摘? ? ? 要：目前，我國全民醫(yī)保體系已初步形成，但仍面臨醫(yī)療保障互助共濟(jì)功能尚未充分發(fā)揮，醫(yī)療保障法律制度立法層級較低，應(yīng)急醫(yī)療保障法律制度欠缺，大病保障制度的法律歸屬不明晰，醫(yī)療保障法律制度銜接存在障礙等問題。因此，應(yīng)在堅(jiān)持醫(yī)療保障立法的社會連帶理念、明確法律體系建設(shè)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，加快提高立法層次，建立統(tǒng)一的應(yīng)急醫(yī)療救助法律制度，明確重大疾病保險(xiǎn)的法律屬性，完善多層次的醫(yī)療保障法律制度體系。

關(guān)? 鍵? 詞：醫(yī)療保障法律制度;重大疾病保險(xiǎn);社會連帶;醫(yī)療救助

中圖分類號：D922.182.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1007-8207（2021）02-0113-08

收稿日期：2020-12-01

作者簡介：林俏，遼寧警察學(xué)院副教授，法學(xué)博士后，研究方向?yàn)樯鐣Ｕ戏ā?/p>

基金項(xiàng)目：本文系遼寧省社科規(guī)劃項(xiàng)目“城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化法律問題研究”的階段性成果，項(xiàng)目編號：L18BFX010;遼寧省教育廳項(xiàng)目“社會治安治理視閾下的社會保障法律制度研究”的階段性成果，項(xiàng)目編號：JYT2020WJ02;大連市社會科學(xué)院重大調(diào)研課題“社會治安治理視域下的醫(yī)療保障法律制度研究”的階段性成果，項(xiàng)目編號：2020dlsky119。

我國醫(yī)療保障法律制度經(jīng)過多年的改革和完善，覆蓋人口快速增加，籌資水平大幅度提高，保障范圍逐步擴(kuò)大，對保障改善民生、調(diào)節(jié)收入分配、促進(jìn)社會和諧、助力脫貧攻堅(jiān)發(fā)揮了積極作用，但仍存在一些不足，尤其是面對重大疫情風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，如果沒有系統(tǒng)、有效的法律制度安排，可能會出現(xiàn)重大危機(jī)。新冠疫情顯露了我國醫(yī)療保障法律制度的一些短板，從而倒逼醫(yī)療保障法律體系的建構(gòu)。良法是善治的前提，醫(yī)療保障是建立在用人單位、參保人、政府多方分擔(dān)責(zé)任基礎(chǔ)上并遵循權(quán)利義務(wù)相結(jié)合原則的主要社會保障法律制度，以法定制、依法實(shí)施是基本規(guī)則，故法制建設(shè)是前提條件。[1]因此，有必要從總體國家安全觀的高度進(jìn)一步認(rèn)識醫(yī)療保障法律制度在國家治理中的基礎(chǔ)性作用，只有建立完善的醫(yī)療保障法律制度，才能保持經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展和社會大局穩(wěn)定。

一、醫(yī)療保障法律制度建設(shè)取得的成就

第一，確立了覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度目標(biāo)。我國《社會保險(xiǎn)法》第23條、第24條、第25條明確了我國醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象是全體居民，包括職工、個體工商戶、非全日制從業(yè)人員、城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)居民和農(nóng)村居民。我國從無到有建立了覆蓋全民的醫(yī)療保障法律制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1998年建立）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003年建立）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（2007年建立），2016年開始新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合，至2019年建立起了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，覆蓋了超過95%的人口。2020年，新冠疫情暴發(fā)，我國采取了一系列重大舉措及時(shí)應(yīng)對疫情，明確提出“兩個確?！币?，即“確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治”。對異地就醫(yī)的患者先救治后結(jié)算;救治產(chǎn)生的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付外，其余應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政部門安排資金補(bǔ)助。這些強(qiáng)有力的資金支撐彰顯了國家全力救治每一位患者的決心，避免了因費(fèi)用問題而導(dǎo)致就診不及時(shí)的情況，對傳染源擴(kuò)散起到了很好的控制作用。習(xí)近平總書記指出：“這些行之有效的做法要及時(shí)總結(jié)，推動形成制度性成果?！薄敖∪卮蠹膊♂t(yī)療保險(xiǎn)和救助制度?！盵2]截至2020年7月19日，全國新冠肺炎確診和疑似病例發(fā)生醫(yī)保結(jié)算13.55萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用18.47億元，醫(yī)保支付12.32億元，支付比例達(dá)到67%。[3]防控工作取得的成效，再次彰顯了中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)和中國特色社會主義制度的顯著優(yōu)勢，[4]也凸顯了醫(yī)保的保障功能。

第二，醫(yī)療保障法律制度體系已初步形成。我國醫(yī)療保障法律制度體系主要由《社會保險(xiǎn)法》、基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)規(guī)章和規(guī)范性法律文件構(gòu)成，這為醫(yī)療保障制度改革的順利進(jìn)行提供了法律依據(jù)。根據(jù)《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》組建的國家醫(yī)保局在醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計(jì)上進(jìn)行了重大變革，統(tǒng)一管理使得醫(yī)療保障在重大疫情風(fēng)險(xiǎn)治理中發(fā)揮了巨大的作用，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)療救助工作的有效銜接，提升醫(yī)療保障基金的使用效率，為建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障法律制度奠定了堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。2020年2月25日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），為未來中國醫(yī)療保障法律制度改革與發(fā)展確立了方向?！兑庖姟芬螅骸凹訌?qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域立法工作，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系?！?/p>

第三，在完善醫(yī)療保障立法過程中逐步體現(xiàn)社會連帶理念。《社會保險(xiǎn)法》第23條、第24條、第25條將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍規(guī)定為職工、無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這些規(guī)定從法律上明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍包括全體社會成員?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第64條規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。2016年開始在河北省邯鄲市等12個試點(diǎn)城市進(jìn)行生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第66條規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與生育保險(xiǎn)基金應(yīng)合并建賬及核算。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并正式開始，這些規(guī)定對于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金互助共濟(jì)能力，實(shí)現(xiàn)縮小城鄉(xiāng)與地區(qū)之間的收入差距的目標(biāo)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

第四，堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的原則。醫(yī)療保障法律制度要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就必須堅(jiān)持參保人權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的原則，需要參保人繳費(fèi)來分擔(dān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，始終遵循先參保、后受益的原則。《社會保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定：“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！钡?5條規(guī)定：“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合”，對于低保戶等困難群體也采取了由社會救助資金代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的做法。

二、醫(yī)療保障法律制度存在的問題

作為一種臨時(shí)性的保障政策，本次新冠疫情的治療費(fèi)用由醫(yī)保支付后，各級財(cái)政全額兜底保障，從根本上減輕了患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前我國的醫(yī)療保障法律制度還存在以下問題：

（一）醫(yī)療保障互助共濟(jì)功能尚未充分發(fā)揮

醫(yī)療保障的廣覆蓋可以分擔(dān)和化解個人不確定的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)中尚有一些問題影響了醫(yī)療保障的互助共濟(jì)功能。首先，制度碎片化導(dǎo)致醫(yī)療保障互助共濟(jì)性不強(qiáng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有統(tǒng)一，不同制度間、地區(qū)間在起付線、支付比例等方面存在較大不同。其次，《社會保險(xiǎn)法》中沒有實(shí)現(xiàn)全體社會成員強(qiáng)制參保?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》規(guī)定，職工強(qiáng)制參保，而無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員以及城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和農(nóng)村居民均為自愿參保，這與醫(yī)療保障互助共濟(jì)的目標(biāo)不符。再次，個人賬戶與《社會保障法》互助共濟(jì)的本質(zhì)相違背?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》確立了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度，但個人賬戶存在弊端，降低了醫(yī)保基金發(fā)揮互助共濟(jì)的功能。最后，統(tǒng)籌層次低影響了醫(yī)療保障互助共濟(jì)作用的發(fā)揮?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第64條明確規(guī)定醫(yī)療保障基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌，但這一規(guī)定尚未落實(shí)。同時(shí)，由于地區(qū)及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的不同，各地提高統(tǒng)籌層次的進(jìn)程也存在差異。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前除部分地區(qū)（京津滬渝四個直轄市和寧夏、青海等）外，大部分地區(qū)尚處于地級市統(tǒng)籌層次，新農(nóng)合只停留在縣級統(tǒng)籌階段。

（二）醫(yī)療保障立法層級較低

目前，由全國人大常委會通過的涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的法律僅有《社會保險(xiǎn)法》，該法第3章中9個法律條文規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象、待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍等內(nèi)容，主要是原則性的規(guī)定，可操作性不強(qiáng)。其他則散見于條例、意見、暫行辦法等行政法規(guī)、部門規(guī)章或政策性文件中。雖然工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等領(lǐng)域都有相應(yīng)的行政法規(guī)，但尚無醫(yī)療保障單項(xiàng)法規(guī)，涉及醫(yī)療保障的行政法規(guī)數(shù)量有限，只有《社會救助暫行辦法》《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《全國社會保障基金條例》。醫(yī)療保障法律制度的運(yùn)行也主要是根據(jù)政策性文件和部門規(guī)章以及《社會保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定或授權(quán)作出的具體規(guī)定。由于我國地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障法律制度主要以省、市政府為主體制定的暫行規(guī)定、條例、意見等為主，缺乏統(tǒng)一的制度設(shè)計(jì)和立法，使得分散的醫(yī)療保障資源運(yùn)行效率較低。如因籌資責(zé)任分擔(dān)制度有所不同，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，用人單位的繳費(fèi)率為工資總額的6%，職工個人繳費(fèi)率為2%;而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)十幾年來不斷提高，從2007年40元到2020年增至550元，上海等少數(shù)地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助與個人繳費(fèi)比例甚至超過10：1。

（三）欠缺應(yīng)急醫(yī)療保障法律制度

目前，我國應(yīng)急醫(yī)療保障法律制度仍不完善。雖然我國在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上頒布了《社會救助暫行辦法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等十余部法律法規(guī)，對應(yīng)急醫(yī)療保障作出了原則性、授權(quán)性的規(guī)范，如《社會救助暫行辦法》第32條規(guī)定：“國家建立疾病應(yīng)急救助制度，對需要急救但身份不明或者無力支付急救費(fèi)用的急重危傷病患者給予救助?！钡@些規(guī)定不能有效應(yīng)對此次新冠疫情。為此，我國迅速出臺了一系列臨時(shí)性的保障政策，包括醫(yī)療費(fèi)用財(cái)政兜底、拓寬醫(yī)保目錄等特殊報(bào)銷政策以及調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付政策等。實(shí)踐證明，這些臨時(shí)性的保障措施確實(shí)收到了較好的效果，但還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：一方面，政策的落實(shí)需要各方面的協(xié)調(diào)，也需要一定的時(shí)間，任何環(huán)節(jié)都可能影響政策的實(shí)施效果;另一方面，臨時(shí)性政策在實(shí)際執(zhí)行過程中可能產(chǎn)生各種風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)醫(yī)保基金安全問題，如關(guān)于醫(yī)療保障費(fèi)用與財(cái)政責(zé)任的關(guān)系等問題。

（四）大病界定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致法律屬性不明晰

重大疾病是目前“因病致貧”“因病返貧”的重要因素之一。隨著我國醫(yī)療保障法律制度改革的不斷推進(jìn)，國家在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上先后實(shí)施了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。大病的界定方式有兩種：一種是從醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行解釋，對惡性、難治性且嚴(yán)重影響患者及其家庭正常工作和生活的疾病進(jìn)行界定;另一種是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行解釋，以一定時(shí)間內(nèi)患者醫(yī)療費(fèi)用的支出為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定。2007年，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》是以醫(yī)學(xué)診斷的各類疾病作為重大疾病的歸類依據(jù)。2012年，民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會等六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定。在農(nóng)村，先后建立的按病種界定重大疾病的新農(nóng)合重大疾病保障制度和按費(fèi)用界定的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度影響了統(tǒng)籌地區(qū)對于大病標(biāo)準(zhǔn)的理解和制度落實(shí)。實(shí)踐中，有的地區(qū)按病種界定重大疾病，如2015年上海市正式啟動城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，4種大?。òㄖ匕Y尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療）可以再報(bào)銷50%。凡參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上還可享受居民大病醫(yī)保，不需要額外繳費(fèi)。有的地區(qū)則按費(fèi)用、按病種同步推進(jìn)，如江蘇省從按病種和按費(fèi)用兩方面進(jìn)行界定，6個地區(qū)納入門診統(tǒng)籌支付的大病病種數(shù)目從9種到47種不等，總數(shù)是66種。其中，常州市9種，鎮(zhèn)江市14種，無錫市16種，宿遷市27種，泰州市29種，淮安市47種。鎮(zhèn)江市和宿遷市規(guī)定大病醫(yī)療統(tǒng)籌支付5萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用;泰州市和淮安市規(guī)定由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付6萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用;常州市規(guī)定由大病救助基金支付15萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用;無錫市規(guī)定由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付30萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用。[5]

（五）醫(yī)療保障法律制度銜接存在障礙

醫(yī)療保障法律制度包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度，醫(yī)療保障法律制度由于地區(qū)之間制度割裂以及因身份造成的待遇水平差異，[6]在保障人群界定、大病判斷標(biāo)準(zhǔn)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道等方面存在較大差異。碎片化的醫(yī)療保障法律制度體系阻礙公眾平等獲得醫(yī)療服務(wù)，有學(xué)者采用單因素方差分析方法分析了全國城鄉(xiāng)老年人口調(diào)查數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，[7]也有學(xué)者采用粗化精確匹配法對陜西省第五次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，[8]得出相同的結(jié)論，碎片化的醫(yī)療保障法律制度會導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民健康權(quán)的不平等。由于醫(yī)療保障制度整合仍在探索階段，其效果有限，但醫(yī)療保障法律制度整合使醫(yī)療保障不公平程度下降了28.38%，[9]醫(yī)療保障法律制度一體化對低收入居民的積極影響得到了證實(shí)。而且，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生也與醫(yī)療保障城鄉(xiāng)不平等密切相關(guān)。[10]

大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助兩項(xiàng)制度實(shí)施以來，貧困人群獲得了一定程度的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，衛(wèi)生服務(wù)利用率有所提高，疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕。然而，受到制度設(shè)計(jì)以及制度銜接模式的影響，農(nóng)村地區(qū)貧困人群醫(yī)療服務(wù)利用還存在經(jīng)濟(jì)障礙。[11]慈善救助與政府救助缺乏信息溝通，各自開展救助工作導(dǎo)致資源浪費(fèi)。同時(shí)，社會救助制度與扶貧政策銜接也存在問題，致使醫(yī)療保障和扶貧政策針對因病致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn)治理沒有收到預(yù)期效果，主要原因是各地醫(yī)療救助對象和扶貧對象重合度不高。[12]

三、我國醫(yī)療保障法律制度的完善路徑

（一）堅(jiān)持醫(yī)療保障立法的社會連帶理念

法國法學(xué)家狄驥創(chuàng)立的社會連帶主義法學(xué)認(rèn)為，法律建立在互相依賴的連帶關(guān)系上，社會連帶關(guān)系是一切人類社會的事實(shí)。社會連帶與社會保障法有著內(nèi)在的牽連性和一致性。[13]各國的社會保障立法中普遍遵循社會連帶理念，多數(shù)國家的醫(yī)療保障立法也體現(xiàn)出社會連帶的理念，亦有一些國家將社會連帶明確規(guī)定在法律中，如日本的《國民年金法》明確規(guī)定依靠國民的共同連帶防止出現(xiàn)因年老、傷殘和死亡等情況。法國社會保障法的基本原則之一就是互助共濟(jì)。[14]在我國，作為一項(xiàng)重大的法律制度，醫(yī)療保障法律制度應(yīng)覆蓋14億人口，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，制度的本質(zhì)應(yīng)是在社會連帶基礎(chǔ)上的互助共濟(jì)以及保障低收入群體的健康權(quán)，只有堅(jiān)持互助共濟(jì)，才能更好地發(fā)揮醫(yī)療保障法律制度縮小收入差距的功能，維護(hù)社會穩(wěn)定。因此，應(yīng)將各項(xiàng)醫(yī)療保障法律制度整合并統(tǒng)一立法，打破城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障法律制度之間的界限，建立公平的醫(yī)療保障法律制度并向低收入群體傾斜，加強(qiáng)醫(yī)療保障的互助共濟(jì)性，提高醫(yī)療救助的覆蓋面。首先，充分利用《社會保險(xiǎn)法》破解醫(yī)療保障法律制度“碎片化”問題，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障法律制度的統(tǒng)一。其次，明確規(guī)定全體居民強(qiáng)制參保。再次，修改《社會保險(xiǎn)法》，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的全國統(tǒng)籌。最后，取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，加快實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并。

（二）提高立法層級

法治是國家治理體系和治理能力的重要依托。[15]我國的醫(yī)療保障制度改革已進(jìn)行20多年，醫(yī)療保障覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上，各項(xiàng)制度已經(jīng)成熟，積累了大量的立法樣本和制度成果，因而立法應(yīng)當(dāng)提上日程。縱觀外國立法例，醫(yī)療保障立法主要有兩種方式：一種是將醫(yī)療保障立法并入社會保障立法中進(jìn)行規(guī)定;另一種是在社會保障立法的基礎(chǔ)上制定專門的醫(yī)療保障法。兩種方式各有利弊。我國目前的立法方式是在《社會保險(xiǎn)法》的統(tǒng)領(lǐng)下，對醫(yī)療保障相關(guān)問題通過法規(guī)或政策性文件的方式進(jìn)行規(guī)制。鑒于目前的立法現(xiàn)狀，第二種立法方式比較適合我國。筆者建議，首先，應(yīng)明確社會保障法律體系建設(shè)目標(biāo)，以《社會保障法》為基本法，同時(shí)分別制定不同項(xiàng)目的專門法律，長遠(yuǎn)目標(biāo)是制定社會保障法典。由于醫(yī)療保障法律制度與養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等存在諸多不同，建議制定單項(xiàng)《醫(yī)療保障法》。其次，鑒于我國醫(yī)療保障領(lǐng)域還沒有專門的行政法規(guī)，可以嘗試制定醫(yī)療保障行政法規(guī)，將醫(yī)療保障法律制度相關(guān)問題進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，具體內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)。誠然，行政法規(guī)可以在一定程度上解決立法不足問題，但政府在醫(yī)療保障法律關(guān)系中承擔(dān)著法定的補(bǔ)貼責(zé)任即醫(yī)療保障法律關(guān)系中的義務(wù)人，而由義務(wù)人制定醫(yī)療保障規(guī)則不符合法理，故《醫(yī)療保障法》的立法主體應(yīng)當(dāng)是立法機(jī)關(guān)。

（三）建立統(tǒng)一的應(yīng)急醫(yī)療救助法律制度

目前，我國《社會救助暫行辦法》僅規(guī)定了符合救助的情形，但對于資金給付等具體問題無明確規(guī)定。相關(guān)應(yīng)急醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制的規(guī)定分散在《社會保險(xiǎn)法》（2010）、《傳染病防治法》（1989）、《突發(fā)事件應(yīng)對法》（2007）、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（2019）等法律法規(guī)中，因此，需要建立統(tǒng)一的應(yīng)急醫(yī)療救助法律制度，明確政府對醫(yī)療保障的財(cái)政責(zé)任。在公共產(chǎn)品理論視域下，公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品?；I資方式應(yīng)該以財(cái)政稅收為主，個人付費(fèi)為輔。[16]德國是世界上最早建立醫(yī)療保障法律制度的國家，其通過立法明確政府為國民醫(yī)療承擔(dān)積極責(zé)任。受德國醫(yī)療保障法律制度的影響，各國相繼通過立法的方式明確了政府在醫(yī)療保障方面的財(cái)政責(zé)任及國民繳納保費(fèi)的義務(wù)。借鑒相關(guān)國家的做法，我國應(yīng)當(dāng)對應(yīng)急醫(yī)療救助法律制度進(jìn)行全面、系統(tǒng)的完善，修改相互矛盾的法律條文，并明確應(yīng)急醫(yī)療救助的經(jīng)費(fèi)來源和支付范圍。

（四）明確重大疾病保險(xiǎn)的法律屬性

目前，我國對于大病保障的判斷標(biāo)準(zhǔn)、模式選擇尚未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。德國、瑞士等國家是通過設(shè)定個人最高支付限額的方式減輕國民大病醫(yī)療支付的負(fù)擔(dān);墨西哥則通過建立大病保障基金應(yīng)對可能引起災(zāi)難性的衛(wèi)生支出。僅有少數(shù)國家建立了專門的大病保障制度，如新加坡建立的“健保雙全計(jì)劃”和“綜合盾計(jì)劃”。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，一個家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出超過50%的非食品支出，將會導(dǎo)致赤貧的結(jié)果。家庭年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出與家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出的比值達(dá)到或超過40%時(shí)，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，有39個國家的災(zāi)難性醫(yī)療支出病例與特定病因無關(guān)。根據(jù)醫(yī)改辦對大病保險(xiǎn)的解讀，我國目前對于大病的界定已不再簡單地按照病種界定，而是根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判斷。我國城鄉(xiāng)居民重大疾病保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)，以營利為目的的保險(xiǎn)公司能否平衡大病保險(xiǎn)的低水平籌資與高要求保障之間的關(guān)系，是當(dāng)前面臨的重大難題。[17]大病保險(xiǎn)的籌資及保障標(biāo)準(zhǔn)的確定直接影響大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性，“保本微利的原則”限定了其對城鄉(xiāng)居民保障的有限性。因此，大病商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)僅是一種過渡性的制度安排。[18]借鑒相關(guān)國家的做法，應(yīng)將大病保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障法律制度。

（五）完善多層次的醫(yī)療保障法律制度體系

目前，我國已建立起由占主導(dǎo)地位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和以城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度、重大疾病醫(yī)療救助為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障法律制度體系，但仍存在不同制度之間銜接的障礙，因此，應(yīng)打破身份和地域的界限進(jìn)行統(tǒng)一立法，建構(gòu)一體化的醫(yī)療保障法律制度。醫(yī)療保障法律制度的完善不能一蹴而就，可以先制定醫(yī)療保障行政法規(guī)，打破原有的身份和地域壁壘，修改《社會保險(xiǎn)法》，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的數(shù)額、基數(shù)，明確籌資責(zé)任的分擔(dān)比例。同時(shí)，完善相關(guān)法律制度，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用?！吧虡I(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)目標(biāo)契合、本質(zhì)屬性契合、服務(wù)手段契合，因而商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠有效補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)的短板與不足?！盵19]在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本的基礎(chǔ)上，應(yīng)給商業(yè)健康保險(xiǎn)留有足夠的發(fā)展空間，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保障法律制度。

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（責(zé)任編輯：苗政軍）

Research on Related Issues of Medical Security Legal System in China

Lin Qiao

Abstract：At present，China's national health insurance system has been initially formed，but it still faces some problems，such as the mutual aid function of medical security has not been fully played，the legislative level of medical security legal system is low，the legal system of emergency medical security is lack，the legal ownership of serious illness security system is not clear，and there are obstacles in the convergence of medical security legal system.Therefore，on the basis of adhering to the social joint concept of medical security legislation and clarifying the goal of legal system construction，we should accelerate the improvement of the legislative level，establish a unified legal system of emergency medical assistance，clarify the legal attribute of major disease insurance，and improve the multi-level legal system of medical security.

Key words：medical security legal system;major disease insurance;social joint and several;medical assistance