宋 艷

遼寧省調(diào)兵山市人民醫(yī)院放射科，遼寧調(diào)兵山 112700

冠心病是較為常見的一種心血管疾病，對人類健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，該病的死亡人數(shù)在其患病總?cè)藬?shù)里具有較大的占比，因此早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確識別冠心病，對預(yù)防心血管事件具有重要的價值[1-2]。冠狀動脈造影（CAG）是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該種檢查有創(chuàng)，醫(yī)療費(fèi)用高，在臨床上難以廣泛開展[3]。CT 血管成像（coronary CT angiography，CTA）是一種無創(chuàng)的檢查，在診斷冠心病上具有顯著的效果，由于其操作簡單，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，僅有30%的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者表現(xiàn)為血管狹窄＞50%，同時有研究認(rèn)為，沒有造成血管明顯狹窄的軟斑塊雖然沒有對血流動力學(xué)造成較大的影響，但是其易損性仍然較高，也是造成急性心臟事件的一個獨(dú)立危險因素[4-5]。目前臨床對冠心病的診斷提出新的要求，即斑塊性質(zhì)的評估。但是國內(nèi)在ACS 斑塊性質(zhì)評估方面關(guān)于CTA 應(yīng)用的相關(guān)報道較少。本研究旨在對ACS 患者冠脈CTA 斑塊性質(zhì)進(jìn)行定量分析，從而為診斷冠心病提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2019年8月調(diào)兵山市人民醫(yī)院放射科收治的60 例ACS 患者作為試驗組，及同期收治的60 例穩(wěn)定型心絞痛患者作為對照組。試驗組中，男32 例，女28 例；年齡53～80 歲，平均（63.44±5.32）歲；體重指數(shù)17～29 kg/m2，平均（22.25±1.46）kg/m2；合并高血壓23 例，合并糖尿病15 例，同時患有以上兩種疾病的12 例。對照組中，男34 例，女26 例；年齡52～81 歲，平均（62.54±5.88）歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均（22.62±1.56）kg/m2；合并高血壓21例，合并糖尿病16 例，同時患有以上兩種疾病的14 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整；②患者為單支血管病變；③患者經(jīng)冠狀動脈造影確診為ACS，且有易損斑塊；④穩(wěn)定型心絞痛患者診斷明確，無易損斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死、支架植入術(shù)等情況者；②合并房顫者；③合并腎功能不全者；④對碘對比劑過敏者。

1.2 方法

所有患者均接受西門子雙源64 層CT 檢查，在患者疾病發(fā)作期間掃描，對檢查前心率＜60 次/min 的患者，給予阿替洛爾（江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H32024192；生產(chǎn)批號：2015257；規(guī)格：25 mg/片）治療，劑量50～100 mg；對于心率超過80 次/min 的患者，則給予倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H32025390；生產(chǎn)批號：2015115；規(guī)格：50 mg/片）治療，劑量100 mg。注射對比劑使用碘美普爾注射液（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20067797；生產(chǎn)批號：2015157），注射劑量60～90 mL，注射速率控制在6 mL/s，管電流設(shè)置為400 mA，管電壓設(shè)置為120 kV，螺距0.3，層厚0.5 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，檢查患者心動周期各個相位窗，獲得各冠脈分支圖像。

1.3 圖像分析

重建圖像通過Siemens MMWP 系統(tǒng)處理。針對狹窄程度＞25%的患者，系統(tǒng)將自動計算斑塊的體積、成分、重建指數(shù)（RI）。CT 值350～1000 HU 為鈣化斑塊，CT 值-100～190 HU 為非鈣化斑塊。斑塊負(fù)荷=斑塊體積/血管體積×100%。根據(jù)相鄰正常血管，定量評估血管狹窄程度，并計算病變血管的狹窄程度（%）。采用RI 對血管重建情況進(jìn)行評價，RI=病變位置管腔面積/近端參照血管（無斑塊）管腔面積；RI＞1：正性重建，RI=1：補(bǔ)償重建，RI＜1：負(fù)性重建。由2 名高年資放射科醫(yī)師單獨(dú)閱片，意見不統(tǒng)一時經(jīng)討論之后確定最終結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的冠脈CTA 定量分析指標(biāo)，包括血管體積、管腔狹窄程度、RI、總斑塊體積、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、斑塊最小密度CT 值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管體積、管腔狹窄程度及RI 的比較

試驗組患者的RI 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的血管體積、管腔狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者血管體積、管腔狹窄程度及RI 的比較（±s）

表1 兩組患者血管體積、管腔狹窄程度及RI 的比較（±s）

組別例數(shù)血管體積（mm3）管腔狹窄程度（%）RI試驗組對照組t 值P 值60 60 558.44±8.47 547.48±88.34 0.957 0.170 69.14±11.03 67.29±10.38 0.946 0.173 1.84±0.52 0.55±0.11 18.800＜0.001

2.2 兩組患者斑塊體積的比較

兩組患者的總斑塊體積、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者斑塊體積的比較（mm3，±s）

表2 兩組患者斑塊體積的比較（mm3，±s）

組別例數(shù)總斑塊體積非鈣化斑塊體積鈣化斑塊體積試驗組對照組t 值P 值60 60 339.47±81.45 335.14±88.42 0.279 0.390 58.69±9.42 56.14±8.49 1.588 0.061 24.35±6.14 23.11±5.18 1.196 0.117

2.3 兩組患者斑塊負(fù)荷及斑塊最小密度CT 值的比較

試驗組患者的非鈣化斑塊負(fù)荷高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的鈣化斑塊負(fù)荷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組患者的斑塊最小密度CT 值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者斑塊負(fù)荷及斑塊最小密度CT 值的比較（±s）

表3 兩組患者斑塊負(fù)荷及斑塊最小密度CT 值的比較（±s）

組別例數(shù)非鈣化斑塊負(fù)荷（%）鈣化斑塊負(fù)荷（%）斑塊最小密度CT 值（HU）試驗組對照組t 值P 值60 60 59.28±10.02 44.32±9.24 8.502＜0.001 4.66±1.01 4.53±1.10 0.674 0.251 41.34±4.93 98.16±3.36 9.763＜0.001

3 討論

冠心病是發(fā)病率較高的心臟疾病之一，其發(fā)病率與死亡率呈逐年升高的趨勢，而以急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛為主的ACS 是引發(fā)冠心病患者死亡的主要原因。對于冠心病的輔助檢查，最初主要集中在對血管狹窄程度的檢查上，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展，對狹窄程度的評估更加精細(xì)，其中對斑塊形態(tài)、斑塊性質(zhì)的評估對ACS 病情發(fā)展以及預(yù)后的價值逐漸進(jìn)入學(xué)者的研究視野。對于ACS 的研究，僅觀察狹窄程度己經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足臨床需要[6]。斑塊的不穩(wěn)定性是造成ACS 發(fā)生的一個根本原因，ACS 患者斑塊很容易發(fā)生破裂，造成出血，而且在出血位置容易形成血栓，患者如果不能得到及時有效的治療，最終很可能發(fā)生癱瘓甚至死亡[7]。研究顯示，與冠脈血管狹窄程度相比，斑塊性質(zhì)評估對心血管事件的預(yù)測具有更重要的價值[8-9]。因此本研究對ACS 患者和穩(wěn)定型心絞痛患者的斑塊性質(zhì)進(jìn)行評估，探討其具體應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的管腔狹窄程度為（69.14±11.03）%，對照組為（67.29±10.38）%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與孫凱等[10]的報道一致。晏沐陽等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，只有25%～30%的急性心肌梗死患者是因嚴(yán)重狹窄造成，提示僅僅評估管腔狹窄程度已經(jīng)不能全面評估ACS 的病情。本研究結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的RI 為（1.84±0.52），正性重建（RI＞1）比例80.00%（48/60），高于對照組的（0.55±0.11）和41.67%（25/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血管正性重建產(chǎn)生的效果是減輕管腔狹窄，但相關(guān)研究認(rèn)為其和ACS 的發(fā)生有緊密聯(lián)系[12]。通過斑塊成分分析，ACS以非鈣化斑塊為主，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其血管重建主要是正性重建，隨著疾病的發(fā)展，最終發(fā)生負(fù)性重建[13]。有研究認(rèn)為，冠脈正性重建位置的脂質(zhì)核成分含量同RI 具有正相關(guān)關(guān)系，穩(wěn)定性較差，負(fù)性重建則相對較為穩(wěn)定[14]。也就是說血管重建過程與斑塊成分關(guān)系密切，這也就解釋了本研究中ACS 患者的正性重建比例明顯高于對照組的現(xiàn)象，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。王嵩[15]對ACS 患者行CTA 檢查，認(rèn)為ACS 斑塊以非鈣化斑塊為主，因此非鈣化斑塊可作為ACS的一個重要診斷指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的非鈣化斑塊負(fù)荷為（59.28±10.02）%，高于對照組的（44.32±9.24）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可作為CTA 區(qū)分ACS 與穩(wěn)定型心絞痛的依據(jù)。兩組患者的總斑塊體積、鈣化斑塊體積、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊負(fù)荷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組患者的斑塊最小密度CT 值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因，可能是由于ACS 患者主要是非鈣化斑塊，而穩(wěn)定型心絞痛患者主要是鈣化斑塊。CTA 對斑塊辨識效果較好，對冠心病患者的嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況的評估均有重要的價值，并且具有無創(chuàng)、花費(fèi)少和耗時短等優(yōu)勢，可大量應(yīng)用在臨床，有助于ACS 發(fā)病前診斷，為早期治療爭取時間，對降脂和抗動脈粥樣硬化治療起到指導(dǎo)作用。

綜上所述，CTA 可通過評估斑塊性質(zhì)區(qū)分ACS與穩(wěn)定型心絞痛，適合在臨床上推廣應(yīng)用。本研究存在不足：①研究樣本有限，結(jié)論可能存在一定偏倚；②本研究未針對患者的實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合分析，如患者的血脂、血壓指標(biāo)，其與斑塊性質(zhì)的關(guān)系尚需分析；③未對CTA 診斷斑塊性質(zhì)的診斷效能進(jìn)行分析，在條件允許情況下可進(jìn)一步研究。