黎劍云 李麗 劉俊 劉小蘭 劉極文

（1.廣東省深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院兒童保健科，廣東深圳 518019；2.深圳市羅湖醫(yī)院集團蓮塘街道社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東深圳 518004）

世界衛(wèi)生組織將缺鐵性貧血列入全球四大營養(yǎng)性疾病之一。我國兒童青少年貧血中90%以上為缺鐵性貧血［1］。缺鐵性貧血可導(dǎo)致嬰幼兒生長發(fā)育遲緩、免疫功能低下、消化功能減退、智力發(fā)育落后、嗜睡、反應(yīng)力低、呼吸道感染等［2-3］，嚴重影響患兒的學(xué)習(xí)及生活。

目前，口服鐵劑是治療兒童缺鐵性貧血最常用的方法，但易引起惡心、嘔吐、腹瀉、口腔異味等不良反應(yīng)，導(dǎo)致兒童尤其是嬰幼兒耐受性差、家長依從性差而不能達到理想治療效果［4］，因此一些臨床醫(yī)生提出小劑量間歇補鐵法。該方法可以減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，提高嬰幼兒的耐受性及服藥依從性［5］。很多研究都支持小劑量間歇補鐵可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且治療效果與常規(guī)補鐵相同的結(jié)論［6-10］。但也有研究結(jié)果表明，關(guān)于間歇補鐵法的治療效果仍未達成共識［11-12］。

由于間歇補鐵法的療效和治療方案尚未形成共識，本研究采用前瞻性研究設(shè)計，通過比較間歇補鐵法與常規(guī)補鐵法的臨床療效及不良反應(yīng)的差異，希望為臨床應(yīng)用間歇補鐵療法治療輕度缺鐵性貧血提供理論支持，從而彌補常規(guī)補鐵療法胃腸道不良反應(yīng)多、患兒耐受性及依從性差的缺點，達到安全有效治療兒童輕度缺鐵性貧血的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2020年1月1日至12月31日在深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院兒童保健科門診就診的輕度缺鐵性貧血患兒為研究對象，在充分告知患兒家長兩種補鐵方案（間歇補鐵或常規(guī)補鐵）的優(yōu)缺點后自行選擇，分別納入間歇補鐵組和常規(guī)補鐵組，每組100例。隨訪過程中，有53例脫落（36例自行停藥，17例不配合抽血檢查），最終納入147例為研究對象，其中間歇補鐵組83例，常規(guī)補鐵組64例；男100例，女47例，年齡6～34月齡。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡在6月齡至3歲的兒童；（2）貧血程度為輕度［13］，即90 g/L≤血 紅 蛋 白（hemoglobin，Hb）＜110 g/L；（3）家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：地中海貧血患兒，患有消化系統(tǒng)疾病、腸道寄生蟲感染等可導(dǎo)致鐵吸收障礙或鐵消耗過多的其他疾病患兒。該研究已獲得深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（LL2019050808）。

兒童缺鐵性貧血根據(jù)《兒童缺鐵和缺鐵性貧血 防 治 建 議》［14］進 行 診 斷：（1）Hb＜110 g/L；（2）存在小細胞低色素表現(xiàn)，紅細胞平均體積＜80 fl、平均紅細胞Hb含量＜27 pg、平均紅細胞Hb濃度＜310 g/L；（3）既往存在明顯可導(dǎo)致缺鐵的因素；（4）鑒別診斷，除外可存在小細胞低色素性貧血的其他疾病。

1.2 研究方法

兩組均服用蛋白琥珀酸鐵口服溶液（商品名：菲普利，意大泛馬克大藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20160143，15 mL口服液共含鐵元素40 mg），口服3個月。根據(jù)《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》［14］確定口服鐵劑的劑量和頻率：間歇補鐵組為每周口服2次（每周一、周四），每次劑量為4 mg/kg（1.5 mL/kg）；常規(guī)補鐵組為每日劑量4 mg/kg，分2次服用，每次劑量為2 mg/kg（0.75 mL/kg）。統(tǒng)計有效例數(shù)時以Hb≥110 g/L為有效，Hb＜110 g/L為無效。受試兒童在研究開始時、補鐵1個月時和補鐵3個月時分別測量1次血常規(guī)，一共測量3次血常規(guī)，分析Hb的變化，統(tǒng)計兩組分別在補鐵1個月、補鐵3個月時治療有效的例數(shù)，計算有效率；并詢問每例兒童不良反應(yīng)的發(fā)生情況（包括食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛或腹脹等），統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩獨立樣本間比較采用兩樣本t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)服從球形分布，則采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Hb變化情況

兩組患兒治療前Hb含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.004，P=0.997）。對兩組Hb水平進行球形檢驗（P=0.162），服從球形分布，故采用重復(fù)測量方差分析比較兩組治療前后Hb水平。不同測量時間的效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組在提高Hb水平方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037）；時間因素與分組因素有交互作用（P=0.021）。見表1。

表1 兩組治療前后Hb比較 （±s，g/L）

表1 兩組治療前后Hb比較 （±s，g/L）

注：重復(fù)測量資料方差分析顯示了時間因素差異（F=149.691，P＜0.001）；分組因素差異（F=4.410，P=0.037）；時間因素與分組因素有交互作用（F=3.919，P=0.021）。

組別n 治療3個月后治療前治療1個月后常規(guī)補鐵組間歇補鐵組118±9 116±9 64 83 102.7±6.0 102.7±6.5 114±11 109±10

2.2 兩組治療后療效

治療1個月后，常規(guī)補鐵組有效率高于間歇補鐵組（P＜0.05）。治療3個月后，常規(guī)補鐵組有效率與間歇補鐵組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療后療效比較 ［例（%）］

2.3 治療后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

治療過程中，常規(guī)補鐵組不良反應(yīng)發(fā)生率為25%（16/64），間歇補鐵組為8%（7/83），間歇補鐵組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)補鐵組（χ2=7.514，P＜0.05）。

3 討論

缺鐵性貧血是兒童常見的營養(yǎng)性疾病，該疾病通過鐵劑治療效果良好?？诜F劑后，鐵元素進入血漿，經(jīng)氧化后以轉(zhuǎn)鐵蛋白為載體，輸送到骨髓與幼紅細胞膜上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合進入細胞，用于合成Hb，故服用鐵劑可提高血液中Hb含量。

但是對于間歇補鐵法的有效性尚未達成一致。許多研究支持間歇補鐵法可得到與常規(guī)補鐵法一樣的療效［6-10］。本研究發(fā)現(xiàn)，無論鐵劑是每日口服還是間歇性口服，均可提升缺鐵性貧血兒童的Hb含量，且常規(guī)補鐵組Hb含量的提升較間歇補鐵組更快。但從臨床角度，Hb只需要升至正常范圍，則可提示治療有效，故3個月后，間歇補鐵法可以獲得與常規(guī)補鐵法同樣的療效。這與一些學(xué)者的研究結(jié)果相一致。梁菠等［6］對間歇補鐵和每日常規(guī)劑量補鐵后進行比較發(fā)現(xiàn)，治療后兩組Hb、血清鐵蛋白水平均較治療前有所提高，有效率相同。另外楊輝［7］同樣對小劑量間歇補鐵和常規(guī)每日補鐵進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組總有效率一致。但是，上述兩位學(xué)者采用的間歇補鐵治療方案均為周一至周五服藥，每日服藥2次，周六、周日停藥，與本研究每周2次的間歇方法不一致，相對而言，本研究的口服鐵劑次數(shù)更少，孩子的依從性更高。雖然間歇補鐵法長遠可以達到與常規(guī)補鐵同樣的療效，但是根據(jù)本研究結(jié)果，常規(guī)補鐵短期內(nèi)就能糾正貧血，而間歇補鐵需時更長，故導(dǎo)致療程延長，在日常工作中需跟家長做好解釋溝通。

本研究發(fā)現(xiàn)間歇性補鐵療法的不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)補鐵療法，這與董靜等［8］的研究結(jié)果一致，該研究表明常規(guī)每日補鐵易引起消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，而間歇性補鐵可以減少腸道內(nèi)的藥物濃度，載體鐵蛋白相對充足，鐵元素充分被吸收，腸道內(nèi)鐵元素水平下降，減少鐵元素對腸道的刺激，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。國外有研究也表明每周2次補鐵出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生率較每天1次補鐵的低［9］。

但也有一些研究不支持間歇補鐵法的療效。Roschnik等［11］為7～12歲兒童每周補充100 mg鐵元素發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后Hb含量沒有升高。Olsen等［12］在馬來西亞4～15歲兒童中的研究表明，每周2次補充60 mg鐵元素不能降低缺鐵性貧血的發(fā)生率。

本研究也存在不足之處。本文的研究對象僅限于輕度貧血，原因在于不確定間歇性補鐵的療效，擔(dān)憂存在延誤病情的可能。另外本研究在治療前后沒有監(jiān)測網(wǎng)織紅細胞。網(wǎng)織紅細胞可作為缺鐵性貧血治療時觀察療效的指標(biāo)，因為在治療前網(wǎng)織紅細胞有輕度增高，經(jīng)鐵劑或葉酸治療后，網(wǎng)織紅細胞會有明顯上升，但是2周后又開始逐漸下降，此時紅細胞和Hb逐漸上升?？紤]本研究治療時間為期3個月（大于2周），故并沒有在治療3個月后監(jiān)測網(wǎng)織紅細胞。監(jiān)測網(wǎng)織紅細胞需作為進一步的觀察和研究指標(biāo)。

綜上所述，雖然間歇補鐵法糾正貧血目前仍在摸索，但采用每周口服2次的間歇補鐵療法不僅可以改善輕度缺鐵性貧血患兒的病情，相對常規(guī)補鐵法可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時減少家長開支，節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣應(yīng)用，但對于中度或以上的缺鐵性貧血的療效，以及網(wǎng)織紅細胞的變化情況，仍需進一步觀察和研究。