汪曉曉，陶海勇，張紫薇，康逸群，郭建榮

(1.皖南醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院 麻醉科，上海 200135)

術(shù)中靜脈空氣栓塞(venous air embolism，VAE)是一種兇險并發(fā)癥，短時間內(nèi)即可造成循環(huán)衰竭，甚至危及生命。外科手術(shù)中并發(fā)VAE報道多見于骨科四肢手術(shù)、腦外科坐位手術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡等手術(shù)中，肝葉切除術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重空氣栓塞報道不多。現(xiàn)將經(jīng)積極救治成功的1例肝癌肝葉切除術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重VAE報道如下。

1 病例資料

患者，女，55歲，體質(zhì)量68 kg，納差伴消瘦1個月余入院?；颊呒韧w健，無心肺腦等器官合并癥，無外傷手術(shù)史。入院查血生化：總膽紅素19.5 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶24 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶40 U/L；免疫：甲胎蛋白410.5 ng/mL、癌胚抗原153 106.2 U/mL；上腹CT示：肝右葉巨大腫塊影2 cm×3 cm。診斷為肝右葉腫瘤，擬于全身麻醉下行右半肝切除術(shù)。術(shù)前血常規(guī)：Hb 125 g/L、Hct 36.6 %；肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、凝血、D-二聚體等指標(biāo)均正常；雙下肢及頸動脈超聲未見血栓形成、未見粥樣斑塊及狹窄；心電圖、超聲心動圖檢查未見異常。

入室監(jiān)測心率(HR)70次/分鐘、血壓(BP)130/80 mmHg、血氧飽和度(SpO2)99%，面罩吸氧2 L/min。局部麻醉超聲引導(dǎo)下行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測連續(xù)心排量(CCO)、每搏輸出量變異度(SVV)。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達唑侖3 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯15 mg、順式阿曲庫銨15 mg，可視喉鏡下行氣管插管順利，雙肺呼吸音對稱清晰，行控制機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于輸液和監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨2～3 μg/(kg·min)維持麻醉和肌松。監(jiān)測肌松、血氣分析、血栓彈力圖(TEG)、凝血功能、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、體溫。麻醉平穩(wěn)后經(jīng)頸內(nèi)靜脈行急性等容血液稀釋(ANH)，采血400 mL，目標(biāo)Hct控制在30%，CVP控制在5 cm H2O。

術(shù)中肝門阻斷，切除腫瘤，循環(huán)穩(wěn)定，各項監(jiān)測數(shù)據(jù)正常。肝門開放時，ABP由130/70 mmHg突降至80/50 mmHg，HR由65次/分鐘升至110次/分鐘，PETCO2由35 mmHg突降至15 mmHg，SpO2由100%下降至50%，CO由4 L/min下降至0.6 L/min。立即呼叫上級醫(yī)生現(xiàn)場指導(dǎo)搶救，考慮可能發(fā)生肝靜脈氣體栓塞，囑泵注去甲腎上腺素維持循環(huán)，多路加壓擴容治療，立即通過右頸內(nèi)靜脈抽氣，將導(dǎo)管完全置入腔靜脈，但并未抽到氣體。與臺上術(shù)者溝通后確認術(shù)中肝靜脈曾發(fā)生破裂，大量氣體進入血管，并已做了修補，考慮修補不完善，立即肝門阻斷再次修補肝靜脈，并確認已修復(fù)完整。血壓、心率趨于穩(wěn)定，但PETCO2仍低于30 mmHg，SpO2低于90%。再次分析認為氣體阻塞右室流出道，遂采取頭低左傾15°臥位，使氣體移動讓出右室流出道，SpO2迅速恢復(fù)至100%，PETCO2升至40 mmHg，血壓、心率趨于穩(wěn)定，逐步停用血管活性藥物，術(shù)后待清醒拔除氣管導(dǎo)管，安返病房。手術(shù)時間180 min，麻醉時間319 min，輸液3 500 mL，輸血1 300 mL，出血800 mL，尿量200 mL。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未見不良反應(yīng)及并發(fā)癥，術(shù)后13 d康復(fù)出院。

2 討論

VAE是臨床上一種兇險的圍術(shù)期并發(fā)癥，由于大量氣體短時間內(nèi)進入腔靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致心腔堵塞，影響血液流出，心血管功能衰竭迅速發(fā)生[1]。VAE的臨床表現(xiàn)與空氣進入量和速度密切相關(guān)，因肺能一定程度上清除靜脈內(nèi)氣泡，故小劑量氣體緩慢進入一般無明顯臨床癥狀。而在臨床出現(xiàn)無原因的PETCO2驟降、SpO2降低、BP下降、HR增快，甚至心臟停跳，應(yīng)警惕VAE的發(fā)生。

VAE發(fā)生的可能原因包括：①肝門解剖，第一肝門是在動脈出入的位置，第二肝門是在肝左、中、右靜脈出來后注入下腔靜脈的位置，第三肝門位于腔靜脈窩下段處。肝臟血液流向是“二進一出”，同時存在肝動脈、門靜脈血液供應(yīng)系統(tǒng)及肝靜脈血液回流系統(tǒng)，腫瘤切除過程中可能會損傷肝靜脈，使氣體從破口進入；②肝靜脈特征為壁薄、無瓣膜、周圍結(jié)締組織少，固定于肝實質(zhì)內(nèi)，不易收縮，管腔內(nèi)壓為0～0.1 cmH2O，吸氣時呈負壓狀態(tài)，導(dǎo)致氣體易進入；③肝門開放，肝靜脈流速劇增，根據(jù)泊肅葉定律Q=π×r^4×Δp/(8ηL)，靜脈破口空氣易卷吸入肝靜脈；④目前控制性低中心靜脈壓用于肝切除麻醉，能有效減少出血量、輸血量[2]，但也同時給氣體進入靜脈系統(tǒng)創(chuàng)造了條件；⑤手術(shù)方式(CO2氣腹)、手術(shù)器械(氬氣刀等)都可能增加氣栓風(fēng)險。

VAE的診斷包括：①經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)是目前診斷VAE的金指標(biāo)[3]，能直接監(jiān)測心房、心室存在的氣體；②超聲可顯示右心氣泡；③血流動力學(xué)及肺動脈壓變化；④心電圖可出現(xiàn)急性肺心病的改變，肺性P波，右束支傳導(dǎo)阻滯、右心勞損等征象、T波ST段的改變;⑤PETCO2、血氣變化；⑥聽診收縮期有粗糙磨輪樣雜音[4]。

本癥以預(yù)防為主，做好充分準(zhǔn)備、完善監(jiān)測、謹慎手術(shù)是關(guān)鍵。如果術(shù)中一旦確定或高度懷疑為氣體栓塞，需要緊急處理，建議濕紗布填塞創(chuàng)面，夾閉肝靜脈破口，頭低左側(cè)臥位，深靜脈導(dǎo)管深入右心室抽氣，血管活性藥物維持循環(huán)，擴容。當(dāng)氣體栓塞累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，需進行腦保護，應(yīng)盡早采取高壓氧治療[5]。

本病例搶救成功的關(guān)鍵在于，麻醉前準(zhǔn)備的充分，術(shù)前建立橈動脈測壓、CCO及深靜脈通路，積極的血液保護措施贏得搶救時間；術(shù)中全面監(jiān)測PETCO2、血氣、CO、SVV，第一時間診斷和搶救；采取頭低左傾15°臥位的關(guān)鍵操作：臥位右心室位置在四心腔中最靠上方，右室流出道位于右心室左前頂部，氣體密度低易積聚于此，變換體位可使流出道向左后下方移位，從而使氣體移動解除阻塞，改善右心射血；手術(shù)團隊的精誠合作。不足之處在于手術(shù)醫(yī)生操作時忽視肝靜脈損傷后發(fā)生空氣栓塞的可能，由于情況緊急和限于條件沒有及時使用TEE進一步確診。