郭紅前

病毒性心肌炎是常見(jiàn)心血管疾病之一，其發(fā)病與病毒感染有關(guān)，病毒通過(guò)免疫反應(yīng)直接侵入心肌引起心肌損傷［1］。病毒性心肌炎是一種進(jìn)行性疾病，由病毒感染引起心肌損傷，而后初始心肌損傷引起自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心功能不全，最后心肌重塑導(dǎo)致心功能不全加重。近年來(lái)，病毒性心肌炎發(fā)病率逐年上升，急性期可引起心肌炎癥、壞死、心力衰竭和心律失常，導(dǎo)致猝死和擴(kuò)張型心肌?。?］。目前尚無(wú)有效治療方法，臨床常以抗病毒、改善心肌代謝、調(diào)節(jié)免疫等綜合治療。本研究旨在探討大劑量維生素C 輔助免疫球蛋白對(duì)感染病毒性心肌炎患兒的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2017 年10 月～2019 年4 月收治的58 例感染病毒性心肌炎患兒,采用抽簽法分為對(duì)照組及觀察組,每組29 例。對(duì)照組男16 例,女13 例；年齡1～12 歲,平均年齡(6.59±2.74)歲；體重9～45 kg,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.93±3.67)kg/m2；病程2～8 d,平均病程(4.25±2.09)d。觀察組男18 例,女11 例；年齡1～13 歲,平均年齡(6.83±2.95)歲；體重9～46 kg,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.04±3.62)kg/m2；病程2～8 d,平均病程(4.17±2.19)d。兩組患兒的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；純杭覍僮栽负炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患兒均符合病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999 年全國(guó)小兒心肌炎學(xué)術(shù)會(huì)議)［3］；②患兒有精神差、心律不齊、乏力、肢體末梢發(fā)紺、皮膚濕冷等臨床表現(xiàn)；③超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能不全,CK-MB＞50 U/L、心電圖檢查ST-T 段改變。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②由基礎(chǔ)性心臟疾病或先天性心臟病引發(fā)的心肌損害者；③精神障礙者；④對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 兩組患兒入院后進(jìn)行常規(guī)治療,包括抗病毒、吸氧、抗氧化、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂等。對(duì)照組予以人免疫球蛋白(IVIG)(華蘭生物工程重慶有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20170002)1 mg/kg 肌內(nèi)注射,每2 周治療1 次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以大劑量維生素C(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H23021169)治療,人免疫球蛋白1 mg/kg,肌內(nèi)注射,每2 周治療1 次；維生素C 以 200 mg/kg 加入10%葡萄糖注射液,靜脈滴注,1 次/d。兩組均治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效：治療2 周后對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行評(píng)估,顯效：患兒心臟擴(kuò)大消失,心電圖恢復(fù)正常,CK-MB 水平恢復(fù)正常,臨床癥狀、體征均全部消失；有效：患兒心臟擴(kuò)大及心電圖明顯改善,CK-MB 水平下降明顯,臨床癥狀、體征均較治療前減輕；無(wú)效：患兒的心電圖、心肌酶譜指標(biāo)、心臟擴(kuò)大及臨床癥狀、體征等均無(wú)改善,甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②心肌酶譜指標(biāo)：治療前及治療2 周后分別采集兩組空腹靜脈5 ml置于無(wú)菌試管,以3000 r/min 的速度離心10 min 后取血清待用,以LX-20 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患兒心肌酶譜,比較CK、CK-MB 及LDH 水平。③炎癥因子水平：通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)兩組炎癥因子水平,包括IL-17、ICAM-1、TNF-α。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前、治療2 周后心肌酶譜指標(biāo)變化情況對(duì)比 治療前,兩組CK、CK-MB 及LDH 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療2 周后,兩組CK-MB、LDH、CK 均較治療前降低,且觀察組CK-MB、LDH、CK 低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前、治療2 周后炎癥因子水平對(duì)比 治療前,兩組IL-17、ICAM-1、TNF-α 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療2 周后,兩組IL-17、ICAM-1、TNF-α 水平均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效對(duì)比［n(%)］

表2 兩組治療前、治療2 周后心肌酶譜指標(biāo)變化情況對(duì)比(，U/L)

表2 兩組治療前、治療2 周后心肌酶譜指標(biāo)變化情況對(duì)比(，U/L)

注：與本組治療前對(duì)比,aP＜0.05；與對(duì)照組治療2 周后對(duì)比,bP＜0.05

表3 兩組治療前、治療2 周后炎癥因子水平對(duì)比()

表3 兩組治療前、治療2 周后炎癥因子水平對(duì)比()

注：與本組治療前對(duì)比,aP＜0.05；與對(duì)照組治療2 周后對(duì)比,bP＜0.05

3 討論

病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多為病毒直接損傷心肌細(xì)胞或心內(nèi)小血管，影響心肌代謝、心肌血供、免疫反應(yīng)及生化機(jī)制［4，5］?？滤_奇病毒是病毒性心肌炎最常見(jiàn)的病原體，柯薩奇病毒蛋白酶2a 會(huì)在感染的心肌細(xì)胞中分解成一種抗萎縮糖蛋白復(fù)合物，可破壞心肌細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)。此外，有絲分裂原活化蛋白激酶(MAPK)會(huì)在病毒復(fù)制過(guò)程中產(chǎn)生，其可破壞受感染心肌細(xì)胞的形態(tài)和生理功能［6，7］。因此，在病毒性心肌炎的治療中，抗病毒是治療病毒性心肌炎的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)2 周治療后，觀察組治療總有效率93.10%高于對(duì)照組的72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2 周后，兩組CK-MB、LDH、CK 均較治療前降低，且觀察組CK-MB、LDH、CK 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明，大劑量維生素C 輔助免疫球蛋白治療感染病毒性心肌炎能夠顯著改善患兒心肌酶譜水平，療效顯著［8］。免疫球蛋白是人體淋巴系統(tǒng)B 細(xì)胞分化成熟為漿細(xì)胞后合成、分泌的一種蛋白質(zhì)，由大量廣譜抗病毒和細(xì)菌免疫球蛋白G(IgG)抗體組成，含有多種抗體，可有效增強(qiáng)人體免疫功能，下調(diào)細(xì)胞免疫活躍度，降低細(xì)胞毒性，識(shí)別并祛除抗原［9，10］。免疫球蛋白可恢復(fù)機(jī)體細(xì)胞和體液的免疫均衡水平，并起雙重免疫抑制調(diào)節(jié)作用，通過(guò)特異性識(shí)別抗原分子并與其結(jié)合，中和抗體抑制病毒感染靶細(xì)胞，阻滯單核巨噬細(xì)胞免疫清除抗體形成，減輕患兒心肌炎癥反應(yīng)，一定程度上起保護(hù)心肌細(xì)胞作用［11，12］。免疫球蛋白注射液將免疫球蛋白內(nèi)的大量抗體輸送給患兒，是一種被動(dòng)免疫治療手段，其中和抗體針對(duì)性較強(qiáng)，富含多種特異性抗細(xì)菌、病毒抗體，可中和感染性細(xì)菌及病毒，抑制細(xì)菌粘附宿主細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體抗感染及調(diào)節(jié)功能，作用迅速，可有效減輕兒童臨床癥狀［13］。高濃度維生素C 能抑制炎性細(xì)胞釋放超氧陰離子(O2-)，增加谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX)活性，清除細(xì)胞內(nèi)外的氧自由基，保護(hù)心肌免受氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷［8］。此外，大劑量維生素C 參與葡萄糖代謝，增加冠狀動(dòng)脈供血，可改善心肌代謝，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)［14，15］。

炎癥反應(yīng)是感染病毒性心肌炎患兒重要病理改變，炎癥反應(yīng)過(guò)程中可分泌諸多炎癥因子，加重心肌細(xì)胞損害。IL-17 主要由輔助性T 細(xì)胞17(Th17)細(xì)胞分泌，具有促炎、心肌損害作用；ICAM-1 為介導(dǎo)粘附反應(yīng)的重要粘附分子，可促進(jìn)炎癥細(xì)胞向炎癥部位粘附，加重炎癥反應(yīng)；TNF-α 主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有促炎作用，參與病毒清除過(guò)程，同時(shí)可對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生損傷。本研究通過(guò)對(duì)兩組炎癥因子水平檢測(cè)，結(jié)果顯示，治療2 周后，兩組IL-17、ICAM-1、TNF-α 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示感染病毒性心肌炎患兒采用大劑量維生素C 輔助免疫球蛋白治療可有效降低患兒炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，減少心肌損害。

綜上所述，大劑量維生素C 輔助免疫球蛋白治療感染病毒性心肌炎患兒，臨床療效顯著，優(yōu)于單藥治療，二藥聯(lián)用可有效抑制病毒，緩解細(xì)胞介導(dǎo)在免疫損傷時(shí)對(duì)心肌細(xì)胞直接造成損傷，清除自由基，改善心肌酶譜指標(biāo)，降低炎癥因子水平，修復(fù)患兒心肌損傷，穩(wěn)定其心肌功能，值得臨床推廣。