馬駿 黃亞敏

自2006 年正式進(jìn)入藥物涂層球囊(Drug-coated Balloon，DCB)時(shí)代以來(lái)［1］，其在臨床的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，除了支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)外，在分叉部位病變、小血管病變、原發(fā)病變的治療中的療效亦得到證實(shí)［2］。藥物球囊經(jīng)短暫擴(kuò)張后，其表面攜帶的抗增殖藥物可迅速釋放進(jìn)入血管壁，抑制內(nèi)膜及血管平滑肌增生，停留時(shí)長(zhǎng)可達(dá)2 周左右［3］。而且因?yàn)闊o(wú)異物支架置入及多聚物基質(zhì)殘留，降低了局部炎癥反應(yīng)刺激，不僅抑制再狹窄的形成，并體現(xiàn)出可重復(fù)性治療的特點(diǎn)。對(duì)于ISR 患者，再次支架置入使管腔徑獲得相對(duì)較少，多層支架的置入使血管壁的彈性及可縮復(fù)性降低，不利于病情的恢復(fù)，而藥物球囊的可重復(fù)性治療特點(diǎn)體現(xiàn)出相對(duì)優(yōu)勢(shì)。糖尿病患者常表現(xiàn)為彌漫性多支血管病變，全身炎癥反應(yīng)較重的特點(diǎn)，且在高血糖及高胰島素環(huán)境下，ISR 發(fā)生率較高［4］，對(duì)支架的再次置入提出挑戰(zhàn)。目前有部分研究發(fā)現(xiàn)藥物球囊在糖尿病患者的小血管病變中體現(xiàn)出較好的療效，但是尚未有報(bào)道分析藥物球囊在糖尿病患者血管病變治療中的特點(diǎn)。所以本研究擬探討藥物球囊在糖尿病患者冠脈介入治療中的特點(diǎn)及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月～2019 年3 月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院67 例因冠心病行藥物球囊治療的患者,其中合并糖尿病的為糖尿病組(32 例),未合并糖尿病的為非糖尿病組(35 例)。糖尿病組男29 例(90.63%),女3 例(9.38%)；非糖尿病組男29 例(82.86%),女6 例(17.14%)。通過(guò)臨床電子系統(tǒng)分別收集患者的基礎(chǔ)資料：年齡、性別、高血壓史、支架手術(shù)史、TC、LDL-C、TG、尿酸；冠脈介入資料：冠脈血管病變情況(單支、雙支及≥3 支病變)(包括前降支、右冠、左旋支、后降支、對(duì)角支)、藥物球囊長(zhǎng)度及直徑、藥物球囊部位(ISR、近段、中段、遠(yuǎn)段、口部)；電話隨訪術(shù)后8 個(gè)月冠脈造影復(fù)查情況及主要不良心血管事件(心肌梗死、靶損傷再血管化、全因死亡、心腦血管不良事件等)發(fā)生率。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影證實(shí)存在血管或者ISR,需介入治療者(狹窄≥75%)；②根據(jù)病變特點(diǎn)適合并且同意行藥物球囊治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心力衰竭、腎功能衰竭或其他器官功能不全；②急性心肌梗死急診PCI 者；③合并出血性疾病或不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療；④合并惡性腫瘤或預(yù)期壽命≤1 年；⑤不同意行藥物球囊治療者。

1.2 DCB 使用的DCB(Sequent Please)均為德國(guó)貝朗公司的紫杉醇釋放冠脈球囊導(dǎo)管,該球囊導(dǎo)管中所含藥物為紫杉醇,該設(shè)備于2013 年12 月經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。術(shù)中DCB 使用時(shí)遵循：①擴(kuò)張壓力7～8 atm(1 atm=101.325 kPa)。②擴(kuò)張時(shí)間30～60 s。③DCB 在進(jìn)入人體后2 min 內(nèi)完成釋放。

1.3 PCI ①病變準(zhǔn)備：使用傳統(tǒng)球囊或半順應(yīng)性球囊,球囊/血管直徑比率為0.8～1.0,使用適中的壓力(8～14 atm),以避免夾層。擴(kuò)張不充分者可采用非順應(yīng)性球囊或者切割球囊,充分?jǐn)U張。②判斷可行DCB 治療的條件：血管沒(méi)有夾層,或者僅為AB 型夾層；TIMI血流3 級(jí)；殘余狹窄＜30%者,同時(shí)滿足以上3 個(gè)條件者可考慮應(yīng)用DCB。③DCB 治療：選擇藥物球囊與血管直徑比率為0.8～1.0,使用7～8 atm 的壓力擴(kuò)張30～60 s,DCB 遠(yuǎn)端和近端至少比預(yù)擴(kuò)張區(qū)域長(zhǎng)2～3 mm,并且在DCB 進(jìn)入人體后2 min 內(nèi)送達(dá)病變部位。④復(fù)查造影,結(jié)束治療。PCI 成功標(biāo)準(zhǔn)：a.TIMI 血流3 級(jí)；b.殘余狹窄＜10%；c.住院期間無(wú)重要臨床并發(fā)癥,如死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建等。⑤術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療：?jiǎn)渭冃蠨CB 治療者雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林+波立維/替格瑞洛)1～3 個(gè)月。若聯(lián)合支架置入者,按照所用支架的雙聯(lián)抗血小板要求給予抗血小板治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者PCI 情況、基本臨床資料(性別、年齡、高血壓病史、冠脈支架術(shù)史、TC、LDL-C、TG、血尿酸、慢性腎功能不全、血管病變情況、球囊部位、球囊直徑、球囊長(zhǎng)度、球囊擴(kuò)張時(shí)間)、隨訪結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI 情況 67 例患者均成功行PCI,術(shù)中經(jīng)藥物球囊擴(kuò)張后均無(wú)NHLBI C 級(jí)以上夾層形成,無(wú)補(bǔ)救性支架置入。共使用Sequent Please 藥物球囊67 個(gè),平均長(zhǎng)度(23.54±4.08)mm,平均直徑(2.82±0.43)mm,平均球囊擴(kuò)張時(shí)間(41.94±11.74)s。

2.2 基本臨床資料 糖尿病組患者血尿酸高于非糖尿病組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。糖尿病組患者血管單支、雙支、≥3 支病變發(fā)生率與非糖尿病組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，糖尿病組患者球囊部位ISR、近段、中段、遠(yuǎn)段、口部發(fā)生率與非糖尿病組患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、冠脈支架術(shù)史、TC、LDL-C、TG、慢性腎功能不全、球囊直徑、球囊長(zhǎng)度、球囊擴(kuò)張時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較［n(%),］

表1 兩組患者基本臨床資料比較［n(%),］

注：兩組血尿酸、血管病變、球囊部位比較,P＜0.05

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后8 個(gè)月分別進(jìn)行電話隨訪,共隨訪67 例,因MODS 死亡者1 例,余均無(wú)主要不良心血管事件發(fā)生,其中行冠脈造影復(fù)查者58 例(86.57%),行冠脈CTA 檢查者8 例(11.94%)。無(wú)論行冠脈造影或冠脈CTA 復(fù)查結(jié)果示原藥物球囊釋放部位均未見(jiàn)明顯狹窄。

3 討論

自2006 年進(jìn)入藥物球囊時(shí)代以來(lái)，DCB 在臨床中的應(yīng)用不斷得到推廣及認(rèn)可，目前其在ISR、小血管病變等的治療中已得到歐洲心臟病學(xué)會(huì)及歐洲聯(lián)盟的推薦，并于2016 年得到我國(guó)的專家認(rèn)可［5］。但是在糖尿病患者血管病變中的治療效果及特點(diǎn)尚未得到完全證明。糖尿病患者常表現(xiàn)為多血管彌漫性病變、全身炎癥負(fù)荷較重的特點(diǎn)，使冠脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4 倍［6］。因血管彌漫性的粥樣硬化及不完全性的代償性血管重構(gòu)，以及血管壁基質(zhì)較致密和硬度較高的特點(diǎn)，導(dǎo)致糖尿病患者管腔較小，置入支架后管腔獲得相對(duì)較少，且在高糖及高胰島素環(huán)境下，更易形成ISR［7］。在本研究中亦發(fā)現(xiàn)糖尿病組血管表現(xiàn)為雙支及3 支以上病變者明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Giannini 等首次探討了DCB 在糖尿病小血管病變中應(yīng)用的有效性，來(lái)自BELLO 試驗(yàn)182 例患者包括74 例糖尿病患者［DCB 39 例，藥物洗脫支架(DES)35 例］，非糖尿病組108 例(DCB 51 例，DES 57 例)，兩組使用DCB 均能夠顯著減少支架或球囊內(nèi)晚期官腔丟失(Late lumen loss，LLL)。隨訪6 個(gè)月造影顯示，糖尿病組DCB 能夠減少造影再狹窄和節(jié)段內(nèi)晚期丟失，而非糖尿病組未發(fā)現(xiàn)有類似效應(yīng)。另外在最近的一項(xiàng)研究中［8］亦表明DCB 對(duì)伴有糖尿病的小血管病變的療效優(yōu)于非糖尿病組。而在本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于球囊釋放部位糖尿病組與非糖尿病組之間存在差異，糖尿病組患者球囊部位ISR、近段、中段、遠(yuǎn)段、口部發(fā)生率與非糖尿病組患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且8 個(gè)月后隨訪結(jié)果，無(wú)論行冠脈造影或冠脈CTA 復(fù)查，原藥物球囊釋放部位均未見(jiàn)明顯狹窄，糖尿病組因MODS 死亡1 例，消化道出血1 例，余均未見(jiàn)主要心血管不良事件發(fā)生。體現(xiàn)了糖尿病組ISR 率較高，并補(bǔ)充說(shuō)明了DCB 對(duì)糖尿病患者除小管病變之外的其他部位(在本研究分為ISR、近段、中段、遠(yuǎn)段、口部)的治療亦有效。但是有研究表明在糖尿病血管病變ISR 的治療中DCB 與紫杉醇洗脫支架(PES)療效相仿，但尚不及依維莫司洗脫支架(EES)［9］，可通過(guò)進(jìn)一步研究證明。

糖尿病患者伴有高尿酸血癥的發(fā)病率可達(dá)2%～50%。高尿酸血癥不僅是糖尿病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，亦與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、左心室肥厚、腎功能不全等密切相關(guān)［10］。在本研究中糖尿病組患者血尿酸高于非糖尿病組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與之前的研究結(jié)果相符合。研究已證明尿酸可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)血管平滑肌增生等，參與上述病情的發(fā)生與發(fā)展。所以高尿酸血癥的治療在臨床中應(yīng)引起重視，尤其是伴有糖尿病的患者。

此外高尿酸血癥對(duì)糖尿病患者血管病損處的內(nèi)膜鈣化過(guò)程具有促進(jìn)作用［11］。并且已有文獻(xiàn)報(bào)道，冠脈鈣化使將來(lái)出現(xiàn)冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)增加11.8 倍，是人群未來(lái)發(fā)生心血管事件的一個(gè)強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［12］。冠脈鈣化病變的存在，尤其是嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變，明顯增加了PCI 的難度和風(fēng)險(xiǎn)，如球囊擴(kuò)張不充分、支架移位、膨脹不全、脫落、血管夾層甚至破裂等，從而導(dǎo)致急性血栓形成、血管破裂等不良事件發(fā)生增加；在藥物球囊擴(kuò)張時(shí)亦阻礙藥物的釋放及攝取，影響即刻效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。一項(xiàng)離體的人下肢動(dòng)脈研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)動(dòng)脈旋切術(shù)處理后的鈣化損傷較未處理者藥物吸收量增加約50%，藥物滲透深度增加約26%［13］。說(shuō)明對(duì)于鈣化較重的損傷部位，在介入治療前充分的血管準(zhǔn)備與手術(shù)的成功及預(yù)后密切相關(guān)。但是目前臨床研究有限，需進(jìn)一步探討DCB 在糖尿病患者中的應(yīng)用效果及血管鈣化程度在血管介入治療中的影響及預(yù)防和治療措施。本次研究中存在一定的局限性：①本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，尚需進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)時(shí)間臨床隨訪研究；②血管病變程度未進(jìn)行嚴(yán)密的量化，并且未比較兩組之間斑塊鈣化嚴(yán)重程度及其差異，可結(jié)合定量冠脈造影技術(shù)及血管內(nèi)超聲或冠脈CTA 檢查對(duì)血管病變程度及鈣化程度進(jìn)一步研究。

綜上所述，糖尿病患者的血管病變以雙支及多支病變居多，易形成ISR，且高尿酸血癥的發(fā)生率較高，DCB 在糖尿病患者冠脈的治療中不僅對(duì)小血管病變的治療有效，對(duì)ISR、血管近段等的治療亦有較好的效果。