力下降，生活質(zhì)量下降，入院率增加，心血管相關(guān)的病死率增加，生存時間縮短。鐵是心肌收縮的重要元素，缺鐵可使心臟收縮功能下降，靜脈擴(kuò)張。慢性心力衰竭患者應(yīng)及時進(jìn)行鐵代謝檢查，及時診斷鐵缺乏，并及時進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，可以延長患者的生存期。

25%～50%的慢性心衰患者會出現(xiàn)腎功能不全，而心衰患者發(fā)生不同程度貧血的概率在20%～60%，心衰、腎病、貧血三者可以互相作用導(dǎo)致病情加重，甚至死亡，稱為心-腎貧血綜合征[7]。心-腎貧血綜合征會使患者由于心血管事件入院率增加2 倍，而及時進(jìn)行補(bǔ)鐵、促紅細(xì)胞生成素治療可以減少其入院率，對延緩腎臟病進(jìn)展、提高心功能均有益。

小 結(jié)

近些年IDA 的內(nèi)涵在擴(kuò)大，IDA 不僅僅包括絕對性缺鐵，還包括功能性缺鐵，也包括絕對性缺鐵和功能性缺鐵并存，臨床醫(yī)師對IDA 的概念不能僅停留在以往單純的IDA 的基礎(chǔ)上。單純性無并發(fā)癥的IDA 診斷比較容易，如果患者合并各種其他疾病和炎癥狀態(tài)，則容易被漏診和誤診，特別是功能性缺鐵，需要臨床醫(yī)師提高警惕，及時診斷、及時治療，可以改善患者的生活質(zhì)量，并提高其生存率。目前絕大多數(shù)醫(yī)院不能進(jìn)行鐵調(diào)素、可溶性運(yùn)鐵蛋白受體、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白等項(xiàng)目的檢測，開展這些項(xiàng)目對鑒別診斷絕對性缺鐵、功能性缺鐵、兩者并存有很大的幫助，應(yīng)該積極開展這些項(xiàng)目。