蒲永平，劉潔，唐太春，黃德銓，陳敏，指導：曹吉勛

曹吉勛從肝論治女性便秘

蒲永平1，劉潔1，唐太春2，黃德銓2，陳敏2，指導：曹吉勛2

1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

本文介紹曹吉勛教授論治女性便秘的臨床經(jīng)驗。曹教授認為，便秘雖病位在大腸腑，但與五臟六腑相關，而女性便秘尤與肝關系密切。故強調(diào)從肝論治，臨床取得良好效果。

名醫(yī)經(jīng)驗；曹吉勛；從肝論治；便秘

曹吉勛教授為四川省名中醫(yī)，是四川省肛腸事業(yè)的重要奠基人之一，在近70年行醫(yī)過程中，辨證論治便秘具有豐富的經(jīng)驗，尤其對女性便秘，曹教授重視從肝論治，臨床取得滿意效果。筆者有幸侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將相關經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論基礎

曹教授認為，女子以血為本，以氣為用，《圣濟總錄?婦人血氣門》所謂“婦人純陰，以血為本，以氣為用”，氣血調(diào)和，則氣能推動溫養(yǎng)，血能濡養(yǎng)腸腑，則大便排泄通暢。肝藏血，主疏泄氣機，與氣血關系十分密切，故肝臟與女性生理病理具有密切聯(lián)系，葉天士更明確提出“女子以肝為先天”?？梢?，女性便秘與肝有重要關系。

1.1 肝主藏血

女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理功能無不以血為用。五臟之中，肝主藏血，《素問?五臟生成篇》“人臥血歸于肝”，指明肝臟具有儲存血液、調(diào)節(jié)血量及防止出血等生理功能；又肝為“血?！?，具有濡養(yǎng)功能，《素問?五臟生成篇》指出：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！比舾尾匮δ苁С?，肝血不足，濡養(yǎng)功能減退，繼而累及其他臟腑；肝血不足，則大腸腑失于濡潤，發(fā)為“血虛秘”。由于有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊生理，相較于男子，女子更易出現(xiàn)肝不藏血，精血虧虛，導致腸道失于濡潤而便秘，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》所謂“大腸傳導，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤腸之故”。

1.2 肝主疏泄，調(diào)暢氣機

肝主疏泄對調(diào)節(jié)女子情志、氣血運行及全身生理功能都具有重要意義。肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)為調(diào)暢氣機。肝氣疏通，暢達全身氣機，使五臟六腑之氣運行通暢。若肝失疏泄，肝氣郁滯，則主要從三方面導致便秘。①肝失疏泄，則氣機郁滯，大腸腑氣運行不暢；②肝失疏泄，則精血津液運行不暢，大腸失于濡潤；③肝失疏泄，脾胃氣機升降失常，則脾氣不升，胃氣不降，導致泄瀉或便秘等?！督饏T要略淺注補正》有“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”。研究表明，性格易怒、焦慮、抑郁人群便秘發(fā)病率較高[1]。而女子有“多郁”特點，易受七情所傷。隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，女子常面臨工作、生活、學習、家庭等多重壓力，因此更易出現(xiàn)精神緊張、抑郁不舒等情志變化，致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，使大腸氣機及津液代謝失調(diào)，則魄門啟閉失常而便秘。

1.3 肝的生理特性

肝為剛臟，內(nèi)寄相火，為“將軍之官”，喜條達而惡抑郁，五行屬木，木性曲直，主升主動，若肝氣不舒，郁而化火，不僅灼肝陰，且易侮金，肺與大腸屬金，故肝火旺則易燔灼肺與大腸之津液，導致腸道失于濡潤，且影響肺氣，使之失于通降，氣不下行，致腸道秘結(jié)不通。《辨證錄?大便閉結(jié)門》云：“夫肝屬木，木易生火，火旺似宜生脾胃之土，土又生金，何至大腸無津，成閉結(jié)之癥？不知肝中之火，乃木中之火，半是雷火也。雷火最能爍水……火多而水有不涸者乎？水涸而大腸安得不閉結(jié)哉！故欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火，則肝氣自平，不來克土，胃脾之津液，自能轉(zhuǎn)輸于大腸，而無阻滯之苦矣。”可見，肝火上炎、肝陽上亢等病理變化，易灼傷津液，致腸失濡潤，以及影響肺氣宣降功能而便秘。而女子性本多郁，日久則肝熱生火，灼傷津液，大腸失于濡潤，無水行舟則便秘。

2 分型論治

2.1 肝血虧虛

女子以血為本。肝藏血，“血主濡之”，五臟六腑、四肢百骸無不賴血濡養(yǎng)，大腸生理功能的正常運行亦需血之濡養(yǎng)，《醫(yī)方考?秘結(jié)門》有“大腸得血則潤，亡血則燥”。女子因有月經(jīng)失調(diào)、產(chǎn)傷等失血傷精，易致腸失濡潤而便秘，主要表現(xiàn)為大便干結(jié)、如廁無力、排出困難，伴心慌氣短乏力、面爪色白無華、舌淡苔白、脈細弱。治當補肝養(yǎng)血、潤腸通便，方選四物湯、潤腸丸加減，常用當歸、白芍、熟地黃、何首烏、火麻仁、桃仁等。

2.2 肝氣郁結(jié)

肝主疏泄，喜條達惡抑郁，七情異常首先影響肝的疏泄功能，導致肝郁不暢，《柳州醫(yī)話》所謂“七情致病，必由肝起”。肝失疏泄，氣機郁滯，大腸腑氣不通，津液運行不暢，脾胃升降失常，則大便秘結(jié)不通。證見大便干結(jié)或不甚干結(jié)，欲便而不得出，或便而不爽，伴肛門墜脹，脅腹脹滿，煩躁易怒或憂郁寡言，納差，舌淡苔白，脈弦?！蹲C治準繩?雜病?大便不通》有“氣秘，由氣不升降，谷氣不行，其人多噫……有氣作痛，大便秘塞，用通劑而便愈不通，又有氣秘，強通之雖通復秘，或迫之使通，因而下血者，此當順氣”，故曹教授遵“木郁達之”之旨，以疏肝解郁、理氣通腑為大法，方以逍遙散或柴胡疏肝散加減，藥用柴胡、木香、青皮、香附、枳實、厚樸等，肝氣得疏，則大腸氣機運行通暢，津液下布腸道，脾胃升降有序，腸中糟粕自下。

2.3 肝火熾盛

肝為剛臟，五行屬木，主升主動，且“木易生火”，若肝氣郁滯化火，或素體肝旺，感受邪熱，或五志過極，引動肝火，致肝經(jīng)火熱壅盛，下灼腸道津液，且火熱與糟粕相結(jié)而發(fā)為便秘。《太平圣惠方?肝臟論》“夫肝實則生熱，熱則陽氣盛……治肝實熱，頭疼目眩，心膈虛煩，大腸不利，宜服瀉肝柴胡散方”，闡明了肝實熱所致“大腸不利”的病機及相關治法。本證型主要表現(xiàn)為便質(zhì)堅硬，排出費力，面紅目赤，頭暈脹痛，口干口苦，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以清泄肝經(jīng)火熱為主，兼柔肝養(yǎng)陰潤腸，方選當歸龍薈丸加減，藥用龍膽、梔子、當歸、白芍、生地黃、蘆薈等，肝火得熄，肝氣則平，則腸中津液自復而便秘除。

2.4 肝陰不足

若女子長期情志不遂，肝氣郁而化火，劫傷肝陰，或熱病后期，肝陰虧損，又或勞欲過度，年老虧虛，致肝陰虧虛，難以濡潤大腸，發(fā)為便秘，《景岳全書?雜證謨》有“下焦陰虛則精血枯燥，精血枯燥則津液不到而腸臟干槁，此陰虛而陰結(jié)也”，肝腎同屬下焦，且又同源，陰液虧虛則無水行舟。本證見大便干結(jié)狀如羊屎，排出費力，伴有低熱盜汗，五心煩熱，舌紅干苔少，脈細數(shù)。治療當遵循“塞因塞用”原則，法以滋養(yǎng)肝陰，水足則舟自行，可選增液湯或一貫煎加減，藥用生地黃、麥冬、玄參、北沙參等。

3 典型病例

患者，女，32歲，2018年11月12日初診。1年前因情志不遂而便秘，大便不甚干結(jié)但排出困難、三四日一行、量少，常伴腹脹感，腸鏡檢查未見明顯異常，曾自服通便藥而有所緩解，但停藥則反復。刻下：慢性焦慮面容，便秘隨情緒波動或工作壓力加重，伴腹脹感，納眠差，舌淡苔白，脈弦。辨證屬肝氣郁結(jié)，治以疏肝理氣、潤腸通便。方選柴胡疏肝散加減：醋柴胡15 g，香附15 g，木香15 g，白芍15 g，當歸10 g，麩炒白術30 g，陳皮15 g，枳實10 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，火麻仁15 g，合歡花15 g，炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。

2018年11月28日二診：患者情緒較為順暢，胃納好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，便秘減輕、一二日一行、量較前增加，睡眠仍較差。守方加酸棗仁15 g，繼服14劑。

2018年12月12日三診：患者大便能每日一行、量質(zhì)基本正常，情緒、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，腹脹基本消失。守方去木香、當歸、枳實、厚樸、柏子仁、酸棗仁、合歡花，繼服7劑善后。隨訪3個月，患者大便正常。

按：本案患者病程長達1年余，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣機不暢，則大腸腑氣運行不暢，故大便難解、量少；氣機郁滯則腹脹。治以疏肝理氣、潤腸通便。方中醋柴胡為疏肝解郁之要藥，具有疏肝解郁之功，暢達肝經(jīng)氣滯；香附、木香助柴胡行氣疏肝；白芍、當歸養(yǎng)血柔肝潤腸；麩炒白術健脾和胃，《金匱要略》所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；陳皮、厚樸、枳實理氣行滯；柏子仁、火麻仁潤腸通便；合歡花伍柏子仁解郁安神助眠；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、潤腸通便之功，患者服用一月余，諸癥悉除。

[1] 闞志超,姚宏昌,龍治平,等.天津市成年人慢性便秘調(diào)查及相關因素分析[J].中華消化雜志,2004,24(10)：612-614.

Experience of Cao Jixun in Treating Female Constipation from Liver

PU Yongping1, LIU Jie1, TANG Taichun2, HUANG Dequan2, CHEN Min2, Instructor: CAO Jixun2

This article introduced Professor Cao Jixun’s clinical experience in treating female constipation. Professor Cao believes that although constipation is located in the large intestine, it is related to the five zang-organs and six fu-organs, and female constipation is particularly related to the liver. Therefore, it is emphasized to treat female constipation from liver, and good clinical efficacy has been achieved.

experience of famous doctors; Cao Jixun; treatment from liver; constipation

R272.957.4

A

1005-5304(2021)02-0110-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201912322

國家自然科學基金（81774321）

陳敏，E-mail：35161630@qq.com

（收稿日期：2019-12-20）

（修回日期：2020-06-09；編輯：梅智勝）