楊士民， 項(xiàng) 琦， 常 艷， 馬躍申

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期或終末期惡性腫瘤患者的常見合并癥[1]，尤其是腹部或盆腔惡性腫瘤，多為不完全性機(jī)械性腸梗阻。MBO患者多為腫瘤晚期或終末期，已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)或患者體質(zhì)無法承受手術(shù)，治療上以改善生活質(zhì)量、延長總生存期（OS）為目的。本研究通過放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓再口服復(fù)方大承氣湯治療MBO患者30例，效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月—2019年8月我院收治的MBO患者30例，按照隨機(jī)原則，由SAS軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分入對照組和中藥組，每組15例。對照組中男7例，女8例，年齡27～72歲，平均（51.6±14.5）歲。治療組中男7例，女8例，年齡25～73歲，平均（53.2±13.5）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.312，P=0.757）。30例MBO病例中，原發(fā)惡性腫瘤分別為結(jié)腸癌8例，卵巢癌7例，胃癌5例，直腸癌3例，胰腺癌2例，子宮惡性腫瘤2例，闌尾惡性腫瘤1例，腹膜癌1例，臍尿管惡性腫瘤1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷為MBO；（2）年齡≥18歲；（3）腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移所致腸道梗阻者；（4）低位小腸腸道梗阻；(5)臨床失去手術(shù)機(jī)會(huì)者；(6)經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管放置后7 d即為研究終止。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)兒童、孕婦、精神病患者；(2)住院天數(shù)不足7 d的患者；(3)患有危及生命的心腦血管疾患、肝腎功能衰竭和精神障礙者；（4）有放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管禁忌證的患者。

1.4 MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）惡性腫瘤病史；（2）既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；（3）間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；（4）腹部可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；（5）腹部CT或腹部X線平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面；（6）腹部強(qiáng)化CT、PET-CT、腹部彩超、MRI、消化道造影及胃鏡結(jié)腸鏡等證實(shí)局部復(fù)發(fā)或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；（7）合并或不合并腹腔以外器官轉(zhuǎn)移。

1.5 療效評價(jià) （1）完全緩解：腹痛、腹脹消失，食欲及排便均正常，腹部X線片示無異常；（2）好轉(zhuǎn)：有輕度腹脹，進(jìn)食半流質(zhì)飲食后腹脹可有加重，但休息后緩解，肛門排氣排便，腹部無或有輕壓痛，腹部X線片示正常或腸管輕度脹氣；（3）無效：腹痛、腹脹不減輕或加重，仍有嘔吐，不能進(jìn)食，肛門無排氣、排便，腹部壓痛明顯，可有反跳痛及肌緊張，腹部X線片示仍有明顯氣液平面及腸管脹氣。

1.6 治療方法 兩組患者均給予禁食水，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，全腸外營養(yǎng)支持治療；同時(shí)給予奧美拉唑和奧曲肽抑制消化液分泌，止痛止嘔等對癥治療。

1.6.1 對照組 在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，急癥放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，24 h后開始口服溫開水100 mL，每天2次，連服7 d。

1.6.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上，將口服溫開水改為口服復(fù)方大承氣湯[厚樸15 g，炒萊菔子30 g，枳實(shí)9 g，桃仁9 g，赤芍15 g，大黃15 g （后下），芒硝9 g（沖服），加水500 mL，煎成200 mL]，每次口服100 mL，每天2次，連服7 d。

1.7 觀察指標(biāo) 治療效果；經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管放置前后48 h腹圍變化、腹痛腹脹緩解時(shí)間、恢復(fù)排氣排便時(shí)間、腸梗阻導(dǎo)管每日減壓量；3 d后腹平片氣液平面變化；入院時(shí)和經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管放置后7 d檢測血漿中二胺氧化酶（DAO）及D-乳酸（D-LC）水平，血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，補(bǔ)體C3、C4及CD3+、CD4+、CD8+水平。1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對照組有效率為53.3%（8/15），低于中藥組的86.7%（13/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者有效率比較

2.2 術(shù)中指標(biāo)比較 兩組入院后48 h腹圍縮小程度及腹痛腹脹緩解時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中藥組恢復(fù)排氣、排便時(shí)間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組入院后48 h腹圍縮小程度、腹痛腹脹緩解及恢復(fù)排氣排便時(shí)間比較

2.3 兩組胃腸引流量的比較 放置導(dǎo)管后第1～3天及第7天，兩組消化液引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第4～6天，中藥組的消化液引流量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組立位腹平片氣液平面變化比較 對照組氣液平面減少或消失比例86.7%（13/15）；中藥組為93.3%（14/15），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.370，P=0.543）。

2.5 兩組血槳DAO和D-LC水平比較 入院時(shí)兩組DAO和D-LC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后7 d，兩組的DAO及D-LC水平均下降，且中藥組下降得更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者入院時(shí)和放置腸梗阻導(dǎo)管后7 d的DAO、D-LC水平比較

2.6 兩組血清中IgA、IgG、IgM水平比較 入院時(shí)兩組血清中IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后7 d，IgA、IgG、IgM均有所升高，其中中藥組IgG水平較對照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者入院時(shí)和放置腸梗阻導(dǎo)管后7 d的IgA、IgG、IgM水平比較

2.7 兩組血清中C3、C4水平比較 入院時(shí)兩組血清中C3、C4比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后7 d，兩組血清中C3、C4均有所升高，中藥組升高更明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者入院時(shí)和放置腸梗阻導(dǎo)管后7 d的C3、C4水平比較

2.8 兩組血清中CD3+、CD4+、CD8+水平比較入院時(shí)兩組血清中CD3+、CD4+、CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后7 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+均有所升高，中藥組升高更明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 7。

表7 兩組患者入院時(shí)和放置腸梗阻導(dǎo)管后7 d的CD3+、CD4+、CD8+水平比較

3 討論

3.1 臨床現(xiàn)狀 2018年全球新發(fā)惡性腫瘤約1 808萬例，中國約占23.7%[3]。根據(jù)中國的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年中國新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)380.4萬例，平均每天約有10 400人診斷為癌癥[4]；排名前十位的惡性腫瘤分別是肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、腦瘤、胰腺癌，其中占多數(shù)的腹腔內(nèi)惡性腫瘤都可能導(dǎo)致腸梗阻，尤其是結(jié)直腸癌。2014年中國大陸新增結(jié)直腸癌患者約37萬例，到2018年，新發(fā)病例數(shù)已經(jīng)增長至52萬，從2014—2018年，新發(fā)病例以每年大約8%的速度增長。另一方面，隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高、放化療方案的優(yōu)化改進(jìn)、新的有效的靶向藥物不斷出現(xiàn)、免疫治療的橫空出世，使得許多晚期腫瘤的OS逐漸延長。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2003—2005到2012—2015年間，癌癥生存率已經(jīng)由30.9%升高至40.5%[5]。惡性腫瘤慢慢地被公認(rèn)為是一種慢性疾病，與腫瘤共生存的人數(shù)越來越多。

MBO是惡性腫瘤晚期患者中常見的并發(fā)癥和主要的死亡原因，腫瘤晚期患者約5%～43%會(huì)發(fā)生MBO[6]，原發(fā)腹腔、消化道及盆腔的惡性腫瘤是MBO的主要原發(fā)病，有研究顯示，20%～50%的卵巢癌患者和10%～29%的結(jié)直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)MBO[7]。大多數(shù)MBO是由腫瘤局部復(fù)發(fā)或腹膜彌漫轉(zhuǎn)移引起的，出現(xiàn)MBO通常提示腫瘤已經(jīng)進(jìn)入腫瘤晚期或終末期，預(yù)后不佳，預(yù)計(jì)生存期為1～9個(gè)月，中位生存期約4個(gè)月。MBO患者常會(huì)有漸進(jìn)性加重和反復(fù)發(fā)作腸梗阻的過程，好轉(zhuǎn)出院后的MBO患者中超過50%的患者會(huì)因梗阻復(fù)發(fā)再次住院，這都給MBO患者帶來極大的精神痛苦、影響生存質(zhì)量和增加生活負(fù)擔(dān)[8]。然而，由于MBO患者病情復(fù)雜，手術(shù)治療難度較大，一項(xiàng)涉及17項(xiàng)系統(tǒng)回顧性分析的研究發(fā)現(xiàn)，MBO行手術(shù)治療后患者的死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、再梗阻率、二次手術(shù)率、再入院率均較高[9]。同時(shí)，多數(shù)腫瘤晚期患者的身體狀況差，無法耐受手術(shù)，彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移、多段多處梗阻、腹水和既往曾接受放療等因素也限制了手術(shù)的實(shí)施,有研究顯示，MBO患者采用藥物治療的比例高達(dá)49%以上[10]。因此，非手術(shù)治療MBO更有優(yōu)勢。

3.2 臨床難點(diǎn) 然而MBO治療中存在難點(diǎn)，單純的西醫(yī)治療治愈率低；行單純中醫(yī)藥治療時(shí)，由于患者處于腸梗阻狀態(tài)，腸管內(nèi)大量積液，腸黏膜水腫，影響中藥口服、吸收；而中西醫(yī)結(jié)合治療MBO的效果更好。首先放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，通過小腸蠕動(dòng)將腸梗阻導(dǎo)管先端推送至梗阻部位，對梗阻近端腸管進(jìn)行充分減壓，將積存在腸道中的腸內(nèi)容物抽出，達(dá)到快速改善腸梗阻癥狀，減輕小腸黏膜水腫，恢復(fù)小腸黏膜吸收功能。本研究中放置腸梗阻導(dǎo)管后48 h，兩組腹圍均較入院時(shí)減?。桓雇锤姑浺苍诜胖煤蟮膸讉€(gè)小時(shí)后緩解；3 d后復(fù)查立位腹平片，絕大部分患者氣液平消失，這些都提示經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管可快速有效地緩解MBO患者的梗阻癥狀。

3.3 中醫(yī)藥的基本原則 中醫(yī)藥作為中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，其獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論體系和完善的治療手段，在MBO治療方面表現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為MBO屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“腸結(jié)”范疇，MBO患者多腸腑氣機(jī)阻滯，氣血不暢，熱邪郁閉，濕邪中阻，水谷通道閉塞，無水舟停。應(yīng)把MBO患者作為一個(gè)整體進(jìn)行辨證施治，通過通里攻下、行氣活血達(dá)到升降平衡、通調(diào)氣機(jī)，六腑恢復(fù)通泄的目的。本研究中使用的復(fù)方大承氣湯出自吳咸中院士的《腹部外科實(shí)踐》。復(fù)方大承氣湯是在大承氣湯的基礎(chǔ)上，加用桃仁、赤芍、炒萊菔子，方劑中大黃可祛瘀消瘤、通里攻下、蕩滌腸胃、通利水谷通道；芒硝軟堅(jiān)潤燥、瀉熱通便；厚樸、枳實(shí)、炒萊菔子下氣除滿、行氣消痞，助瀉下通便；赤芍、桃仁行氣通絡(luò)、活血化瘀、散結(jié)止痛。本方具有通里攻下、活血化瘀、疏肝理氣、消炎止痛之功效，同時(shí)還具有促進(jìn)胃腸激素分泌及胃腸道平滑肌蠕動(dòng)的作用。本研究中，中藥組患者恢復(fù)排氣排便時(shí)間均早于對照組，隨著梗阻部位的通暢，腸梗阻導(dǎo)管減壓量逐漸減少，可以客觀上反映梗阻部位的通暢程度，兩組腸梗阻導(dǎo)管減壓量在放置導(dǎo)管后4～6 d，中藥組減壓量明顯少于對照組，中藥組治愈6例，好轉(zhuǎn)7例，有效率達(dá)86.7%，明顯優(yōu)于對照組的53.3%，表明復(fù)方大承氣湯可以提高治療MBO的有效率。

3.4 中醫(yī)藥的作用機(jī)制 生理狀態(tài)下，小腸黏膜屏障可以有效阻止腸道中的細(xì)菌、毒素等致病因子進(jìn)入體循環(huán)，保證機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。但發(fā)生MBO時(shí)，腸腔內(nèi)壓力增高、腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、腸壁血運(yùn)異常，腸黏膜組織血液灌流減少而誘發(fā)缺血性腸炎及潰瘍，腸黏膜屏障遭到破壞。D-LC是腸道內(nèi)包括大腸桿菌、克雷伯菌以及乳酸桿菌屬等多種細(xì)菌代謝產(chǎn)物，是腸道革蘭陰性菌的細(xì)胞壁成分，正常情況下在血清中的含量較低，當(dāng)腸黏膜屏障受到破壞時(shí)，腸黏膜絨毛脫落，通透性增加，腸道中細(xì)菌產(chǎn)生的大量D-LC通過受損黏膜進(jìn)入人體血液中，因人體內(nèi)沒有分解代謝D-LC的酶系統(tǒng)，故臨床上常通過檢測D-LC水平來判斷腸黏膜屏障受損程度和通透性變化。DAO是人類小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，90%的DAO在細(xì)胞內(nèi)，在其他組織中含量少。腸黏膜細(xì)胞受損壞死后該酶釋放入血，導(dǎo)致血清中DAO活性增高，故血清DAO水平可以特異性地反映腸壁組織結(jié)構(gòu)的完整性，從而提示腸黏膜屏障的完整性和受損程度。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方大承氣湯還具有通過通里攻下、行氣破滯、活血化瘀，從而清除腸道細(xì)菌，中和降解內(nèi)毒素，降低微血管通透性，改善腸道運(yùn)動(dòng)功能，保護(hù)腸黏膜上皮完整；增加腸黏膜血流量，改善腸道微循環(huán)，促進(jìn)腸黏膜屏障損傷后修復(fù)[11]。本研究中兩組MBO患者入院時(shí)D-LC和DAO均較高，經(jīng)過治療7 d后，D-LC和DAO均下降，中藥組比對照組下降更明顯，提示復(fù)方大承氣湯能夠促進(jìn)修復(fù)損傷的腸黏膜屏障。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大承氣湯不僅能夠通腑逐邪，清除腸源性內(nèi)毒素，減少腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，恢復(fù)腸道微循環(huán)，修復(fù)損傷的腸黏膜屏障，維持腸道菌群平衡，抑制血清內(nèi)毒素；還能通過雙向調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子，進(jìn)而作用于并激活T、B淋巴細(xì)胞，達(dá)到雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[12]。本研究的結(jié)果與上述理論基本一致，入院時(shí)血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，補(bǔ)體C3和C4，T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+均下降，提示MBO患者免疫功能紊亂或免疫力下降，治療7 d后，中藥組患者IgA、IgG、IgM均有所升高，尤其IgG與對照組比較有明顯差異；中藥組患者C3、C4均高于對照組；中藥組中的CD3+、CD4+、CD8+均對照組明顯升高。表明復(fù)方大承氣湯能夠調(diào)節(jié)MBO患者機(jī)體的免疫功能。

綜上所述，中醫(yī)通里攻下經(jīng)典名方復(fù)方大承氣湯聯(lián)合經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療MBO，發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，提高了治療MBO的有效率；復(fù)方大承氣湯還能夠促進(jìn)MBO腸黏膜屏障損傷的修復(fù)，調(diào)節(jié)MBO患者的機(jī)體免疫功能紊亂，值得臨床推廣。