周 念， 趙 鋼， 賈 振， 史留舉

下肢靜脈性潰瘍是目前臨床上常見的難愈性潰瘍之一，屬于中醫(yī)學(xué)“臁瘡”的范疇，好發(fā)于小腿下1/3臁骨處，常見于長期久行久立的中老年人，其發(fā)病率約為3%[1]。因其病程長且易反復(fù)發(fā)作，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。本研究采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合銀黃洗劑沖洗治療下肢靜脈性潰瘍26例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管病科2018年9月—2019年10月收治的下肢靜脈性潰瘍患者52例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各26例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合下肢靜脈性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；（2）性別不限，年齡 35～80歲；（3）符合慢性靜脈疾病的臨床分級（CEAP分級）中的C6級，即未愈合的靜脈潰瘍；（4）潰瘍面積5～20 cm2；（5）患者自愿參加，依從性良好并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并有精神病及嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恐兴褂盟幬镞^敏者；（5）無法準(zhǔn)確感知創(chuàng)面痛觸覺者。

1.4 治療方法 采集兩組患者潰瘍表面膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果合理應(yīng)用敏感抗生素治療。對潰瘍進(jìn)行碘伏常規(guī)消毒及徹底清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后，采用負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)治療，VSD治療步驟及注意事項(xiàng)參照文獻(xiàn)[5-6]：選取適宜的VSD敷料，完全覆蓋創(chuàng)面，使用超過創(chuàng)面邊緣3 cm的生物半透膜密閉創(chuàng)面；用三通管將敷料內(nèi)置的引流管合并為1個出口，連接引流瓶及中心負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)并維持負(fù)壓在0.04～0.06 MPa之間。對照組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用無菌生理鹽水250 mL經(jīng)VSD沖洗管間斷沖洗創(chuàng)面，2次/d，120～160滴/min；治療組在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用銀黃洗劑250 mL經(jīng)VSD沖洗管沖洗創(chuàng)面，2次/d，120～160滴/min。注意操作過程中要嚴(yán)格無菌，每個療程更換一次VSD敷料、引流管及引流瓶。兩組均以7天為1個療程，共進(jìn)行4個療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較治療前后創(chuàng)面面積，應(yīng)用Image J圖像軟件進(jìn)行分析；（2）比較治療前后創(chuàng)面狀態(tài)積分，根據(jù)文獻(xiàn)[7]制定評分表，見表2；（3）比較治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白值）。

表2 創(chuàng)面量化評分表

1.6 臨床療效評定 參照文獻(xiàn)[8]制定，并按照以下公式計(jì)算，見表3。創(chuàng)面愈合率=[(治療前創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積]×100%?？傆行?[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

表3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組創(chuàng)面面積比較 治療前兩組創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組創(chuàng)面面積均減小，且治療組的創(chuàng)面面積小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后兩組創(chuàng)面面積比較

2.2 治療前后兩組創(chuàng)面評分比較 治療前，兩組創(chuàng)面評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組創(chuàng)面評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 治療前后兩組創(chuàng)面評分比較

2.3 治療前后兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 治療前后兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 臨床療效比較

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病發(fā)病的病理基礎(chǔ)為靜脈瓣膜缺陷及損傷導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂引起的靜脈壓升高[10]，而創(chuàng)面的組織水腫、感染以及供血能力不足是導(dǎo)致本病潰瘍遷延不愈的重要因素。西醫(yī)學(xué)治療本病的目標(biāo)為消除持續(xù)靜脈性高壓并促進(jìn)創(chuàng)面愈合，治療方式以改善血液循環(huán)、抗感染及手術(shù)治療等為主。VSD療法因操作簡便，是目前臨床上常用于治療慢性難愈性創(chuàng)面的療法之一，其裝置可對創(chuàng)面保持負(fù)壓吸引狀態(tài)，擴(kuò)張局部血管，改善創(chuàng)面血供；并對創(chuàng)面滲出物及壞死物質(zhì)進(jìn)行引流，有效減少創(chuàng)面的炎癥因子濃度及組織水腫，降低毛細(xì)血管通透性；其常用于覆蓋創(chuàng)面的銀離子敷料具有良好的抗菌活性[11]，并可為創(chuàng)面提供濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長；其用于封閉創(chuàng)面的生物半透膜可有效隔絕外部細(xì)菌，進(jìn)一步降低創(chuàng)面感染概率[12]。但在臨床上應(yīng)用VSD療法時，因設(shè)備影響，患者行走活動大多受到限制，需長期臥床，生活起居多有不便；且其治療過程花費(fèi)較高，若治療時間過長，患者常承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

祖國醫(yī)學(xué)稱本病為“臁瘡”，其病名首見于《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為虛實(shí)夾雜或本虛標(biāo)實(shí)之證，將其病因歸納為“濕、瘀、虛”?；颊咚伢w氣血虧虛或久行久立，耗傷氣血，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，使局部皮膚失于濡養(yǎng)，濕毒侵淫發(fā)而為病。臨床上大多采用中藥外治法治療本病，包括中藥外敷、中藥熏蒸、中藥外洗等方法[2]。趙鋼教授總結(jié)學(xué)習(xí)前人治療方法，并根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以清熱解毒，活血化瘀為基本治則，自制外用方劑銀黃洗劑治療慢性創(chuàng)面，使藥物直達(dá)病所，并在長期臨床應(yīng)用中證實(shí)療效顯著。方中重用“四黃”（黃芩、黃連、黃柏、大黃）共為君藥，以清熱解毒，活血化瘀；梔子、紫花地丁共為臣藥，起到?jīng)鲅[的作用；以馬齒莧為佐藥，清熱解毒涼血，協(xié)助君藥、臣藥進(jìn)一步加強(qiáng)治療作用。七味藥相輔相成，祛邪固本，以達(dá)祛病之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩和黃連提取物黃芩苷和小檗堿均表現(xiàn)出廣譜抗菌及良好的抗炎活性[13-14]，二者聯(lián)用可互補(bǔ)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，發(fā)揮復(fù)方協(xié)同效應(yīng)[15]；黃柏有效成分除可發(fā)揮抗炎活性外，還具有保護(hù)血管內(nèi)皮的作用[16]；大黃有效成分大黃素能夠促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成及局部表皮細(xì)胞增殖[17]；梔子有效成分可通過調(diào)節(jié)多種炎癥通路，發(fā)揮抗炎作用[18]；紫花地丁提取物可抑制機(jī)體產(chǎn)生NO，從而達(dá)到顯著抗炎的作用[19]；馬齒莧提取物除具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌作用外，還能夠增強(qiáng)組織修復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合[20]。本研究結(jié)果表明，治療組和對照組總有效率分別為88.46%、61.54%。與對照組治療后比較，治療組創(chuàng)面的面積明顯縮小，氣味及疼痛明顯減輕，肉芽形態(tài)明顯改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白值明顯降低。

綜上，銀黃洗劑的功效重點(diǎn)在抗炎，在VSD治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用銀黃洗劑沖洗，不僅能夠起到防止堵塞引流管的目的，還能保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長，并通過局部的微吸收，發(fā)揮抗炎作用，同時調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮整體療效[21]。且二者聯(lián)用可加速創(chuàng)面愈合，縮短患者治療時間，使患者能盡早脫離設(shè)備限制并降低花費(fèi)，無明顯不良反應(yīng)，治療效果顯著提高，有效改善患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，運(yùn)用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合銀黃洗劑沖洗治療下肢靜脈性潰瘍可有效促進(jìn)肉芽組織生長、改善創(chuàng)面狀態(tài)并減輕炎性反應(yīng)，明顯提高創(chuàng)面愈合率。另外，為明確銀黃洗劑的抗炎機(jī)制，還需要進(jìn)一步進(jìn)行藥物、藥理的實(shí)驗(yàn)研究，這將是下一步研究的重點(diǎn)。