但漢雷,丁雷,田伏洲

【提要】 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管腔內(nèi)射頻消融(PTC/EB-RFA)是膽管疾病介入治療的新技術(shù)之一。由于肝門部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和介入手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性，特別是晚期癌性梗阻和實(shí)施了畢Ⅱ式或Roux-en-Y膽腸吻合以及經(jīng)口/鼻內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)操作失敗者，難以實(shí)施經(jīng)ERCP途徑的膽管腔內(nèi)射頻消融(EB-RFA)。本文報(bào)告1例基于三維重建CT(3D+CT)和超聲等多模態(tài)影像精準(zhǔn)引導(dǎo)的PTC/EB-RFA，回顧分析了相關(guān)臨床資料和文獻(xiàn)，總結(jié)了基本操作技術(shù)和臨床影像判讀經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)一步提高PTC/EB-RFA臨床應(yīng)用的安全性和有效性。

肝門部膽管癌的早期確診率和手術(shù)根治率一直很低，絕大多數(shù)中晚期患者只能采取姑息性引流和對(duì)癥止痛等治療[1]。隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage, PTCD)和經(jīng)內(nèi)鏡(鼻)膽管引流 (endoscopic retrograde cholangio-pancreato-graphy /endoscopic naso-biliary drainage, ERCP/ENBD)在手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、引流效果等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)引流，因而受到多數(shù)肝門部膽管癌專家共識(shí)和診療指南推薦[2-4]。但是，現(xiàn)有的介入微創(chuàng)手術(shù)，包括單純PTCD、ENBD和膽道內(nèi)支架置入(biliary stenting, BS)、膽管腔內(nèi)擴(kuò)張(biliary endoprosthesis，BEP)等，由于沒(méi)有對(duì)原發(fā)腫瘤病變實(shí)施針對(duì)性治療，其有效引流時(shí)間較短，出血風(fēng)險(xiǎn)大，很容易再次堵塞[5-6]。

有報(bào)道膽管惡性梗阻微創(chuàng)引流聯(lián)合體外放療、經(jīng)膽管灌注化療、射頻消融和放射性粒子內(nèi)支架置入等方法，可以明顯延長(zhǎng)梗阻通暢時(shí)間，顯著提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[7-8]。由于肝門部膽管周圍解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和介入手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性，特別是膽管癌細(xì)胞容易沿著膽管浸潤(rùn)和種植轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，上述新技術(shù)新方法僅僅在個(gè)別醫(yī)院開(kāi)展，并發(fā)癥較多，手術(shù)相關(guān)死亡率高，如何進(jìn)一步提高其安全性和有效性成為臨床難題[9-10]。我們應(yīng)用新的三維重建CT(three-dimensional reconstruction computer tomography, 3D+CT)和超聲影像的精準(zhǔn)、多模態(tài)引導(dǎo)技術(shù)，成功實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽管腔內(nèi)射頻消融(percutaneous transhepatic cholangio/endobiliary radiofrequency ablation, PTC/EB-RFA)，聯(lián)合內(nèi)外引流術(shù)，綜合治療肝門部膽管惡性梗阻，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 術(shù)前病情

患者女性，86歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝門部膽管占位8月進(jìn)行性黃疸加重3月。經(jīng)臨床與B超、CT/MRI和血液腫瘤標(biāo)志物等檢查確診為肝門部膽管癌。曾開(kāi)腹探查不宜根治性切除，行右肝管空腸吻合引流2月余。因術(shù)后反復(fù)寒戰(zhàn)高熱考慮反流性膽管炎入院，腹部超聲和CT顯示左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，左右肝管與膽總管肝門部完全堵塞，波及左肝管二級(jí)分支(Bismuth-Corlette Ⅳb型，圖1)，伴肝蒂和下腔靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T3N2Mx，ⅣB期)。腫瘤標(biāo)志物CA19-9>1 200 ng/mL(檢測(cè)上限值)。肝腎心肺功能輕度異常無(wú)衰竭，出凝血功能正常，全身狀況評(píng)分KPS 80分，預(yù)期生存3月。

圖1 術(shù)前常規(guī)增強(qiáng)CT檢查 A:第一次增強(qiáng)CT顯示肝門占位，右肝管擴(kuò)張，左肝管擴(kuò)張不明顯；B：第二次增強(qiáng)CT顯示肝門腫瘤明顯增大，左右肝管擴(kuò)張明顯，肝門膽管梗阻嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速

1.2 術(shù)前多維影像重建與手術(shù)路徑規(guī)劃

應(yīng)用3D+CT影像，精確顯示肝門部膽管癌原發(fā)病變及周圍淋巴結(jié)情況，顯示肝門部膽管與門靜脈、左右肝動(dòng)脈、下腔靜脈以及膽囊、胃十二指腸、胰腺等重要解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，特別是顯示腫瘤三維形態(tài)和迷你膽管等重要解剖變異(圖2)。術(shù)前超聲和CT多模態(tài)定位，制定精準(zhǔn)的介入穿刺路徑，制定射頻消融計(jì)劃(圖3)。

圖2 術(shù)前3D+CT三維立體重建和介入路徑規(guī)劃 病變和脈管系統(tǒng)三維影像及膽管穿刺路徑規(guī)劃(A:右肝前支；B：右肝后支；C：左肝內(nèi)支)

圖3 術(shù)前CT和超聲聯(lián)合路徑規(guī)劃

1.3 術(shù)中情況

術(shù)中通過(guò)超聲實(shí)時(shí)顯像結(jié)合彩色多普勒等模

式，精確引導(dǎo)PTC穿刺擴(kuò)張的右肝管(A路徑)，抽出膽汁和膿液予以沖洗并放置外引流導(dǎo)管。針對(duì)擴(kuò)張的左肝管(C路徑)行PTC穿刺抽出膽汁，置入導(dǎo)絲至病變對(duì)側(cè)(右側(cè))肝管和引導(dǎo)鞘管(至病變近側(cè)邊緣)。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃和彩超引導(dǎo)，經(jīng)引導(dǎo)鞘管置入射頻消融針，消融段通過(guò)梗阻段膽管并實(shí)施膽管腔內(nèi)射頻消融。彩超監(jiān)測(cè)可見(jiàn)肝門膽管癌典型的“蜘蛛征/蟹足征”和射頻消融回聲逐漸增強(qiáng)的特征性改變(圖4)。消融完成后將引導(dǎo)鞘管沿消融針進(jìn)一步置入至對(duì)側(cè)右肝管，然后退出消融針，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲至對(duì)側(cè)右肝管；引導(dǎo)鞘管后退，沿導(dǎo)絲送入自膨脹粒子支架和外引流管(圖5)，最后退出導(dǎo)絲，沖洗膽管至無(wú)血性引流液。再次觀察比較消融前后病變回聲變化、膽管支架和引流管位置，證實(shí)引流通暢。

圖4 肝門部膽管癌穿刺和射頻消融術(shù)中超聲監(jiān)測(cè) 可見(jiàn)典型的肝門部膽管癌特征性“蜘蛛/蟹足征”和射頻消融時(shí)病變局部回聲信號(hào)逐漸增強(qiáng)和范圍逐漸擴(kuò)大改變。A：消融開(kāi)始；B：消融中；C：消融3 min

1.4 術(shù)后情況

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)膽管引流通暢，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶短暫升高后明顯下降，轉(zhuǎn)肽酶和腫瘤標(biāo)志物CA19-9明顯下降并在較低水平維持長(zhǎng)達(dá)3月(圖6)。術(shù)后一周實(shí)施X線膽管造影見(jiàn)膽管引流通暢，術(shù)后一月腹部CT可見(jiàn)左右膽管梗阻段通道形成，引流膽管除左外葉肝內(nèi)膽管外余無(wú)明顯擴(kuò)張(圖7)。患者術(shù)后無(wú)痛生存4月(120多天)，死于嚴(yán)重肺部感染和肺腦多器官功能衰竭。

圖6 手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物CA199和轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素等指標(biāo)變化情況

圖7 術(shù)后一周X線膽管造影和術(shù)后一月CT復(fù)查 A：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管腔內(nèi)射頻消融(PTC/EBRFA)術(shù)后一周經(jīng)PTCD引流管注入造影劑后可見(jiàn)左右肝膽管樹(shù)顯示，造影劑順利進(jìn)入空腸；B：PTC/EBRFA術(shù)后一月腹部CT復(fù)查可見(jiàn)左右肝管病變梗阻段形成通道，造影劑充填，并可見(jiàn)部分粒子支架影，左肝管部分充氣擴(kuò)張，原擴(kuò)張的右肝管已經(jīng)恢復(fù)正常

2 討論

2.1 肝門部膽管癌性梗阻的危害與解除梗阻的臨床意義

肝門部膽管癌的臨床特點(diǎn)不僅表現(xiàn)在病情不斷進(jìn)展惡化、梗阻性黃疸進(jìn)行性加重、癌細(xì)胞浸潤(rùn)周圍組織和沿膽管不斷擴(kuò)散，特別是腫瘤壓迫和進(jìn)犯肝門血管和神經(jīng)，引起疼痛、門靜脈高壓性腹水、營(yíng)養(yǎng)障礙等一系列臨床改變，并最終死于梗阻性黃疸和肝腎胃腸等多臟器功能衰竭。2015年美國(guó)肝膽胰學(xué)會(huì)肝門部膽管癌專家共識(shí)聲明，并將術(shù)前膽管引流適應(yīng)癥進(jìn)行了擴(kuò)展，包括患者出現(xiàn)黃疸且需要術(shù)前進(jìn)行抗腫瘤治療、膽管炎、膽紅素升高引起的營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能不全和需要進(jìn)行門靜脈栓塞的術(shù)前準(zhǔn)備等[11]。膽道介入微創(chuàng)引流術(shù)創(chuàng)傷小，可以立即減壓和解除梗阻，既是部分患者術(shù)前準(zhǔn)備的重要治療措施，也是不能手術(shù)根治患者姑息治療的主要措施。

2.2 肝門部膽管癌性梗阻介入治療不同路徑與多種技術(shù)的比較

對(duì)于肝門部膽管癌所致惡性梗阻，經(jīng)十二指腸鏡途徑(ERCP)的路徑較長(zhǎng)、成功率低，膽道逆行感染和并發(fā)急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較大；選擇PTC途徑相對(duì)優(yōu)勢(shì)較多，但也同樣存在出血風(fēng)險(xiǎn)大、腫瘤種植轉(zhuǎn)移機(jī)率大等問(wèn)題，還容易引起膽道再堵塞、原發(fā)腫瘤進(jìn)展擴(kuò)散等等[12]。射頻消融治療近年來(lái)廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的治療，取得比較令人滿意的效果，特別是對(duì)于部分肝臟、肺及乳腺、甲狀腺等小的實(shí)體腫瘤可以達(dá)到微創(chuàng)根治效果，同時(shí)，經(jīng)內(nèi)窺鏡實(shí)施腔內(nèi)射頻消融也在臨床逐漸推廣[13-14]。2011年Seel等報(bào)道通過(guò)十二指腸鏡，應(yīng)用射頻導(dǎo)管消融治療惡性梗阻性黃疸，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，支架早期和晚期堵塞率均很低[15]。2013年Mizandari等[16]對(duì)39例膽道惡性梗阻實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管腔內(nèi)射頻消融治療，在消融后即刻進(jìn)行膽管支架植入術(shù)，術(shù)后患者中位生存時(shí)間89.5 d，支架通暢中位時(shí)間84.5 d，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。經(jīng)膽道腔內(nèi)射頻消融(endobiliay radiofrequency ablation，EB-RFA)聯(lián)合內(nèi)外引流技術(shù)可以立即疏通膽道梗阻，同時(shí)能夠快速降低腫瘤負(fù)荷，加強(qiáng)了對(duì)原發(fā)病變的控制，減少了膽管癌細(xì)胞種植擴(kuò)散，顯著延長(zhǎng)了引流通暢時(shí)間，同時(shí)也避免了球囊擴(kuò)張所致膽道損傷和大出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 肝門部膽管癌性梗阻介入治療多模態(tài)影像精準(zhǔn)引導(dǎo)技術(shù)的綜合應(yīng)用

由于肝門部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，肝門部膽管癌血供豐富，術(shù)前多角度、全面了解肝門部膽管病變情況及解剖變異，尋找安全穿刺路徑，制定詳細(xì)手術(shù)規(guī)劃是確保手術(shù)安全成功的前提。鑒于超聲影像具有便利性、實(shí)時(shí)性和無(wú)輻射危害、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，各種規(guī)范、指南和專家共識(shí)都推薦作為肝門部膽管癌診療的首選影像檢查方法。目前，臨床上也有應(yīng)用三維四維超聲和超聲造影對(duì)肝門部膽管癌進(jìn)行術(shù)前檢查評(píng)估，對(duì)于顯示肝門部膽管癌及其周圍組織的復(fù)雜解剖和膽管樹(shù)，超聲影像不如增強(qiáng)CT、MRI以及X線膽管造影更全面和精準(zhǔn)[17-19]。3D+CT影像具有精準(zhǔn)、可視性和多維重建等優(yōu)點(diǎn)，也便于制定精準(zhǔn)、安全可靠的術(shù)前規(guī)劃，尋找安全的介入穿刺路徑。將超聲影像的實(shí)時(shí)便捷性與3D+CT等多模態(tài)影像引導(dǎo)技術(shù)結(jié)合，精準(zhǔn)引導(dǎo)下的膽管穿刺和腔內(nèi)射頻消融以及膽管內(nèi)外引流技術(shù)的綜合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，確保了手術(shù)的安全成功。由于肝門部膽管癌晚期的不可治愈性，上述技術(shù)主要適于早中期患者和術(shù)前引流準(zhǔn)備等情況，對(duì)于晚期姑息性治療有待結(jié)合灌注化療、外照射放療和免疫靶向等綜合措施的合理應(yīng)用[19-21]。

致謝：感謝本院放射影像科芮軍副主任醫(yī)師和超聲科李俊康主治醫(yī)師、外科郭文俊副主任醫(yī)師和麻醉科彭吉國(guó)副主任醫(yī)師以及其他參與了相關(guān)工作的醫(yī)師護(hù)士。感謝提供相關(guān)技術(shù)支持的綿陽(yáng)立德公司馬富總工程師和文起工程師。