梁詠欣， 周淑怡， 趙先明

急腹癥是一組起病急驟、進(jìn)展快速、病情危篤，需要緊急處理的腹部病證，常見(jiàn)病包括空腔臟器穿孔、出血、梗阻或炎癥感染，實(shí)質(zhì)臟器破裂出血或炎癥感染，腹部血管破裂出血、栓塞或其他原因造成器官血供障礙等[1]。急腹癥嚴(yán)重影響患者生命安全，中西醫(yī)結(jié)合治療外科急腹癥極大提高了臨床療效。雙柏散外敷治療具有顯著的臨床療效，特別用于部分不符合手術(shù)指征或者西醫(yī)治療效果不佳的急腹癥患者，而對(duì)于減輕術(shù)后患者疼痛、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)等方面亦表現(xiàn)極大的優(yōu)勢(shì)。本文擬對(duì)雙柏散外敷治療外科急腹癥進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方式 在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（Wanfang）、維普 (VIP)、Web of Science、PubMed及Embase數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間截至2020年5月。中文檢索詞包括“雙柏散”“急腹癥”“急性闌尾炎”“急性膽囊炎”“消化道穿孔”“急性胰腺炎”等，英文檢索詞包括“Shuangbai San”“Shuangbai Powder”“acute abdomen”“acut e appendicitis”“acute cholecystitis”“gaslrointestinal perforation”“acute pancreatitis”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為建庫(kù)時(shí)間至2020年5月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的，文種僅限中、英文的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)。（2）研究對(duì)象為雙柏散外敷治療外科非創(chuàng)傷性急腹癥。（3）干預(yù)措施：治療組采用雙柏散外敷治療聯(lián)合常規(guī)西藥或聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)西藥或手術(shù)治療。（4）主要結(jié)局指標(biāo)以臨床總有效率為主，腹痛癥狀緩解時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等作為療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀改善程度參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)非隨機(jī)對(duì)照；（2）病案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、會(huì)議文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）干預(yù)措施為不同外敷時(shí)間、不同劑量或不同濃度的雙柏散外敷治療；（4）文獻(xiàn)無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及明確療效指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件，由2名研究者按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行初步篩選，再提取數(shù)據(jù)并相互交叉核對(duì)，若雙方意見(jiàn)不統(tǒng)一，則需與第三方討論進(jìn)一步明確。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用Cochrane Review Handbook 5.1推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面：隨機(jī)分配方案、分配隱藏的方法、盲法的實(shí)施、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、研究結(jié)果的選擇性報(bào)告、其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。以平均差（MD）作為連續(xù)型變量效應(yīng)指標(biāo)，比值比（OR）作為分類變量效應(yīng)指標(biāo)。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，若I2≤50%或P＞0.1，表示各研究間異質(zhì)性不大，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之則說(shuō)明存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[2-3]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共檢出65篇中文文獻(xiàn)，0篇英文文獻(xiàn)。其中重復(fù)檢索的文獻(xiàn)34篇，病案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述或會(huì)議文獻(xiàn)7篇，干預(yù)措施不符14篇，最終納入10篇文獻(xiàn)[2-11]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。共涉及733例患者，其中剔除17例，脫落5例，納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 最終納入的10篇文獻(xiàn)中，采用隨機(jī)數(shù)字表的文獻(xiàn)有3篇[7，9，11]，1篇[9]提及分配隱藏，1篇[8]涉及單盲試驗(yàn)，5篇[4，8，10-12]提及退出與脫失，風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估表見(jiàn)圖2及圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

圖3 納入文獻(xiàn)的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總體有效率 納入文獻(xiàn)中有9篇[4-12]研究報(bào)道了總體有效率，對(duì)總體有效率進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明納入的文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=1.00），可采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果提示雙柏散聯(lián)合西藥治療組對(duì)外科非創(chuàng)傷性急腹癥治療有明顯療效，且優(yōu)于對(duì)照組[OR=6.62，95%CI（3.65,12.00），P＜0.001]， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

圖4 兩組治療有效率比較森林圖

2.3.2 腹痛緩解時(shí)間 有4篇[6，9，12-13]文獻(xiàn)分析腹痛緩解時(shí)間。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，總體異質(zhì)性較?。↖2=0%，P=0.71），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果提示治療組雙柏散外敷可縮短患者腹痛緩解時(shí)間，明顯比對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)[MD=-1.67，95%CI（-1.85,-1.49），P＜0.001]。見(jiàn)圖 5。

圖5 兩組腹痛緩解時(shí)間比較森林圖

2.3.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間 有2篇[9，12]文獻(xiàn)分析兩組術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，異質(zhì)性不大（I2=45%，P=0.18），采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果提示治療組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于對(duì)照組[MD=-2.38, 95%CI（-2.77,-2.00），P＜0.001]。見(jiàn)圖 6。

圖6 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間比較森林圖

2.4 藥物安全性分析 有2篇[8，11]文獻(xiàn)對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)道，其中出現(xiàn)皮膚過(guò)敏4例，起水泡1例，出現(xiàn)不良反應(yīng)患者占所有試驗(yàn)患者的1.2%。其余文獻(xiàn)均未報(bào)道雙柏散外敷治療組的不良反應(yīng)，說(shuō)明雙柏散的臨床安全性良好。

2.5 發(fā)表偏倚分析 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，將RR值設(shè)定為橫坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)誤SE[log（RR）]為縱坐標(biāo)，繪制得出的漏斗圖顯示左疏右密，上疏下密，呈現(xiàn)一定的偏態(tài)分布，表明納入的文獻(xiàn)研究存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7。

圖7 雙柏散外敷治療外科急腹癥的文獻(xiàn)分布漏斗圖

3 討論

歷代醫(yī)家積累的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)中，中醫(yī)外治法治療急腹癥的效果在眾多臨床實(shí)踐中得到肯定。雙柏散外敷治療屬于中醫(yī)外治法的一種，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下將藥物通過(guò)不同形態(tài)施于皮膚或黏膜上，通過(guò)對(duì)藥物的吸收發(fā)揮藥物治療作用[14]。

雙柏散是廣州中醫(yī)藥大學(xué)已故廣東省名老中醫(yī)黃耀燊教授的經(jīng)驗(yàn)方，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑（批準(zhǔn)文號(hào):粵Z20071242），該方由大黃、側(cè)柏葉、黃柏、澤蘭、薄荷5味中藥研磨為細(xì)粉，選用水、蜜等賦形劑，將其調(diào)勻后敷貼于相應(yīng)部位，該方具有清熱解毒、化瘀止痛的功效[4，10，15]。本研究是首篇對(duì)雙柏散外敷治療外科急腹癥的臨床療效進(jìn)行評(píng)估的Meta分析，結(jié)果顯示雙柏散外敷治療外科急腹癥的總體有效率明顯高于對(duì)照組，并且在緩解患者腹痛、恢復(fù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常水平方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療急性膽囊炎患者使用雙柏散外敷治療，除能免手術(shù)帶來(lái)不必要的創(chuàng)傷和并發(fā)癥外，還能保持患者臟腑功能和機(jī)體的完整性，達(dá)到內(nèi)病外治的效果[2,14,16]。

本Meta分析尚存在一定局限性：（1）檢索所得全部為中文文獻(xiàn)，暫未有學(xué)者發(fā)表關(guān)于雙柏散治療急腹癥的英文文獻(xiàn)；（2）納入的10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究大部分未具體描述隨機(jī)分配方法、盲法實(shí)施及分配隱藏方法，僅少部分文獻(xiàn)對(duì)脫落或剔除病例作具體報(bào)道；（3）各文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)各有不同，部分缺少客觀指標(biāo)報(bào)道，對(duì)結(jié)論缺乏客觀支持；（4）雙柏散為復(fù)方中藥制劑，僅2項(xiàng)文獻(xiàn)對(duì)藥物不良反應(yīng)作詳盡報(bào)道，對(duì)藥物安全性說(shuō)服力稍低。

綜上所述，雙柏散外敷治療外科急腹癥操作簡(jiǎn)便、療效明確，能有效緩解患者癥狀，彌補(bǔ)單純西藥治療外科急腹癥的不足，體現(xiàn)雙柏散外敷在外科急腹癥診療過(guò)程中的獨(dú)特價(jià)值，但由于受到樣本量及納入文獻(xiàn)數(shù)量的影響，未來(lái)還需更多研究進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來(lái)佐證。