馮國綢， 蒙才選， 黎海燕， 周 惠， 羅雪青， 王思思， 唐執(zhí)星

痔瘡是肛腸外科最常見的良性疾病，按發(fā)病部位可分為內(nèi)痔、外痔及混合痔三種，混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔相融合，上下靜脈叢交通吻合而成，因此，混合痔有內(nèi)痔外痔兩者的癥狀，通常表現(xiàn)為便血、腫物脫出，影響人們的工作生活，因此混合痔對(duì)人們的健康影響極大[1]。目前手術(shù)仍是治療混合痔的主要方法，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，混合痔術(shù)后，肌膚、肌肉受損，致使脈絡(luò)損傷，氣血瘀滯，氣機(jī)阻滯不通，不通則痛，則有創(chuàng)面疼痛、水腫[2]。本研究采用自擬三黃痔瘡膏用于混合痔術(shù)后創(chuàng)面換藥以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，探討該方案對(duì)混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月在我院肛腸科住院的行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的住院患者共80例，所有病例診斷均符合2006版《痔臨床診治指南》[3]。遵循隨機(jī)化原則均分為治療組和對(duì)照組。其中治療組男23例，女17例；年齡21～70歲，平均（45.1±2.7）歲；病程7月～15年；2～3個(gè)痔核21例，4個(gè)痔核19例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡23～76歲，平均（43.2±2.1）歲；病程5月～17年；2～3個(gè)痔核22例，4個(gè)痔核18例。兩組患者的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006版《痔臨床診治指南》。主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)為環(huán)狀脫出。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合混合痔診斷并需要手術(shù)者；痔核2～4個(gè)，無痔手術(shù)史；心肺肝腎功能正常，能夠耐受手術(shù)者；無排便困難，能配合治療者；實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖、胸片無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭儍?nèi)痔和外痔患者；有手術(shù)史，對(duì)本研究藥物成分過敏者；嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；合并其他腸道和肛周疾病者，如結(jié)直腸、肛管腫瘤，肛周膿腫、肛瘺等；未按設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)使用藥物，致使治療效果難以判斷者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d口服果導(dǎo)片、硫酸鎂清潔腸道，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素。均采用腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻，取截石位。

1.4.2 手術(shù)方法 兩組均采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。于混合痔痔核明顯處于肛緣外基底部做“V”字形切口，沿括約肌向上剝除痔組織達(dá)齒線上約0.5 cm處，用血管鉗鉗夾基底部，用7號(hào)絲線縫扎，距離結(jié)扎線0.5 cm處切除痔組織。同法處理其他痔核，保留3條以上皮橋，寬度＞0.5 cm，創(chuàng)面給予開放。術(shù)后治療組給予三黃痔瘡膏涂抹手術(shù)創(chuàng)面，凡士林紗布包裹膠管置入肛管內(nèi)，術(shù)后每天使用三黃痔瘡膏及紗布制成油紗換藥一次, 自擬三黃痔瘡膏由黃連、黃柏、生大黃、紫草、白芷、當(dāng)歸、地榆、白及、五倍子、冰片組成，將中藥飲片打成粉沫，添加石蠟熬制而成；對(duì)照組給予凡士林紗布包裹膠管置入肛管內(nèi)，術(shù)后每天使用凡士林紗布換藥一次。

1.4.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后6 h流質(zhì)飲食，避免創(chuàng)面出血，24 h內(nèi)控制排便，術(shù)后次日予自擬方消腫止痛湯，激光坐浴機(jī)熏洗、坐浴，預(yù)防性使用抗生素1～2 d，疼痛者給予對(duì)癥處理。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后創(chuàng)面水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)緣水腫評(píng)分采用四分法[4]：無水腫，為0分；肛緣皮膚輕度水腫，無明顯光亮，為2分；肛緣皮膚水腫明顯發(fā)亮，為4分。

1.5.2 創(chuàng)面疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面疼痛程度評(píng)價(jià)[5]:疼痛評(píng)分采用國際通用的視覺模擬評(píng)分法（簡(jiǎn)稱VAS）。0分：創(chuàng)面無疼痛，可正常換藥、排便；2分：創(chuàng)面無疼痛，換藥、排便時(shí)偶有不適感；4分：創(chuàng)面偶有疼痛，換藥、排便時(shí)疼痛能忍受，無需處理；6分：創(chuàng)面時(shí)有疼痛，換藥、排便時(shí)疼痛明顯，需使用止痛藥物；8分：疼痛程度較重，明顯疼痛表情，需用曲馬多等較強(qiáng)止痛藥。由醫(yī)生記錄具體數(shù)值作為疼痛評(píng)分值。

1.5.3 創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況[6]肉芽生長(zhǎng)良好、創(chuàng)面基本愈合，為0分；肉芽生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面鮮活，為1分；肉芽生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面平坦、淡紅，為2分；肉芽生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面凹陷、灰暗，為3分。

1.5.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：分為4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈、顯效、有效和無效。（1）痊愈：臨床癥狀全部消失，創(chuàng)面愈合；（2）顯效：局部癥狀明顯減輕，創(chuàng)面縮小70%以上；（3）有效：局部癥狀減輕，創(chuàng)面縮小40%以上；（4）無效：局部癥狀無明顯變化或加重，創(chuàng)面無縮小或未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)定時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后3周和5周。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第1、4、7天疼痛評(píng)分比較兩組患者在術(shù)后第1天疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第4、7天，治療組的創(chuàng)面疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第1、4、7天疼痛評(píng)分比較

2.2 兩組患者術(shù)后第1、4、7天創(chuàng)面水腫積分比較 兩組患者在術(shù)后第1天創(chuàng)面水腫程度積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第4、7天，治療組的創(chuàng)面水腫積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后第1、4、7天水腫程度積分比較

2.3 兩組患者術(shù)后第1、4、7天肉芽生長(zhǎng)的積分比較 兩組患者術(shù)后的第1天積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第4、7天，治療組的肉芽生長(zhǎng)積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第1、4、7天肉芽生長(zhǎng)積分比較

2.4 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組術(shù)后愈合時(shí)間為（23.0±5.2） d，比對(duì)照組的（30.1±6.6） d明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.455，P＜0.05）。

2.5 兩組患者療效比較 治療組術(shù)后3周的痊愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后5周的痊愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者療效比較

2.6 不良反應(yīng) 治療組有1例患者在術(shù)后第4天出現(xiàn)肛門創(chuàng)面瘙癢，對(duì)照組有2例患者分別在術(shù)后第4、5天出現(xiàn)肛門創(chuàng)面瘙癢，考慮為創(chuàng)面滲液刺激所致肛門濕疹，給予三味止癢洗劑外用及增加坐浴后癥狀消失，臨床觀察未受影響。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔病的主要病因?yàn)闈?、瘀、熱等，在中醫(yī)古籍中均有記載[8]，如《醫(yī)宗金鑒》指出：“痔瘡形名方多般，不外風(fēng)濕燥熱源?！薄稏|恒十書》曰：“善為痔病者，皆因風(fēng)濕燥熱四氣所致，而熱者最多也?！薄兜は姆ā费裕骸捌情T居下，濕熱趨之。”而病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，濕熱互結(jié)，下注肛門，導(dǎo)致魄門筋脈橫解，腸澼為痔?！兜は姆ā酚性疲骸爸陶呓砸蚺K腑本虛，風(fēng)濕外傷，熱毒內(nèi)蘊(yùn)……而突出為痔也?！毙g(shù)后脈絡(luò)損傷，筋脈弛張，氣血虧虛，氣機(jī)阻滯，瘀血阻絡(luò)，瘀熱互結(jié)留滯，致皮肉失養(yǎng)，新肉難生，創(chuàng)面愈合緩慢。因此，肛腸術(shù)后傷口局部病理特點(diǎn)為濕、瘀、熱；總的病機(jī)為氣血運(yùn)行不暢，濕熱瘀阻留滯，治宜清熱解毒燥濕、活血消腫止痛、斂瘡生肌收口[9]，兼以益氣養(yǎng)血。

三黃痔瘡膏方中黃連、黃柏、生大黃清熱瀉火解毒為君藥，且黃連、黃柏可清熱燥濕，生大黃還可涼血解毒；紫草清熱解毒、消腫生肌，白芷消腫排膿、燥濕止痛，地榆涼血止血、解毒斂瘡，均為臣藥，以增強(qiáng)君藥清熱燥濕涼血解毒之功；佐以白及收斂生肌、消腫止痛，五倍子收斂固澀、收濕斂瘡，當(dāng)歸活血祛瘀、消腫止痛，以促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合；配伍芳香走竄之品冰片，可清熱止痛、防腐生??；且以石蠟為基質(zhì)，具有滋潤(rùn)皮膚、防止皮膚創(chuàng)面干燥之效；諸藥合用，共奏清熱解毒、活血止痛、消腫生肌之效，正合混合痔術(shù)后病機(jī)。

目前，手術(shù)仍為治療混合痔的主要方法，外剝內(nèi)扎術(shù)為混合痔的經(jīng)典術(shù)式。其具有安全可靠、療效確切，但其亦有明顯的術(shù)后并發(fā)癥，如疼痛、水腫、創(chuàng)面愈合緩慢等，導(dǎo)致患者恐懼痔瘡手術(shù)，影響患者對(duì)手術(shù)的滿意度及療效，因此，如何及時(shí)有效處理術(shù)后并發(fā)癥是我們肛腸科醫(yī)生需要關(guān)注的重點(diǎn)。

西醫(yī)認(rèn)為創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程。因肛門解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及神經(jīng)分布，創(chuàng)面愈合受肛門括約肌及排便污染影響，創(chuàng)面感染明顯升高，感染易引起創(chuàng)面疼痛、出血等[10]。疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可引起腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素的增高，再通過促進(jìn)糖元分解和降低胰島素的作用，最終導(dǎo)致高血糖，蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增強(qiáng)使創(chuàng)口發(fā)生負(fù)氮平衡，不利于創(chuàng)口愈合[11]。混合痔術(shù)后因肛周局部組織受損，淋巴及血液循環(huán)被破壞，致局部組織淋巴液和血液的回流受阻、滯留形成水腫，使創(chuàng)面缺血缺氧，影響組織細(xì)胞的修復(fù)，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢，加劇創(chuàng)面感染。要促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，需有效防治混合痔術(shù)后創(chuàng)面感染及其引起的水腫和疼痛。

藥理學(xué)研究證實(shí)，黃連中含有的黃連堿、小檗堿均具有消炎抗菌的作用[12-13]。黃柏對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抑菌作用[14]。生大黃對(duì)多種細(xì)菌有不同程度的抑制，起到抑菌、抗炎作用，還具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。紫草的提取物有一定程度的抑菌功效，而紫草局部外用能使上皮細(xì)胞加速分裂，促進(jìn)上皮增生覆蓋，防止肉芽組織異常增生[15]。白芷具有抗菌、消炎作用，其能夠抗多藥耐藥葡萄球菌和甲氧西林耐藥金葡菌，對(duì)大腸桿菌、傷寒桿菌及金黃色葡萄球菌等有一定的抑制作用。當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖具有補(bǔ)血及調(diào)節(jié)免疫和物質(zhì)代謝作用，其他成分具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[16-17]。白及可促使血細(xì)胞凝集形成血栓達(dá)到止血止痛作用。五倍子有收斂止血、抗菌消炎作用。地榆在止血、抗菌消炎及抗氧化方面有積極作用。冰片具有鎮(zhèn)痛、止痛、抗菌作用，能有效地抑制并殺死革蘭氏陽性菌[18]。綜合藥理分析，三黃痔瘡膏能有效緩解疼痛，促進(jìn)局部水腫吸收，減少創(chuàng)面分泌物，加速創(chuàng)面愈合。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，采用三黃痔瘡膏混合痔術(shù)后換藥可以有效緩解疼痛，減輕創(chuàng)面肉芽組織的水腫，加速肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，在肛腸疾病術(shù)后康復(fù)中療效確切。本課題研究證實(shí)本藥膏是一種安全性高，價(jià)格便宜，較為理想的傳統(tǒng)中藥制劑。