吉 磊，章 旭，王 威，李方達(dá)，劉志麗，鄭月宏

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

外周動(dòng)脈瘤指除主動(dòng)脈外的分支動(dòng)脈發(fā)生不可逆性擴(kuò)張，且動(dòng)脈直徑超過(guò)正常管徑的50%，主要包括頸動(dòng)脈瘤、鎖骨下動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤等[1]，其發(fā)病率和破裂率雖較主動(dòng)脈低，但因其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，常常累及重要分支動(dòng)脈，如頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等，手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。目前被普遍接受的手術(shù)方法有以下兩種：(1)開放手術(shù)：切除動(dòng)脈瘤體后重建載瘤動(dòng)脈；(2)腔內(nèi)治療：介入下放置支架以隔絕瘤體。但上述兩類方法并不能解決所有問(wèn)題。本研究擬通過(guò)累及重要分支的顱外頸動(dòng)脈瘤和鎖骨下動(dòng)脈瘤病例，對(duì)本中心首創(chuàng)的“袖狀塑形術(shù)”的手術(shù)步驟、操作要點(diǎn)、適應(yīng)證等做一詳細(xì)闡述，旨在為此類復(fù)雜外周動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療提供新的備選方案。

臨床資料

左頸部動(dòng)脈瘤合并神經(jīng)鞘瘤(病例1)患者，女，49歲，發(fā)現(xiàn)左頸部腫物1月余，偶有一過(guò)性頭暈、飲水嗆咳，無(wú)黑矇、視物模糊等癥狀。查體左側(cè)下頜下可觸及一搏動(dòng)性腫物，大小約2 cm×1 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度差。頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示左側(cè)頸總動(dòng)脈末端膨大，動(dòng)脈瘤可能，累及頸內(nèi)動(dòng)脈，瘤腔內(nèi)未見附壁血栓形成(圖1A)；另左側(cè)咽旁間隙可見一稍低密度占位，大小約2 cm×3 cm，邊界清楚，周圍結(jié)構(gòu)輕度受壓移位，神經(jīng)鞘瘤可能性大。既往診斷高脂血癥10余年，未接受治療。

患者2018年9月于全麻下行左頸部腫物切除+左頸動(dòng)脈瘤袖狀塑形術(shù)(圖1B)，術(shù)中取左側(cè)胸鎖乳突肌中線切口，解剖游離出頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，見頸總動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張，累及頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈開口處，呈橢圓形，最大徑約2 cm。于頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉部下方可觸及一類圓形腫物，大小約3 cm×2 cm，包膜完整，與周圍組織緊密黏連。小心解剖、游離瘤體，見其包膜為神經(jīng)外膜；保護(hù)迷走、舌下等神經(jīng)，鈍性將瘤體與動(dòng)脈完整剝離。取20 mm PTFE人工血管，適當(dāng)裁剪設(shè)計(jì)，瘤體側(cè)邊縮縫后包裹在頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈瘤體處，順利釋放頸外動(dòng)脈。術(shù)中少量出血，術(shù)后2 d出院。

術(shù)后病理提示左頸部腫物為神經(jīng)鞘瘤(圖1D)。術(shù)后隨訪1年，患者無(wú)特殊不適，且頭頸CTA顯示頸動(dòng)脈及人工血管形態(tài)良好，未見腔內(nèi)血栓形成(圖1C)。

CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影

右鎖骨下動(dòng)脈瘤合并狹窄(病例2)患者，男，81歲，持續(xù)性頭暈10年，與體位有關(guān)，站立、行走時(shí)加重，坐或平躺時(shí)可緩解。無(wú)惡心嘔吐、黑朦、吐詞不清、嘴角歪斜、肢體活動(dòng)障礙等癥狀。自2018年5月起自覺眩暈癥狀加重，頭頸部CTA提示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈瘤形成并起始部狹窄(圖2A)。

患者既往身體狀況欠佳，高血壓病史10年余，目前服用坎地沙坦+倍他樂(lè)克，可維持血壓于150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右；冠心病史5年，系外院診斷，未接受治療，否認(rèn)近來(lái)相關(guān)不適?；颊哂?017年11月診斷腔隙性腦梗死，后服用可定+拜阿司匹林至今?；颊哂腥胨系K，睡前口服阿普唑侖+米氮平。

患者2018年10月于局麻下行經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺+大動(dòng)脈造影+右鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(圖2B)，術(shù)中見右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處重度狹窄，程度約70%，長(zhǎng)度約8 mm，狹窄后鎖骨下動(dòng)脈瘤形成，最大徑約3 cm，偏心性，基底較寬，右鎖骨下動(dòng)脈自起始至瘤腔遠(yuǎn)端嚴(yán)重迂曲；右椎動(dòng)脈起自瘤腔，管腔全程纖細(xì)，血流正向。以4～20 mm球囊于右鎖骨下動(dòng)脈起始處狹窄段行擴(kuò)張，并嘗試通過(guò)瘤腔到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈，因迂曲嚴(yán)重未能成功。

考慮因右鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，放置支架困難，遂于同月改行全身麻醉下開放手術(shù)。術(shù)中取右鎖骨上橫切口，術(shù)中見右鎖骨下動(dòng)脈瘤形成，瘤體凸向后上方，最大徑約3 cm。解剖、游離瘤體近、遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈。沿瘤體游離各分支動(dòng)脈，可見椎動(dòng)脈發(fā)自瘤體，直徑5 mm(圖2C)；分別解剖、游離出甲狀頸干及胸廓內(nèi)動(dòng)脈，并分別離斷，斷端縫扎，在分離、縫扎過(guò)程中瘤體及分支動(dòng)脈質(zhì)脆、碰觸易出血，考慮患者血管條件差，遂決定改行動(dòng)脈瘤袖狀塑形術(shù)。取直徑20 mm PTFE人工血管，縱行剖開，適當(dāng)裁剪設(shè)計(jì)后，沿鎖骨下動(dòng)脈走形包繞在動(dòng)脈瘤體兩側(cè)(圖2D)，剪裁設(shè)計(jì)椎動(dòng)脈開口，隨后縫合人工血管兩端將動(dòng)脈瘤體縮縫并包裹(圖2E)。術(shù)中出血約600 ml，予2U紅細(xì)胞、200 ml血漿輸注。患者術(shù)后4 d即出院。

隨訪1年，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但術(shù)后1個(gè)月患者因急性膽囊炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，考慮患者體弱，未做鎖骨下動(dòng)脈影像學(xué)檢查。

A.術(shù)前CTA；B.數(shù)字減影血管造影；C.游離右鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈；D.人工血管包裹動(dòng)脈瘤；E.袖狀縫合人工血管

袖狀塑形術(shù)的操作要點(diǎn)及手術(shù)適應(yīng)證袖狀塑形術(shù)可從兩個(gè)方面來(lái)解釋其名稱：(1)袖狀：修剪設(shè)計(jì)人工血管，通過(guò)縫合使人工血管如袖套般緊貼動(dòng)脈瘤壁，起到外在固定作用；(2)塑形：人工血管包裹前，通過(guò)縮縫使動(dòng)脈瘤接近正常直徑，人工血管包裹后，可長(zhǎng)期維持動(dòng)脈正常血流動(dòng)力。

在該術(shù)式操作過(guò)程中，首先要注意充分游離瘤體，給人工血管包裹以足夠的操作空間，若合并同部位腫瘤，可先行切除。其次，對(duì)動(dòng)脈瘤施以縮縫，縮縫方法采用瘤體側(cè)邊貫穿式縫合，以減小動(dòng)脈瘤直徑至接近正常水平。最重要的是，修剪設(shè)計(jì)人工血管，術(shù)中要做好修剪及修剪后包裹縫合的合理規(guī)劃，保證人工血管緊貼動(dòng)脈瘤表面，起到扎實(shí)的固定作用，且在縫合時(shí)注意釋放重要分支動(dòng)脈，如病例1中的頸外動(dòng)脈，病例2中的椎動(dòng)脈。從兩個(gè)病例中，我們也總結(jié)出袖狀塑形術(shù)的適應(yīng)證：(1)外周動(dòng)脈瘤合并同位置腫瘤，如病例1中的頸部神經(jīng)鞘瘤，患者傾向于同期手術(shù)。動(dòng)脈瘤頸扭曲，支架置入困難，強(qiáng)行放置，內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)較高。若出現(xiàn)以上兩種情況之一，則有行開放手術(shù)的必要性。(2)動(dòng)脈瘤累及重要分支動(dòng)脈，血管質(zhì)脆，術(shù)中易出血，切除重建后出血并發(fā)癥發(fā)生可能性高，高齡或生理狀況較差的患者，難以耐受切除重建手術(shù)，“袖狀塑形術(shù)”可作為可靠的選擇(圖3)。

圖3 手術(shù)示意圖

討 論

外周動(dòng)脈瘤發(fā)病率低，其中顱外頸動(dòng)脈瘤和鎖骨下動(dòng)脈瘤則更少見，缺乏確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)。顱外頸動(dòng)脈瘤多位于頸動(dòng)脈分叉部或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端。病因多樣，包括動(dòng)脈粥樣硬化、感染、肌纖維發(fā)育不良等。大多數(shù)頸動(dòng)脈瘤為偶然發(fā)現(xiàn)。最常見的并發(fā)癥為局部壓迫和腦梗死，頸動(dòng)脈瘤破裂較為少見，但致死率高[3]。鎖骨下動(dòng)脈瘤病因與頸動(dòng)脈瘤類似，部分患者因頸部或鎖骨上窩腫塊就診，可有吞咽困難、上肢麻木、無(wú)力等癥狀。若瘤體破裂，可危及生命[4]。

腔內(nèi)修復(fù)目前是外周動(dòng)脈瘤的一線治療手段，其次為瘤體切除后動(dòng)脈重建[5]。單中心經(jīng)驗(yàn)表明，顱外頸動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療和開放手術(shù)均提供了可接受的早期和5年結(jié)果，且腔內(nèi)入路明顯降低了顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，縮短了住院時(shí)間，但開放手術(shù)的再干預(yù)率要低于腔內(nèi)治療[6]。文獻(xiàn)中鎖骨下動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療多以病例報(bào)道為主，仍缺乏長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果，但腔內(nèi)治療“創(chuàng)傷小，恢復(fù)快”的特點(diǎn)使其逐漸超越開放手術(shù)[7]。

但本研究中兩個(gè)病例因其復(fù)雜性，難以順利實(shí)施上述兩種手術(shù)。病例1的復(fù)雜性主要體現(xiàn)在：(1)瘤體位置高、位于頸動(dòng)脈分叉部；(2)合并頸部神經(jīng)鞘瘤。病例2則更顯復(fù)雜，患者首次手術(shù)選擇腔內(nèi)治療，但因鎖骨下動(dòng)脈迂曲，球囊擴(kuò)張后支架置入困難，遂改行開放手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體較大，解剖困難，血管質(zhì)脆，出血多，強(qiáng)行切除重建，易導(dǎo)致吻合口出血。因此兩個(gè)病例均在不得已情況下采用袖狀塑形術(shù)。相比腔內(nèi)治療，袖狀塑形術(shù)可不必受限于復(fù)雜瘤頸，如瘤頸過(guò)短或嚴(yán)重扭曲等，也可解除動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的壓迫癥狀。同時(shí)相比切除重建，袖狀塑形術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，且不必離斷分支動(dòng)脈，但術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估腔內(nèi)是否有血栓形成，避免血栓脫落相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

袖狀塑形術(shù)的操作可簡(jiǎn)化為兩個(gè)主要步驟，縮縫和人工血管修剪后包裹，此兩個(gè)步驟的方法文獻(xiàn)中均有報(bào)道[8]，縮縫術(shù)將動(dòng)脈瘤恢復(fù)正常直徑，人工血管包裹加固，但袖狀塑形術(shù)將二者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使脆弱變形的瘤壁在加固后更貼近正常血管形態(tài)，大大減小了動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的可能，且隨著動(dòng)脈形態(tài)的恢復(fù)，血流動(dòng)力也隨之恢復(fù)，降低了瘤內(nèi)血栓形成的可能性，并創(chuàng)新性地提出將人工血管修剪縫合，釋放分支動(dòng)脈，降低了人工血管搭橋繼發(fā)腦部缺血并發(fā)癥的概率。

綜上，在腔內(nèi)治療的大背景下，開放手術(shù)仍有其存在的意義，開放手術(shù)的創(chuàng)新則更有必要。對(duì)于累及重要分支的外周動(dòng)脈瘤，袖狀塑形術(shù)可作為切除重建和腔內(nèi)修復(fù)的補(bǔ)充手段。