金振美， 郅重陽(yáng)

肛門直腸神經(jīng)官能癥是指病人由于植物神經(jīng)功能紊亂、肛門直腸神經(jīng)失調(diào)而發(fā)生的癥狀一組癥候群，以肛門直腸異常感覺(jué)為主訴的神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能性疾病，屬于軀體形式障礙范疇，主要癥狀是經(jīng)常覺(jué)得有肛內(nèi)疼痛、灼熱、墜脹、肛周放射痛，便意頻頻，有的感到肛內(nèi)有異物阻塞感和直腸蠕動(dòng)感，嚴(yán)重時(shí)肛門疼痛難忍，癥狀多呈陣發(fā)性發(fā)作，而無(wú)器質(zhì)性病變[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬 “郁癥”范疇。其發(fā)病多因情志失調(diào)，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，進(jìn)而可以肝氣乘脾，肝損及心及腎，影響氣血津液的運(yùn)行，形成氣滯、痰凝、血瘀等病機(jī)變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為是精神原因?qū)е拢斐筛呒?jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制過(guò)程的失調(diào)，以致植物神經(jīng)功能紊亂而致病，該類患者多伴有不良精神刺激史，焦慮評(píng)分或抑郁評(píng)分常升高[2]?；诖死碚摶A(chǔ)，有研究將氟哌噻噸美利曲辛片作為治療肛門直腸神經(jīng)官能癥伴中度焦慮或抑郁患者的藥物，總體有效率在79%左右，但因副反應(yīng)較多，且患者多有排斥心理，依從性差[3]。故本研究通過(guò)回顧性分析2017年1月—2018年9月就診于濰坊市中醫(yī)院的81例肛門直腸神經(jīng)官能癥患者的臨床資料，對(duì)中醫(yī)辨證分型內(nèi)服湯劑治療和氟哌噻噸美利曲辛片的療效對(duì)比，擬探討中醫(yī)辨證分型治療在肛門直腸神經(jīng)官能癥中的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）完善檢查，肛門指檢、肛門窺鏡、電子結(jié)腸鏡、盆腔超聲、腰椎或盆腔CT、磁共振（MRI）等一系列的物理及化驗(yàn)檢查，排除器質(zhì)性病變，且符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者自愿接受隨機(jī)治療方案，其中對(duì)照組患者中廣泛性焦慮自評(píng)量表（GAD-7）和抑郁癥篩查量表（PHQ-9）測(cè)量結(jié)果需提示中度焦慮或抑郁以上，方可入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肛門直腸病變（2）既往肛周常見(jiàn)疾病手術(shù)史或盆腔手術(shù)史（3）未完成隨訪或中途退出者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，收集2017年1月—2018年9月間就診于濰坊市中醫(yī)院的81例患者的臨床資料?？赡苡绊憙山M患者治療效果的因素為年齡、性別、BMI、是否抽煙、病程、治療前焦慮評(píng)分、治療前抑郁評(píng)分。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 肛門直腸神經(jīng)官能癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)為以肛門直腸為中心的異常感覺(jué)，主要癥狀是經(jīng)常覺(jué)得有肛內(nèi)疼痛、灼熱、墜脹、肛周放射痛，便意頻頻，有的感到肛內(nèi)有異物阻塞感和直腸蠕動(dòng)感，意識(shí)清晰 ，無(wú)行為紊亂，可伴有精神萎靡、食欲減退、失眠、頭暈、潮熱出汗及易激動(dòng)等癥狀，臨床進(jìn)行肛門指檢、肛門窺鏡、電子結(jié)腸鏡、盆腔超聲、腰椎或盆腔CT、磁共振（MRI）等一系列的物理及化驗(yàn)檢查，均無(wú)與自述癥狀相應(yīng)的器質(zhì)性病理改變存在[4]。

1.3 治療方法 所有門診就診患者，考慮肛門直腸神經(jīng)官能癥，均需填寫(xiě)廣泛性焦慮自評(píng)量表（GAD-7）和抑郁癥篩查量表（PHQ-9）測(cè)量，確診患者隨機(jī)給予兩種治療方式，治療周期均為1個(gè)月。

觀察組采用中醫(yī)辨證分型內(nèi)服中藥湯劑，一日一劑，分兩次口服 ，每次200 mL。服藥期間忌食辛辣刺激、生冷之品，忌生氣等情志波動(dòng)。（1）肝氣郁結(jié)型（16例）：患者兼見(jiàn)胸脅苦滿，口苦，咽干，默默不欲飲食，舌淡苔白或微黃，脈弦。處方柴胡疏肝湯加減以疏肝理氣，其組成：柴胡12 g，陳皮12 g，炒白芍9 g，香附9 g，枳殼9 g，川芎9 g，甘草6 g。肝氣乘脾而見(jiàn)腹痛、腹脹者，可加茯苓12 g，白術(shù)12 g，烏藥12 g，氣郁日久化熱，舌紅苔黃者，加丹皮9 g，梔子9 g。（2）肝腎陰虛型（5例）：患者兼見(jiàn)煩熱，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，口燥咽干，眼干等，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。處方六味地黃湯加減以滋補(bǔ)肝腎，其組成：熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥12 g，澤瀉9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g。虛火較甚者，可酌加木瓜12 g，銀柴胡12 g，麥冬15 g。（3）脾腎陽(yáng)虛型（7例）：患者兼見(jiàn)肛門發(fā)涼，腰以下重著，全身怕冷，舌淡苔白膩，脈弱。處方附子理中湯加減以溫補(bǔ)脾腎，其組成：熟附子9 g（先煎半小時(shí)），黨參、炮姜、炙甘草、白術(shù)各12 g。若寒象較甚者，酌加肉桂12 g，吳茱萸9 g。（4）心脾兩虛型（5例）：患者兼見(jiàn)心悸，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，失眠健忘，舌淡脈細(xì)弱。處方歸脾湯加減以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神，其組成：白術(shù)12 g，茯神15 g，黃芪12 g，龍眼肉12 g，酸棗仁12 g，黨參12 g，木香9 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸12 g，遠(yuǎn)志12 g?？勺眉佑艚?2 g，佛手12 g理氣開(kāi)郁，脾氣虛失健運(yùn)而見(jiàn)納呆食少者，可加用木香9 g，砂仁9 g，神曲15 g等。（5）痰濁郁結(jié)型（6例）：患者兼見(jiàn)頭暈惡心，納差，咽中如有物梗阻，舌淡苔白或黃厚膩，脈弦滑。處方半夏厚樸湯加減以祛痰化濁，其組成：清半夏、茯苓各12 g，厚樸12 g，生姜 12 g，蘇葉9 g。若氣郁較甚者，可酌加香附12 g，郁金12 g助行氣解郁之功；脅肋疼痛者，可酌加柴胡12 g，元胡12 g，理氣止痛，痰郁化熱者，可加竹茹12 g，瓜蔞15 g，黃芩12 g。（6）血行郁滯型（5例）：患者兼見(jiàn)胸脅疼痛，或身體某部發(fā)冷或發(fā)熱，舌紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。處方血府逐瘀湯加減以活血化瘀，其組成：桃仁12 g，紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝各9 g，川芎、桔梗各9 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g，柴胡6 g。（7）濕熱下注型（5例）：患者兼見(jiàn)口干口臭，腹脹，便結(jié)，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈濡數(shù)。處方秦艽蒼術(shù)湯加減以清熱利濕，其組成：秦艽、桃仁、皂角各12 g，炒蒼術(shù)、防風(fēng)各9 g，黃柏、當(dāng)歸、澤瀉各6 g，生大黃3 g?？勺眉愚踩?0 g，川牛膝12 g。

對(duì)照組患者采用氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）：口服，一次10 mg，早午各1次。（為避免氟哌噻噸美利曲辛片，不同廠家間的差異，本研究對(duì)照組均服用黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)）。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：肛門墜脹、灼熱、疼痛等不適完全消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：肛門墜脹、灼熱、疼痛等不適基本消失；無(wú)效：肛門墜脹、灼熱、疼痛等不適無(wú)緩解。有效率=痊愈+好轉(zhuǎn)/總樣本量×100%。所有患者通過(guò)門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間為治療后1年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量不符合正態(tài)分布時(shí)，采用中位數(shù)（四分位數(shù)），用非參數(shù)檢驗(yàn)比較，連續(xù)變量符合正態(tài)分布時(shí)，采用平均數(shù)，用t檢驗(yàn)比較；分類變量用百分比表示，并用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后焦慮評(píng)分及抑郁評(píng)分的比較 觀察組中患者治療前后平均焦慮評(píng)分，平均抑郁評(píng)分，以及對(duì)照組中患者治療前后平均焦慮評(píng)分，平均抑郁評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后觀察組和對(duì)照組平均焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.372），治療后對(duì)照組和觀察組平均抑郁評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012），見(jiàn)表2及圖1、圖2。

圖1 本組患者治療前后焦慮評(píng)分的比較

圖2 本組患者治療前后抑郁評(píng)分的比較

表2 兩組患者治療前后焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分的比較

2.2 兩組患者的治療情況 兩組患者治療有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者治愈率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治愈率的比較

2.3 失訪情況 觀察組中，共入組52例，失訪3例，其余患者無(wú)一中斷治療，本次對(duì)照組中，共入組50例患者，中斷治療及失訪18例。

3 討論

肛門直腸神經(jīng)官能癥，臨床發(fā)病率較臨床較其它疾病少見(jiàn)，亦非重癥，癥狀與體征不相符是該病重要特點(diǎn)，患者自訴癥狀較重，多種檢查未明確診斷，且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，病情遷延不愈，患者常痛苦不堪 ，耗費(fèi)大量的精力和財(cái)力，甚至部分患者還經(jīng)過(guò)多次手術(shù)治療，造成了極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)。郝潤(rùn)春等[5]認(rèn)為交感神經(jīng)的興奮性過(guò)高，使內(nèi)括約肌處于一種超敏狀態(tài)，遇到刺激就會(huì)產(chǎn)生痙攣性疼痛，故采用后位內(nèi)括約肌離斷來(lái)治療肛門直腸神經(jīng)官能癥，或可改善患者疼痛癥狀。但筆者臨床工作中，發(fā)現(xiàn)大部分患者肛門括約肌并未處于痙攣狀態(tài)，對(duì)肛周以疼痛為主要癥狀患者或可緩解，但對(duì)其他癥狀患者則療效較差，故盲目手術(shù)一方面造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，另一方面患者并無(wú)獲益。

近些年，關(guān)于肛門直腸神經(jīng)官能癥的發(fā)生機(jī)制有了更深層次理解。大多研究認(rèn)為肛門直腸神經(jīng)官能癥的發(fā)生可能為不良因素影響，造成持續(xù)性精神緊張， 致高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制過(guò)程失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致，且該類患者普遍處于焦慮或者抑郁狀態(tài)，更有甚者把肛門直腸神經(jīng)官能癥作為精神障礙性疾病[6]。因此，有研究報(bào)道心理治療或許可緩解肛門直腸神經(jīng)官能癥所致癥狀[7]。亦有文章報(bào)道男性患者治療效果優(yōu)于女性，有家人陪伴治療效果優(yōu)于無(wú)家人陪伴，均提示心理治療的有效性[2]。氟哌噻噸美利曲辛片是小劑量氟哌噻噸和小劑量美利曲辛組成的合劑，具有廣譜抗焦慮抑郁的作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于某些科室的軀體形式障礙治療中，療效得到認(rèn)可[8-9]。有文章報(bào)道氟哌噻噸美利曲辛片應(yīng)用于肛門直腸神經(jīng)官能癥伴中度焦慮或抑郁患者中，有效率可達(dá)79%[3]。本研究中，對(duì)照組采用口服氟哌噻噸美利曲辛片治療，其有效率為81%，與既往報(bào)道一致。有文章報(bào)道超過(guò) 50%的門診就診的患者存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀，但患者對(duì)焦慮或抑郁狀態(tài)持否定態(tài)度，而氟哌噻噸美利曲辛片作為廣譜抗焦慮抑郁藥物，療效顯著，但患者依從性差，或患者否認(rèn)患精神類疾病，拒絕或中斷治療。因此臨床中迫切需要患者更易接受的治療手段。相比較精神類藥物，廣大患者對(duì)祖國(guó)醫(yī)的治療理念和方法更加信任。本研究中，氟哌噻噸美利曲辛片組患者入組50人，其中擅自中斷治療及失訪患者18例，而中醫(yī)辨證分型組僅失訪3例，提示相對(duì)于氟哌噻噸美利曲辛片，中醫(yī)辨證分型治療更易為大眾所接受，依從性更好。

本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“郁癥”范疇，認(rèn)為情志因素在本病發(fā)生、進(jìn)展上起著重要作用。憂思郁怒，情志失調(diào)，致肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，進(jìn)而影響氣血津液的運(yùn)行，形成氣滯、痰凝、血瘀等病機(jī)變化[10-11]。本病治療基本原則是疏肝理氣。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，筆者總結(jié)本病大致分為七型：肝氣郁結(jié)型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、心脾兩虛型、痰濁郁結(jié)型、血行郁滯型、濕熱下注型，而分別采用疏肝理氣、滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)脾腎、健脾養(yǎng)心、化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱利濕等法，本研究中觀察組患者，肝氣郁結(jié)型所占比較較多，約為33%，與既往報(bào)道一致[12-13]。本研究中，觀察組患者整體有效率為86%，而對(duì)照組患者整體有效率為81%，有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者治愈率比較中，觀察組中治愈率為46%，對(duì)照組中治愈率為31%，遺憾的是差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能為肛門直腸神經(jīng)官能癥發(fā)病率低，入組患者較少，治愈率較低，治愈患者較少，受統(tǒng)計(jì)學(xué)分析影響較大。盡管治愈率的對(duì)比未得出陽(yáng)性結(jié)果，但觀察組中較高的治愈率，仍可對(duì)臨床提供一定參考。肛門直腸神經(jīng)官能癥的診斷，以患者的臨床表現(xiàn)較重，但臨床中一系列的物理及化驗(yàn)檢查，均無(wú)與自述癥狀相應(yīng)的器質(zhì)性病理改變存在，臨床中除患者主觀感覺(jué)外，缺乏客觀指標(biāo)以評(píng)價(jià)治療效果，有研究表明肛門直腸神經(jīng)官能癥為軀體化障礙性疾病[14-15]。因此本研究另一研究終點(diǎn)為治療前后焦慮評(píng)分及抑郁評(píng)分的比較，以焦慮或抑郁評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，結(jié)果提示不論是對(duì)照組或觀察組，治療前后焦慮評(píng)分及抑郁評(píng)分或多或少有所下降，其中亞組分析中，治療后對(duì)照組和觀察組在焦慮評(píng)分中差異對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在抑郁評(píng)分中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為本組患者中焦慮狀態(tài)患者較少，抑郁患者偏多所致選擇偏倚，亦或許中醫(yī)辨證分型治療，對(duì)于抑郁評(píng)分較高患者效果更佳。肛門直腸神經(jīng)官能癥以中醫(yī)望聞問(wèn)切，四診合參，辨證施治，對(duì)因?qū)ΠY治療，或許可較單一抗焦慮或抑郁治療，有更好的有效率及治愈率。

本研究為回顧性分析，臨床中肛門直腸神經(jīng)官能癥發(fā)病率低，整體樣本量較少，且一部分患者否認(rèn)精神疾患，依從性較差，失訪及中斷治療患者較多，因此對(duì)照組入組患者較少，可能存在選擇偏倚。

總之，中醫(yī)辨證分型內(nèi)服湯劑治療肛門神經(jīng)直腸官能癥，相比較于氟哌噻噸美利曲辛片，有更好的治愈率和有效率，患者依從性更好，更易被患者所接受。