于登峰， 張文俊， 張福杰， 程衛(wèi)東， 孫 哲

直腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，高居惡性腫瘤死因第3位，該病發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，5年生存率僅20%左右[1]。局部進(jìn)展期直腸癌手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率高、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。目前同步放化療是局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但其降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和提高總生存率的整體效果欠佳。氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑（Fluorouracil +Leucovorin + Oxaliplatin，F(xiàn)OLFOX4方案）是目前治療直腸癌的一線化療方案，國(guó)外研究報(bào)道該新輔助治療策略聯(lián)合術(shù)前同步放化療具有更佳的近期和遠(yuǎn)期療效，但該治療方案目前在國(guó)內(nèi)研究報(bào)道較少[3]。近年來(lái)有研究表明血清脂肪酸合成酶（Fatty acid synthase，F(xiàn)AS）在腫瘤組織中呈過(guò)度表達(dá)狀態(tài)，且其表達(dá)水平與腫瘤預(yù)后存在密切聯(lián)系[4]。腫瘤型M2丙酮酸激酶（tumor-type M2 pyruvate kinase，Tu M2-PK）是在腫瘤細(xì)胞中大量存在的一種二聚體丙酮酸激酶，Shiroki等[5]體外腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)研究結(jié)果表明，TuM2-PK水平上調(diào)可以促進(jìn)腫瘤的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，且癌癥患者血清Tu M2-PK水平顯著高于健康人群。本研究通過(guò)以2014年1月—2016年5月收治的100例進(jìn)展期直腸癌患者為研究對(duì)象，研究FOLFOX4聯(lián)合術(shù)前同步放化療對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌患者血清FAS、Tu M2-PK表達(dá)的影響，以期為FOLFOX4化療聯(lián)合術(shù)前同步放化療治療直腸癌的療效及預(yù)后評(píng)估提供有價(jià)值的血清評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取100例進(jìn)展期直腸癌患者為研究對(duì)象，以抽簽法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。其中試驗(yàn)組男27例，女23例，年齡35～78歲，平均年齡（61.25±3.58）歲，術(shù)前T分期（T3/T4A/T4B）例數(shù)為9/17/24，術(shù)前N分期（N0/N+）例數(shù)為18/32；對(duì)照組男26例，女24例，年齡36～80歲，平均年齡（62.58±6.87）歲，術(shù)前T分期（T3/T4A/T4B）例數(shù)為11/16/23，術(shù)前N分期（N0/N+）例數(shù)為15/35。兩組患者的性別（χ2=0.040,P=0.841）、年齡（t=0.989,P=0.325）、術(shù)前T3/T4A/T4B分期（χ2=0.252,P=0.882）、術(shù)前N0/N+分期（χ2=0.407,P=0.524）等一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：AEE17058） 。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）據(jù)《結(jié)直腸癌診治指南》[6]，所有患者均經(jīng)結(jié)腸鏡及組織病理活檢，確診為局部進(jìn)展期直腸癌；（2）盆腔磁共振或直腸超聲檢查結(jié)果顯示腫瘤浸潤(rùn)深度為T3～T4B，距肛＜12 cm；（3）均為初診患者，入組前未接受其他放化療治療；對(duì)治療藥物沒有過(guò)敏史；（4）臨床資料完整；（5）自愿參與研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有雙原發(fā)癌或心、肝、肺、腎功能不全者；（2）發(fā)生胸部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）有放化療或手術(shù)禁忌證者；（4）患有嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 治療方法 對(duì)照組采取術(shù)前同步放化療治療[7]：腫瘤靶區(qū) (gross tumor volume，GTV)是指腸鏡、影像學(xué)確診的直腸腫瘤區(qū)域，臨床靶區(qū)(clinicaltarget volume，CTV)是指原發(fā)灶和淋巴結(jié)引流區(qū)，包括范圍為盆腔側(cè)壁、骶前區(qū)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、直腸系膜區(qū)域、坐骨直腸窩、部分髂總或髂外血管周圍淋巴結(jié)等區(qū)域，其上下界分別是L5椎體及肛管下緣，前后界為膀胱后壁1/4～1/3及骶骨皮質(zhì)后緣，側(cè)界為真骨盆內(nèi)緣。計(jì)劃靶區(qū)(planningtarget volume，PTV),是 指 CTV 的 一 定外擴(kuò)區(qū)域(左右、上下及背方向向外擴(kuò)大距離為1 cm，腹方向?yàn)?.5 cm)。PTV區(qū)域劑量為45 Gy，GTV 劑量加至 50 Gy，1.8 Gy/次，1 次 /d，5次/周，共5周。同時(shí)于放療時(shí)同步滴注5-Fu（生產(chǎn)企業(yè)：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31020593，批號(hào)：2015122647），劑量為225 mg/m2/d，持續(xù)滴注時(shí)間為120 h。結(jié)束后6～8周該組患者全部行全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)術(shù)， 其 中 14例 行 腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（miles術(shù)式），36例行低位或超低位前切除術(shù)（dixon術(shù)），術(shù)后4周行8周期FOLFOX4化療（第1、2天：氟尿嘧啶靜脈推注400 mg/m2以及氟尿嘧啶靜脈滴注600 mg/m2，持續(xù)滴注時(shí)間為22 h；第1、2天：亞葉酸鈣靜脈滴注200 mg/m2，14 d/周期，共8周期；第1天：奧沙利鉑靜脈滴注85 mg/m2）。年齡較大患者劑量適當(dāng)酌減：70～75歲用量減少至80%，75～80歲用量減少至60～70%，80歲以上用量減少至50%。

試驗(yàn)組：術(shù)前盆腔放化療方案同對(duì)照組，隨后行FOLFOX4化療，化療4周期后行TME術(shù)（其中1例患者因完全緩解拒絕接受手術(shù)），其他該組49例患者均行手術(shù)治療，其中15例行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)式），34例行低位或超低位前切除術(shù)（Dixon術(shù)），患者于術(shù)后4周再行4周期FOLFOX4化療，F(xiàn)OLFOX4化療方案、劑量及酌減原則同對(duì)照組。

分別于術(shù)后進(jìn)行為期兩年的隨訪，隨訪時(shí)間截止時(shí)間為2018年6月，每個(gè)月通過(guò)電話、復(fù)診等方式收集并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及死亡情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者的近期療效：包括兩組患者治療前后的TNM分期的降期率、病理完全緩解率（Pathological complete remission rate，pCR）以及手術(shù)根治性切除率（R0切除率）；（2）比較兩組患者的遠(yuǎn)期療效：包括兩年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及總生存率；（3）比較兩組患者的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）比較兩組患者FAS、Tu M2-PK表達(dá)水平：分別于治療前和FOLFOX4化療結(jié)束后次日清晨采取空腹靜脈血10 mL，3000 rpm離心（有效離心半徑為 10 cm）10 min后取上清液，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)貝克曼有限公司生產(chǎn)）采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（Double Antibody Sandwich Assay，DAS-ELISA）檢測(cè)FAS、TuM2-PK濃度，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，F(xiàn)AS和Tu M2-PK試劑盒分別購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司和武漢默沙克生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件分析所有數(shù)據(jù)。其中計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法分析兩組患者生存情況，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期臨床療效比較 經(jīng)治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有39名和24名患者出現(xiàn)明顯降期，兩組患者降期率分別為80%(39/49)、48%(24/50)，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.653,P=0.002)；試驗(yàn)組和對(duì)照組的pCR率分別為27%（13/49）、6%（3/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.336,P=0.037）；試驗(yàn)組和對(duì)照組的R0切除率分別為86%（42/49）、64%（32/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.182,P=0.013）。見表1。

表1 直腸癌患者治療前后降期率比較

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較 隨訪2年期間內(nèi)，試驗(yàn)組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為8%（4/49），對(duì)照組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為24%（12/50），兩組局部復(fù)發(fā)率具有顯著性差異（χ2=4.581,P=0.032）；試驗(yàn)組和對(duì)照組遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率分別為27%（13/49）、46%（23/50），試驗(yàn)組相比對(duì)照組顯著降低（χ2=4.054,P=0.044）。隨訪期間，試驗(yàn)組生存率（OS）的log-rank檢驗(yàn)顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[χ2=4.456，P=0.035，HR = 0.71 (95%CI 0.55～0.92)]，兩組生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者總生存率生存曲線

2.3 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者經(jīng)治療后的主要不良反應(yīng)包括乏力、惡心嘔吐、腹瀉、放射性皮炎及腸炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、骨髓抑制等。其中，試驗(yàn)組I～I(xiàn)I級(jí)、III級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組患者均未發(fā)生IV級(jí)不良反應(yīng)，見表2。兩組患者術(shù)中及術(shù)后主要并發(fā)癥有術(shù)中出血、切口愈合延遲及吻合口瘺。試驗(yàn)組與對(duì)照組中，兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為35%和32%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.766），見表3。

表2 直腸癌患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表3 直腸癌患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者血清FAS、Tu M2-PK水平比較FOLFOX4化療結(jié)束后，同組患者的血清FAS、Tu M2-PK水平相比術(shù)前均明顯下降，且試驗(yàn)組血清FAS、Tu M2-PK水平改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.791，t=4.508，P均＜0.001），見表 4。

表4 兩組直腸癌患者血清FAS、Tu M2-PK水平比較

3 討論

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。直腸癌早期癥狀不明顯，進(jìn)展至后期的直腸癌臨床表現(xiàn)主要有便血、腸梗阻以及排便習(xí)慣改變等[8]。目前臨床上治療局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是術(shù)前同步放化療聯(lián)合TME手術(shù)，可將局部復(fù)發(fā)率降至10%左右，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍居高不下[9]。故尋找更有效的治療方式以及優(yōu)化術(shù)前放化療順序以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和提高總生存率是直腸癌治療的重要目標(biāo)。

pCR是判斷直腸癌近期療效的關(guān)鍵指標(biāo)，其對(duì)遠(yuǎn)期療效預(yù)測(cè)也具有重要提示意義，近來(lái)很多研究均證實(shí)新輔助放化療對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌獲得pCR具有積極作用。李帥等[9]研究結(jié)果證實(shí)前放化療治療強(qiáng)度以及放化療結(jié)束至手術(shù)的間隔時(shí)間會(huì)對(duì)pCR率產(chǎn)生顯著影響，因此優(yōu)化術(shù)前新輔助治療策略是提高直腸癌治療pCR率的有效方法[10]。FOLFOX4方案是目前治療直腸癌的一線化療方案，本文采用FOLFOX4作為新輔助化療方案，研究結(jié)果表明試驗(yàn)組pCR率（26.5%）顯著高于對(duì)照組（6.0%），試驗(yàn)組降期率、R0切除率（80%、84%）顯著高于對(duì)照組（48%、64%），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明FOLFOX4新輔助化療方案近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。這可能是由于在術(shù)前同步放化療的基礎(chǔ)上增加FOLFOX4方案化療增強(qiáng)了全身化療的強(qiáng)度，且增加的全身化療會(huì)延長(zhǎng)同步放化療結(jié)束至手術(shù)的時(shí)間間隔，而較長(zhǎng)的間隔時(shí)間可以使腫瘤組織在放療后具有充分的壞死時(shí)間。在美國(guó)和加拿大多個(gè)臨床試驗(yàn)中心進(jìn)行的一項(xiàng)II期臨床研究結(jié)果表明，在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前分別增加2、4、6個(gè)療程的FOLFOX4方案化療（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑），其對(duì)應(yīng)的pCR分別達(dá)到25.4%、29.9%、38.5%，相比對(duì)照組18.3%顯著提高[11]。

在遠(yuǎn)期療效方面，試驗(yàn)組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率分別為8%、27%，顯著低于對(duì)照組（24%、46%），試驗(yàn)組中位生存時(shí)間（20個(gè)月）也高于對(duì)照組（14個(gè)月）。在早期增加全身化療可以盡早殺死腫瘤細(xì)胞和防止其擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，從而有效降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和提高總生存率[12]。Hahnen E等[13]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加更長(zhǎng)的放療結(jié)束至手術(shù)時(shí)間間隔，試驗(yàn)組的病理降期率相比對(duì)照組具有明顯的增加優(yōu)勢(shì)，與本文結(jié)論相一致。另外在本文研究中，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率相比對(duì)照組，無(wú)明顯增加（P＞0.05），試驗(yàn)組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為34%和32%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明FOLFOX4聯(lián)合術(shù)前同步放化療治療進(jìn)展期直腸癌安全可行。

FAS是人體唯一一種可以在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行長(zhǎng)鏈脂肪酸合成的蛋白，其在正常人體組織中呈低表達(dá)，但由于腫瘤組織細(xì)胞快速增殖，需要更多的長(zhǎng)鏈脂肪酸完成細(xì)胞膜合成，故其在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)水平明顯增高[14]。Albahlani[15]等研究結(jié)果表明FAS不僅在腫瘤組織中過(guò)度表達(dá)，許多惡性腫瘤患者血清中的FAS水平也明顯高于正常健康人群。Bauer F[16]等通過(guò)測(cè)定不同分期的直腸癌患者血清FAS水平，發(fā)現(xiàn)其表達(dá)水平與TNM分期呈正相關(guān)，提示FAS水平與腫瘤的分期以及惡化程度存在密切聯(lián)系。Tu M2-PK是一種在腫瘤細(xì)胞糖代謝方式中發(fā)揮重要作用的糖酵解酶，其是腫瘤細(xì)胞進(jìn)行異常能量代謝的根本原因，也與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展存在密切聯(lián)系[17]。Paolo C G[18]等研究發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的過(guò)程會(huì)釋放Tu M2-PK進(jìn)入外周體液，故Tu M2-PK也在腫瘤患者的外周血中呈現(xiàn)高表達(dá)。李喆[19]通過(guò)檢測(cè)不同分期的直腸癌患者血清Tu M2-PK水平，發(fā)現(xiàn)Tu M2- PK水平的表達(dá)與臨床TNM 分期以及癌細(xì)胞分化程度呈相關(guān)性，與腫瘤的大小、患者性別年齡等其他因素?zé)o關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩組患者在經(jīng)過(guò)對(duì)應(yīng)的治療后，血清FAS、Tu M2-PK水平相比治療前均有明顯下降，且試驗(yàn)組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。既往文獻(xiàn)[9]研究顯示腫瘤患者的血清FAS、Tu M2-PK水平均與腫瘤分期存在一定的依賴關(guān)系，試驗(yàn)組采用FOLFOX4聯(lián)合術(shù)前同步放化療可以更顯著地改善患者的降期率，同時(shí)試驗(yàn)組患者血清FAS和Tu M2-PK表達(dá)顯著降低，因此我們推測(cè)可能是與FAS、Tu M2-PK表達(dá)水平降低，腫瘤的增殖代謝以及侵襲和轉(zhuǎn)移過(guò)程受到明顯抑制有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)OLFOX4聯(lián)合術(shù)前同步放化療治療局部進(jìn)展期直腸癌不僅可以提高腫瘤降期率以及總生存期限，可顯著降低血清FAS、Tu M2-PK水平，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖代謝和侵襲轉(zhuǎn)移，且安全無(wú)明顯毒副作用。