一、慢性原發(fā)性疼痛的背景

除了頭痛之外，國(guó)際上有兩種主要的慢性疼痛診斷分類(lèi)系統(tǒng)：美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) (APA) 發(fā)布的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè) (DSM) 和世界衛(wèi)生組織 (WHO) 發(fā)布的國(guó)際疾病分類(lèi) (ICD)。然而，兩者都缺乏對(duì)慢性疼痛性疾病的描述。尤其是這兩個(gè)系統(tǒng)均不能反映過(guò)去20 年來(lái)疼痛研究的進(jìn)展，并且缺乏明確的臨床治療指導(dǎo)意義。例如，ICD-10 僅把疼痛歸因于潛在的病理生理機(jī)制。當(dāng)缺乏明確的病理生理學(xué)病因，而生理、心理和社會(huì)因素有可能導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生時(shí)，ICD-10 僅提供了“軀體形式疼痛障礙”這一個(gè)選項(xiàng)。當(dāng)病理生理因素也參與時(shí)，則不能使用該分類(lèi)。

這些概念的差別在臨床治療上具有重要意義。正如泰勒及其同事所言，如果我們接受慢性疼痛是一種疾病或一種長(zhǎng)期狀態(tài)，那么治療理念可能會(huì)從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，前者視慢性疼痛為癥狀，而后者將慢性疼痛視為一種疾病或長(zhǎng)期的狀態(tài)。為嘗試解決ICD 中慢性疼痛表述的問(wèn)題，德國(guó)改編版ICD-10 (ICD-10-GM) 引入了“伴有軀體和心理因素影響的慢性疼痛疾病”的概念，這是承認(rèn)軀體和心理因素具有同等作用的重要一步。該診斷概念僅局限于德語(yǔ)系國(guó)家，且分類(lèi)隸屬于精神病學(xué)。從概念和臨床上看，顯得過(guò)于寬泛；可以應(yīng)用于大多數(shù)慢性疼痛疾病，但不能區(qū)分疼痛亞型。本文所提出的慢性原發(fā)性疼痛 (Chronic primary pain, CPP) 概念有明確的定義，不受精神疾病中不恰當(dāng)分類(lèi)的影響，且可分為各種亞型，克服了以往概念上的局限性。目前將慢性疼痛定義為長(zhǎng)期疾病，很大程度上是因?yàn)閷?duì)疼痛的心理、社會(huì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，許多既往無(wú)法解釋的疼痛現(xiàn)象因此得到進(jìn)一步明確。而這些進(jìn)展也意味著對(duì)慢性疼痛疾病進(jìn)行分類(lèi)時(shí)承認(rèn)慢性疼痛可能是多因素相互作用的結(jié)果。將疼痛歸因?yàn)椤败|體性”或“心理性”的情況在諸多方面已經(jīng)過(guò)時(shí)。既往被認(rèn)為是“軀體性”的慢性疼痛中，心理因素（如學(xué)習(xí)和應(yīng)對(duì)等）發(fā)揮一定的作用。例如，慢性骨性關(guān)節(jié)炎（現(xiàn)在被歸類(lèi)至“慢性繼發(fā)性疼痛綜合征”）。反之亦然，生物學(xué)變化與心理過(guò)程密切相關(guān)，這在生理性神經(jīng)反應(yīng)參與疼痛知覺(jué)變化中最為明顯。這些變化在新的慢性原發(fā)性疼痛診斷體系中會(huì)得到體現(xiàn)。新診斷體系將提供一個(gè)框架以整合目前ICD 系統(tǒng)中仍然分散的疼痛疾病，并有助于關(guān)注其異同點(diǎn)。

二、分類(lèi)的必要性

為了克服DSM 和ICD 既往和當(dāng)前版本的缺陷，本文建議ICD-11 采用新的慢性原發(fā)性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。在缺乏明確的生物或心理發(fā)病因素，且排除其他診斷的情況下，該診斷適用。本文旨在創(chuàng)建一個(gè)在全科醫(yī)療和專(zhuān)業(yè)疼痛治療中均適用的分類(lèi)體系。同時(shí)建議在對(duì)疼痛疾病進(jìn)行分類(lèi)時(shí)盡可能使用“陽(yáng)性”術(shù)語(yǔ)，使用“可觀察的”指標(biāo)，并且盡量避免使用“排除性”診斷。

三、IASP 特別工作組ICD 分類(lèi)倡議

為了彌補(bǔ)慢性疼痛分類(lèi)不準(zhǔn)確和疾病導(dǎo)向型診斷不合適的缺陷，IASP 成立了一個(gè)與WHO 密切合作的工作組，致力于建立一套系統(tǒng)優(yōu)化的慢性疼痛分類(lèi)方法。該分類(lèi)方法僅適用于慢性疼痛綜合征，而不適用于急性疼痛。慢性疼痛被定義為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過(guò)3 個(gè)月的疼痛。該定義標(biāo)準(zhǔn)與其他領(lǐng)域廣泛使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致，具有可操作性。同時(shí)該定義根據(jù)疼痛強(qiáng)度、情緒情感異常或障礙以及疼痛對(duì)日?；顒?dòng)的干擾程度制定了慢性疼痛綜合征嚴(yán)重程度的分級(jí)。為進(jìn)一步說(shuō)明疼痛的嚴(yán)重程度，建議使用數(shù)字模擬評(píng)分量表對(duì)這三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。每個(gè)指標(biāo)按 0 ～ 10（其中 0 =無(wú)，10 =最嚴(yán)重）進(jìn)行評(píng)分，然后可以依據(jù)得分進(jìn)一步劃分為四個(gè)等級(jí)（0 代表不存在；1～3 = I 代表輕度；4 ～6 = II 代表中度；和 7～10 = III 代表重度）。ICD-11 將與《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)協(xié)作，為疾病診斷提供更多參考。

本文提出的分類(lèi)結(jié)合了WHO 2018 年6 月18 日發(fā)布的ICD-11。2017 年WHO 通過(guò)IASP 網(wǎng)站對(duì)上一版本進(jìn)行了在線(xiàn)編碼和案例編碼的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試。

四、慢性原發(fā)性疼痛的分類(lèi)

許多慢性疼痛性疾病的病因?qū)W和病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，但生物、心理和社會(huì)因素相互作用是其共同特征。目前，這些疾病的名稱(chēng)包括慢性彌漫性疼痛、纖維肌痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征I 型、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、腸易激綜合征以及大多數(shù)背部和頸部疼痛等。以往描述該類(lèi)疾病的術(shù)語(yǔ)是含糊不清或模棱兩可的，如“非特異性”、“軀體形式”或“功能性”。“慢性原發(fā)性疼痛 (CPP) ”術(shù)語(yǔ)是IASP 與 ICD-11 修訂委員會(huì)進(jìn)行廣泛協(xié)商后確定的，預(yù)計(jì)會(huì)具有更廣泛的接受度，尤其對(duì)于非專(zhuān)業(yè)人士。新的慢性原發(fā)性疼痛定義沒(méi)有深究病因?qū)W，尤其是避免使用過(guò)時(shí)的“生理性”與“心理性”二分法，同時(shí)也避免使用通過(guò)虛擬特征定義事物的排除性術(shù)語(yǔ)，如“非特異性”。另外，“功能性”這一術(shù)語(yǔ)的含義也有些含糊不清，有人認(rèn)為其表示“完全是心理因素”，而有人則認(rèn)為其表示“功能障礙”?！奥栽l(fā)性疼痛”的引入消除了這種歧義。慢性原發(fā)性疼痛定義為一個(gè)或多個(gè)解剖區(qū)域的疼痛，同時(shí)具有以下特征：①持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過(guò)3個(gè)月；②伴有顯著的情緒情感異常，如焦慮、憤怒、 沮喪或情緒低落和/或功能障礙，包括日常生活和社會(huì)交往等受到影響；③其他診斷無(wú)法解釋現(xiàn)有癥狀。換言之，慢性疼痛的程度必須足以讓病人尋求治療。在所有疼痛疾病中，做出一個(gè)診斷之前，必須排除其他診斷，即在系列文章中描述的慢性繼發(fā)性疼痛診斷：慢性癌性疼痛、慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛、慢性神經(jīng)病理性疼痛、慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛、慢性繼發(fā)性?xún)?nèi)臟痛和慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛。

1.慢性原發(fā)性疼痛分類(lèi)的總體框架

慢性原發(fā)性疼痛可發(fā)生在身體的任何系統(tǒng)（如神經(jīng)、肌肉骨骼和胃腸系統(tǒng)）、任何部位（如面部、腰部、頸部、上肢、胸部、腹部、盆腔和泌尿生殖區(qū)），或多個(gè)身體部位（如彌漫性疼痛），這在分類(lèi)的總體框架中有所體現(xiàn)。慢性原發(fā)性疼痛的各種亞型見(jiàn)圖1。ICD-11 中納入的全部慢性原發(fā)性疼痛疾病的完整概述參見(jiàn)本文補(bǔ)充材料 (http://links.lww.com/PAIN/A658)。

在ICD-11 最終版中，慢性原發(fā)性疼痛的診斷代碼是MG30.0。但是，如果該亞型不夠準(zhǔn)確，則可使用代碼“未明確的慢性原發(fā)性疼痛 (MG30.0Z)”。希望這些亞型的信息能夠更豐富，并且相互之間更容易區(qū)別。

2.慢性原發(fā)性疼痛分類(lèi)中的診斷代碼

所有代碼均具有上述慢性原發(fā)性疼痛的特征。慢性原發(fā)性疼痛是指發(fā)生在身體的一個(gè)或多個(gè)部位的慢性疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過(guò)3 個(gè)月，并且與顯著的情緒情感異常和/或功能障礙相關(guān)。情緒情感異?？杀憩F(xiàn)為多種形式，例如意志消沉、情緒低落、焦慮、憤怒或沮喪。功能障礙也包括干擾日常生活的很多方面，例如工作、睡眠或社交活動(dòng)困難。除了這些共同特征之外，各種類(lèi)型的慢性原發(fā)性疼痛均有其自身特征，可以進(jìn)行鑒別診斷。

圖1 慢性原發(fā)性疼痛分類(lèi)的總體框架

（1）慢性彌漫性疼痛 (Chronic widespread pain, CWP)：慢性彌漫性疼痛是一種肌肉骨骼疼痛，涉及至少4/5 的身體部位或大于等于三個(gè)身體象限（由身體的上下左右側(cè)定義）和中軸骨骼（頸、背、胸、腹部）。慢性彌漫性疼痛具有慢性原發(fā)性疼痛的核心特征，即疼痛持續(xù)至少3 個(gè)月，伴有顯著的情緒情感異常和/或功能障礙。如果疼痛不是由局部的傷害性損傷直接引起，且存在與傷害可塑性疼痛 (Nociplastic pain) 一致的特征，例如受累區(qū)域的自發(fā)性或誘發(fā)性疼痛、伴有痛覺(jué)超敏 (Allodynia) 和/或痛覺(jué)過(guò)敏 (Hyperalgesia) 以及明確的心理和社會(huì)因素，則可以診斷為慢性原發(fā)性疼痛。慢性彌漫性疼痛常伴有睡眠障礙、肥胖、高血壓和糖尿病等合并癥。

纖維肌痛 (Fibromyalgia syndrome, FMS)：纖維肌痛是慢性彌漫性疼痛的一個(gè)亞型。纖維肌痛定義為至少4/5 身體部位或至少3 或4 個(gè)身體部位出現(xiàn)疼痛，且伴隨睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙和軀體化癥狀。上述癥狀持續(xù)至少3 個(gè)月，且排除其他診斷。自 1992 年纖維肌痛被WHO 首次認(rèn)定為風(fēng)濕性疾病，其定義被反復(fù)修訂。一些專(zhuān)家傾向于保留纖維肌痛這一名稱(chēng)，以便對(duì)慢性彌漫性疼痛/纖維肌痛所包含的疾病進(jìn)行更精準(zhǔn)的描述，但此方法反映了定量而非定性的區(qū)別，其依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)尚未得到公認(rèn)。

（2）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 (Complex regional pain syndrome, CRPS)：復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征也屬于慢性原發(fā)性疼痛，其特征為疼痛呈區(qū)域性分布，通常始于創(chuàng)傷后的肢體遠(yuǎn)端，并且疼痛程度或病程與創(chuàng)傷程度不成比例。疼痛是自發(fā)的，但同時(shí)具有典型的誘發(fā)痛。復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的另一特征是受累區(qū)域的自主神經(jīng)性 (autonomic) 和炎癥性改變，這些癥狀可因個(gè)體和病程進(jìn)展而有所差異。

病人受累肢體可出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏、皮膚顏色和溫度改變、出汗、水腫、毛發(fā)和指甲生長(zhǎng)改變、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良、力量減弱、患肢震顫和肌張力障礙以及局灶性骨質(zhì)疏松癥。部分表現(xiàn)可能與傷害可塑性機(jī)制 (Nociplastic mechanisms) 有關(guān)，也可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變。在疾病晚期，一些病人可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)和肌腱攣縮。復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征分為兩種亞型：CRPS-I 型和CRPS-II 型。兩種類(lèi)型均可繼發(fā)于創(chuàng)傷，但CRPS-I 沒(méi)有外周神經(jīng)損傷，而CRPS-II 需要有外周神經(jīng)損傷的證據(jù)。CRPS-I 與傷害可塑性機(jī)制相關(guān)，而CRPS-II 與神經(jīng)病理機(jī)制 (neuropathic mechanisms) 相關(guān)，但最近的研究對(duì)既往確立的兩種CRPS 亞型的區(qū)別又提出了質(zhì)疑。復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的定義也是ICD-11中自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病章節(jié)的一部分，并且與慢性原發(fā)性疼痛有交叉聯(lián)系。

（3）慢性原發(fā)性頭痛或口面部疼痛 (Chronic primary headache or orofacial pain, CPH, CPOFP)

慢性原發(fā)性頭痛或口面部疼痛是指疼痛情況每月至少發(fā)作15 天，且持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月。未治療時(shí)每天疼痛持續(xù)時(shí)間至少為2 小時(shí)，或每天可能出現(xiàn)幾次短暫發(fā)作。其他需要考慮的慢性頭痛或口面部疼痛的診斷歸屬于慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛。大多數(shù)情況下，根據(jù)病人最近或過(guò)去1 年內(nèi)出現(xiàn)的頭痛或口面部疼痛的癥狀確定診斷。慢性原發(fā)性頭痛或口面部疼痛包含數(shù)種亞型，對(duì)病人頭痛或口面部疼痛的不同類(lèi)型 (distinct type)、亞型 (subtype) 或子類(lèi)型 (subform) 都要單獨(dú)診斷和編碼。當(dāng)病人的診斷包括多個(gè)時(shí)，應(yīng)依據(jù)對(duì)病人的影響按順序列出。

慢性偏頭痛 (Chronic migraine)：慢性偏頭痛定義為每月至少有15 天發(fā)作，且持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月的頭痛，其中每月至少有8 天具備偏頭痛的特征。偏頭痛是一種復(fù)發(fā)性頭痛疾病，每次持續(xù)4～72 小時(shí)。典型特征為單側(cè)、搏動(dòng)性、中到重度疼痛，日?；顒?dòng)可加劇疼痛程度，并伴隨惡心和或畏光及畏聲癥狀。

慢性緊張型頭痛 (Chronic tension-type headache, CTH)：慢性緊張型頭痛是一種常見(jiàn)的陣發(fā)性頭痛，每月至少有15 天發(fā)作，每天至少2 小時(shí)，持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月。通常情況下為雙側(cè)的、壓迫或緊縮的、輕到中度的頭痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天或持續(xù)不緩解。疼痛不因日?；顒?dòng)加劇，但可伴隨輕度惡心、畏光或畏聲癥狀。

三叉神經(jīng)自主性頭痛 (Trigeminal autonomic cephalalgias, TACs)：三叉神經(jīng)自主性頭痛多表現(xiàn)為單側(cè)頭痛，通常伴隨同側(cè)顯著的顱副交感神經(jīng)的自主神經(jīng)性特征（如流淚、流涕、鼻充血和眼瞼水腫）。常用的診斷名稱(chēng)還包括叢集性頭痛 (Cluster headache)、陣發(fā)性偏頭痛 (Paroxysmal hemicrania)、短時(shí)程單側(cè)神經(jīng)性頭痛發(fā)作 (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks)以及持續(xù)性偏頭痛 (Hemicrania continua)。如果發(fā)作持續(xù)1 年或更長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有緩解，或緩解期短于3 個(gè)月，則認(rèn)為是慢性三叉神經(jīng)自主性頭痛。

慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂 (Chronic temporomandibular disorder, TMD)：慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂是最常見(jiàn)的慢性面部疼痛綜合征之一，疼痛可累及顳下頜關(guān)節(jié) (Temporomandibular joints, TMJ)、咀嚼肌和相關(guān)組織。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂定義為至少在3 個(gè)月內(nèi)一半以上時(shí)間發(fā)作，且每天發(fā)作時(shí)間在2 小時(shí)以上的慢性口面部疼痛。至少有 2 種表型：肌筋膜慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疼痛（咀嚼肌疼痛）和顳下頜關(guān)節(jié)痛（顳下頜關(guān)節(jié)痛或相關(guān)組織的疼痛）。另外還存在其他慢性繼發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病。

慢性灼口痛(Chronic burning mouth pain)：慢性灼口痛是一種慢性口面部疼痛，其特征是口內(nèi)灼燒感或感覺(jué)遲鈍，至少在3 個(gè)月內(nèi)一半以上時(shí)間發(fā)作，且每天發(fā)作時(shí)間在2 小時(shí)以上，臨床觀察和查體均不能發(fā)現(xiàn)明顯病變。慢性原發(fā)性灼口痛的診斷應(yīng)區(qū)別于繼發(fā)性灼口綜合征（如念珠菌病或維生素B12缺乏癥）。目前慢性灼口痛根據(jù)其是否伴有軀體感覺(jué)障礙分為兩種表型。

慢性原發(fā)性口面部疼痛(Chronic primary orofacial pain)：慢性原發(fā)性口面部疼痛是口腔和面部區(qū)域的慢性疼痛，其與顯著的情緒情感異常和/ 或功能障礙有關(guān)，且排除其他慢性原發(fā)性或繼發(fā)性口面部疼痛。（譯者注：此類(lèi)疼痛沒(méi)有被繼續(xù)包含在ICD-11 版本中）。

（4）慢性原發(fā)性?xún)?nèi)臟痛 (Chronic primary visceral pain, CPVP)

慢性原發(fā)性?xún)?nèi)臟痛是指源于頭頸部、胸部、腹部、盆腔區(qū)域的內(nèi)臟器官病變，屬于慢性原發(fā)性疼痛，是內(nèi)科主要疾病之一。每種內(nèi)臟痛的牽涉痛都有相應(yīng)特定的解剖位置。慢性原發(fā)性?xún)?nèi)臟痛包括頭頸部消化系統(tǒng)的內(nèi)臟疼痛、胸部區(qū)域疼痛（如非心源性胸痛和食管反流癥）、消化系統(tǒng)臟器引起的腹部區(qū)域疼痛（如上腹痛綜合征、腸易激綜合征、中樞介導(dǎo)腹痛綜合征和膽道運(yùn)動(dòng)障礙），以及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)內(nèi)臟受累引起的盆腔疼痛（如膀胱疼痛綜合征、肛門(mén)痙攣、慢性盆腔疼痛和慢性睪丸疼痛）。之前版本中以“功能性”命名的幾種診斷類(lèi)型，將被納入慢性原發(fā)性?xún)?nèi)臟痛并重新命名。慢性原發(fā)性?xún)?nèi)臟痛包含多種亞型。

慢性原發(fā)性胸痛綜合征 (Chronic primary chest pain syndrome, CPCPS)：慢性原發(fā)性胸痛綜合征是指反復(fù)發(fā)作的原發(fā)性胸骨后疼痛，其解剖位置與典型食管源性牽涉痛位置一致。疼痛持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月，至少在確診前6 個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，每周至少發(fā)作1 次。不伴隨燒心、吞咽困難等其他食道癥狀。需要排除反流性疾病、其他黏膜疾病（如嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎）或動(dòng)力性疾?。ㄈ缳S門(mén)失弛緩癥、Jack Hammer 食管和彌漫性食管痙攣）、心臟病變、胃灼熱、吞咽困難及慢性繼發(fā)性?xún)?nèi)臟痛等疾病。疼痛常出現(xiàn)于胸腔的體壁組織（皮膚、皮下組織和肌肉），該區(qū)域與食道具有相同的感覺(jué)神經(jīng)支配（內(nèi)臟牽涉痛），疼痛有時(shí)會(huì)像心絞痛一樣放射至手臂和下頜。在這些軀體部位，可能會(huì)發(fā)生繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏（傷害性刺激原發(fā)部位以外的區(qū)域?qū)τ泻Υ碳さ拿舾行栽黾樱?。這些癥狀既往使用“非心源性胸痛”解釋 ，但使用否定性診斷來(lái)描述疼痛不夠恰當(dāng)，不推薦使用。（譯者注：此類(lèi)疼痛沒(méi)有被繼續(xù)包含在ICD-11版本中）。

慢性原發(fā)性上腹部疼痛綜合征 (Chronic primary epigastric pain syndrome, CPEP)：慢性原發(fā)性上腹部疼痛綜合征是指發(fā)生于上腹部區(qū)域的慢性原發(fā)性疼痛，其解剖位置與來(lái)自特定內(nèi)臟器官的典型牽涉痛位置一致。與 ROME IV 標(biāo)準(zhǔn)一致，疼痛的特點(diǎn)是上腹部疼痛或燒灼感，可在禁食期間發(fā)作，也可在餐后發(fā)作，甚至可在餐后緩解。癥狀可能與餐后不適綜合征重疊，后者與膳食引起的消化不良癥狀有關(guān)。至少在確診前6 個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)該癥狀，其嚴(yán)重程度足以影響正?；顒?dòng)，在過(guò)去的3 個(gè)月內(nèi)每周至少有1 天發(fā)作。疼痛可出現(xiàn)于腹壁組織（皮膚、皮下組織和肌肉），而這些部位與大腸或小腸具有相同的感覺(jué)神經(jīng)支配（內(nèi)臟牽涉痛）。與其他慢性原發(fā)性疼痛的診斷一樣，確診為慢性原發(fā)性上腹痛綜合征應(yīng)根據(jù)上消化道內(nèi)鏡等檢查排除其他診斷。若存在餐后上腹脹氣、噯氣和惡心，應(yīng)排除膽道疾病引起的疼痛。若出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐則提示可能存在其他疾病。其他消化系統(tǒng)癥狀（例如來(lái)自胃食管反流疾病和IBS 的癥狀）可能與慢性原發(fā)性上腹痛并存。（譯者注：此類(lèi)疼痛沒(méi)有被繼續(xù)包含在ICD-11 版本中）。

腸易激綜合征 (Irritable bowel syndrome, IBS)：腸易激綜合征是最常見(jiàn)的慢性原發(fā)性腹痛病癥之一，是一種腸道疾病。腸易激綜合征的診斷：至少最近半年以來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腹痛，近3 個(gè)月中每周至少1 天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性腹痛，且伴有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上癥狀：①癥狀發(fā)生與排便相關(guān)；②癥狀發(fā)生伴隨排便頻率變化；③癥狀發(fā)生伴隨排便性狀（外觀）的變化。腸易激綜合征亞型包括：以便秘或腹瀉為主的腸易激綜合征、混合性腸易激綜合征，以及非特異性腸易激綜合征。

慢性原發(fā)性腹痛綜合征 (Chronic primary abdominal pain syndrome)：慢性原發(fā)性腹痛是位于腹部的慢性原發(fā)性疼痛，與顯著的情緒情感異常和/ 或功能障礙相關(guān)。疼痛通常呈持續(xù)性，與生理活動(dòng)（如進(jìn)食、排便或月經(jīng)）沒(méi)有關(guān)系或偶爾相關(guān)，其解剖位置與來(lái)自特定內(nèi)臟器官的典型牽涉痛位置一致，需要排除慢性繼發(fā)性腹痛。慢性原發(fā)性腹痛疾病可能與某器官或系統(tǒng)病變繼發(fā)的病理學(xué)改變有關(guān)，也可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)生物學(xué)、生理學(xué)、以及解剖學(xué)的一些變化有關(guān)。（譯者注：此類(lèi)疼痛沒(méi)有被繼續(xù)包含在ICD-11 版本中）。

慢性原發(fā)性膀胱疼痛綜合征 (Chronic primary bladder pain syndrome, CPBP)：慢性原發(fā)性膀胱疼痛綜合征是指發(fā)生在膀胱區(qū)域的慢性原發(fā)性疼痛，并伴有至少一種其他癥狀，例如，在膀胱充盈時(shí)疼痛加??；白天和/或夜間尿頻，并且能夠排除感染或其他慢性繼發(fā)性?xún)?nèi)臟疼痛的診斷。同時(shí)應(yīng)考慮是否存在性功能障礙或下尿路功能障礙以及特殊類(lèi)型的炎癥。不推薦繼續(xù)使用既往診斷術(shù)語(yǔ)，包括“間質(zhì)性膀胱炎”、“膀胱疼痛綜合征”，以及“PBS/IC”或“BPS/IC”。（譯者注：此類(lèi)疼痛沒(méi)有被繼續(xù)包含在ICD-11 版本中）。

慢性原發(fā)性盆腔疼痛綜合征 (Chronic primary pelvic pain syndrome, CPPP)：慢性原發(fā)性盆腔疼痛綜合征是指發(fā)生于盆腔區(qū)域的慢性原發(fā)性疼痛，其解剖位置與來(lái)自盆腔的內(nèi)臟器官的典型牽涉痛位置一致。根據(jù)癥狀，排除其他可能的慢性繼發(fā)性盆腔內(nèi)臟疼痛疾病后可確診，包括長(zhǎng)期炎癥、血管和機(jī)械因素引起的慢性盆腔內(nèi)臟疼痛。慢性原發(fā)性盆腔疼痛包括消化系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)盆腔區(qū)域的疼痛。（譯者注：此類(lèi)疼痛沒(méi)有被繼續(xù)包含在ICD-11版本中）。

（5）慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛（除外口面肌）(Chronic primary musculoskeletal pain: other than orofacial)

慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛是指發(fā)生于肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)或肌腱的慢性原發(fā)性疼痛。慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛按解剖部位可分為：上部（慢性原發(fā)性頸部疼痛）、中部（慢性原發(fā)性胸痛）、腰部（慢性原發(fā)性腰痛）和四肢（慢性原發(fā)性肢體疼痛）。病人可能在受累區(qū)域出現(xiàn)自發(fā)性或誘發(fā)性疼痛，伴有痛覺(jué)超敏和/或痛覺(jué)過(guò)敏。在此，將既往命名為“非特異性”肌肉骨骼疼痛的疾病進(jìn)行了分類(lèi)。（譯者注：此類(lèi)疼痛沒(méi)有被繼續(xù)包含在ICD-11 版本中）。

五、討論

慢性原發(fā)性疼痛是ICD-11 慢性疼痛分類(lèi)中的一個(gè)新的診斷類(lèi)型，旨在包含一些知之甚少的病癥，同時(shí)避免模糊和較難理解的術(shù)語(yǔ)，如“軀體形式的”、“非特異性的”或“功能性的”等。慢性原發(fā)性疼痛綜合征本身可以被視為身體健康的良性疾病，而在其他六類(lèi)慢性疼痛疾?。岳^發(fā)性疼痛綜合征）中，疼痛是其他潛在疾病的癥狀。“原發(fā)”和“繼發(fā)”之間的區(qū)別是從國(guó)際頭痛分類(lèi)中引用而來(lái)，此分類(lèi)避免將疼痛的本質(zhì)定義為“心理性”或“器質(zhì)性”，因?yàn)槁蕴弁闯松镆蛩赝?，必然包括心理和社?huì)因素。

最近，除了傷害性和神經(jīng)病理性機(jī)制，“傷害可塑性”這一概念最近作為第三種神經(jīng)生理機(jī)制被提出，被認(rèn)為是某些慢性疼痛疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，其可能特別適用于解釋慢性原發(fā)性疼痛。然而現(xiàn)階段，傷害可塑性疼痛機(jī)制與慢性原發(fā)性或繼發(fā)性疼痛綜合征之間的關(guān)系仍不清楚。這種新提法的應(yīng)用正在進(jìn)一步探索中。但應(yīng)注意的是，必須有臨床和心理生理學(xué)證據(jù)來(lái)提示傷害感受性功能改變，并且僅適用于存在痛覺(jué)過(guò)敏的病人。

與ICD-11 中提議的其他診斷一樣，慢性原發(fā)性疼痛可以與任意分類(lèi)指標(biāo)相結(jié)合，例如心理和社會(huì)因素，以及疼痛嚴(yán)重程度（疼痛強(qiáng)度、痛苦和殘疾的綜合評(píng)分），可以對(duì)嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行編碼，并使其能夠有助于臨床交流和研究結(jié)果的解釋。通過(guò)這些分類(lèi)，在使用相同代碼情況下，臨床醫(yī)師和研究人員將能夠確定自己的樣本參數(shù)是否與其他的研究相似。例如，使用ICD-11 的研究者，不需要描述腰痛病人的參數(shù)，也能夠區(qū)分嚴(yán)重程度（輕度、中度和重度）并指導(dǎo)治療（或不治療）。這些代碼還為全科醫(yī)療和專(zhuān)職的臨床醫(yī)師提供了一種用于評(píng)估慢性疼痛病人病情隨時(shí)間變化的簡(jiǎn)單方法。

當(dāng)然，慢性疼痛的新分類(lèi)必須具有可靠性和臨床實(shí)用性。ICD-11 下一步將是鼓勵(lì)實(shí)地試驗(yàn)，以確定這些代碼的心理測(cè)量屬性及其效用。目前已經(jīng)在4 個(gè)國(guó)家進(jìn)行的實(shí)地試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，慢性原發(fā)性疼痛和慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛是兩個(gè)最常出現(xiàn)的診斷組，疼痛專(zhuān)家和初級(jí)全科醫(yī)師都可以明確進(jìn)行診斷。與既往“心理性和軀體性”疼痛疾病之間的區(qū)別相比，新分類(lèi)具有更好的描述性。我們期待未來(lái)的評(píng)估能夠證實(shí)此分類(lèi)較先前的分類(lèi)方法具有更高的重測(cè)信度和評(píng)分者信度。

本文建議，ICD-11 應(yīng)該有條理的對(duì)所有慢性疼痛診斷進(jìn)行分類(lèi)，而不是像 ICD-10 那樣對(duì)其進(jìn)行人為分割。本分類(lèi)帶來(lái)了諸多益處，包括使用該分類(lèi)進(jìn)行全球健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的收集，可以為這些統(tǒng)計(jì)信息選擇不同的力度級(jí)別。慢性疼痛可分為原發(fā)性疼痛綜合征和6 種亞型的繼發(fā)性疼痛綜合征，任何一種慢性疼痛的高級(jí)別診斷可以再分為一種2 級(jí)診斷。WHO 計(jì)劃讓成員國(guó)自2022 年開(kāi)始使用1 級(jí)和2 級(jí)診斷報(bào)告健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。希望這將是一個(gè)有效的分類(lèi)方式，這種分類(lèi)方式能夠?qū)⑵駷橹狗稚⒃谡麄€(gè)ICD 中的疼痛疾病整合在一個(gè)分級(jí)之下。此分類(lèi)代表了健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中所有的慢性疼痛疾病，將會(huì)進(jìn)一步影響預(yù)防、治療、康復(fù)和研究的健康政策和資源分配。

ICD-11 中新的慢性原發(fā)性疼痛分類(lèi)還有望改善疼痛管理的愈后，因?yàn)槿绻粋€(gè)人被歸類(lèi)在某種特定的疼痛分類(lèi)中，通過(guò)該分類(lèi)可以推斷此人的未知信息。實(shí)際上，確定疼痛（亞）分類(lèi)后，臨床醫(yī)師和研究人員可以推測(cè)癥狀的可能原因、預(yù)測(cè)最可能的結(jié)果、估算發(fā)病時(shí)程及預(yù)后，并優(yōu)化治療方案。慢性原發(fā)性疼痛的病例尤其需要識(shí)別疼痛發(fā)生的生理、心理和社會(huì)因素，這為多模式干預(yù)療法開(kāi)辟了道路，該療法能夠進(jìn)一步闡明疼痛誘發(fā)因素，增強(qiáng)治療效果。德國(guó)使用國(guó)家變體代碼F45.41（伴有軀體和心理因素的慢性疼痛） 的經(jīng)驗(yàn)表明，ICD-10 中眾多分散且具體的診斷通常比廣義的慢性疼痛診斷更有助于指導(dǎo)治療和資助。

多模式疼痛管理被認(rèn)為是治療慢性疼痛最有效的形式。未來(lái)需要的多模式疼痛管理的多種“變體” 會(huì)是一個(gè)重要的研究課題。既適用于原發(fā)性慢性疼痛，也適用于慢性繼發(fā)性疼痛。期待新的分類(lèi)診斷可以提供更有幫助的診斷分組，以幫助執(zhí)行該研究計(jì)劃。另一方面，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到任何分類(lèi)都可能引發(fā)同化偏倚，這種偏倚可能會(huì)使人忽略個(gè)體的特殊特征，而這些特殊特征對(duì)于個(gè)體化疼痛治療有重要意義。ICD-11 的使用者應(yīng)意識(shí)到潛在偏倚的存在，從而減少偏倚帶來(lái)的影響。

六、總結(jié)和結(jié)論

全球疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目報(bào)告中指出，當(dāng)慢性疼痛病因不明確，但伴隨顯著的情緒情感異常和功能障礙時(shí)，ICD-11 通過(guò)慢性原發(fā)性疼痛綜合征進(jìn)行清晰分類(lèi)，以期避免既往慢性疼痛分類(lèi)的相關(guān)問(wèn)題。在同一分類(lèi)中有六類(lèi)慢性繼發(fā)性疼痛綜合征可供選擇，將有助于區(qū)分疼痛究竟是一種疾病還是一種疾病癥狀的長(zhǎng)期狀態(tài)，這已在實(shí)地試驗(yàn)的研究中得到了證實(shí)。這種分類(lèi)對(duì)明確的治療和管理具有指導(dǎo)作用：相對(duì)于單一模式的干預(yù)治療，針對(duì)心理、社會(huì)和生物學(xué)誘發(fā)因素的多模式鎮(zhèn)痛方法，會(huì)使中重度的慢性原發(fā)性疼痛病人獲得更好的愈后。慢性繼發(fā)性疼痛綜合征還需考慮原發(fā)疾病的特異性治療方法。此外，慢性原發(fā)性疼痛在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的表述有望推進(jìn)公共政策和相關(guān)研究的發(fā)展。