陳姣姣，何年安，房 靜，葉顯俊，胡 蕾，王 磊

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是排名第二的肝惡性腫瘤，約占原發(fā)性肝癌(PLC)的5%～20%[1]，且近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。ICC患者早期無明顯癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)較晚，缺乏有效的非手術(shù)治療方法[3]，而行根治性切除術(shù)治療的ICC患者5 a生存率僅為20%～35%。若未進(jìn)行手術(shù)切除治療，則5 a生存率不足5%～10%[4]，其預(yù)后差與血管受侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。所以，早期診斷早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[5]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)不僅可以清晰地顯示腫瘤和局部組織的血流灌注情況，還可以動(dòng)態(tài)觀察腫瘤內(nèi)血流灌注速度和灌注方式，有助于對(duì)腫瘤的鑒別診斷[6]。本研究回顧性分析了52例ICC患者常規(guī)超聲和CEUS表現(xiàn)，以為其早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年至今于我院就診的ICC患者52例，男性30例，女性22例；年齡為29～87歲，平均年齡為57±13歲。均通過組織病理學(xué)檢查證實(shí)為ICC。

1.2 超聲檢查 使用Philips IU22、法國聲科Aixplorer_Series和邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為4.5 Hz，配有實(shí)時(shí)CEUS軟件?；译A超聲病灶回聲分類：均勻低回聲：病灶為低回聲且內(nèi)部回聲均勻；不均勻低回聲：病灶內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可探及絮狀、點(diǎn)狀和不規(guī)則的極低回聲、高回聲或強(qiáng)回聲，但病灶大部分傾向于低回聲；稍高回聲和高回聲：病灶整體或大部分傾向稍高回聲或高回聲，內(nèi)部回聲可有少許不均勻。選用意大利Bracao公司生產(chǎn)的SonoVue為造影劑。在一瓶造影劑內(nèi)注入生理鹽水5 ml，震蕩、混勻，制成混懸液。按不同診斷儀的造影劑推薦用量抽取造影劑混懸液(在Philips IU22，使用2.4 ml；在聲科Aixplorer_Series和邁瑞Resona 7，使用1.5 ml)，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，追加推注生理鹽水5 ml，同時(shí)開啟計(jì)時(shí)器，在造影過程中錄制動(dòng)態(tài)視頻。首先，使用灰階超聲對(duì)肝臟進(jìn)行多切面掃查，對(duì)病灶進(jìn)行全面的觀察，記錄病灶位置、形態(tài)、回聲、大小、邊緣等特點(diǎn)；再使用彩色多普勒超聲對(duì)病灶血流進(jìn)行觀察，參照Adler半定量法對(duì)病灶進(jìn)行彩色多普勒血流表現(xiàn)(color Doppler flow imaging, CDFI)分級(jí)：血流0級(jí)：病灶內(nèi)未見明顯的血流信號(hào)；血流1級(jí)：病灶內(nèi)見少許血流，呈點(diǎn)狀或短條狀；血流2級(jí)：病灶內(nèi)見較豐富的血流，呈條狀或分支狀；血流3級(jí)：病灶內(nèi)見豐富的血流信號(hào)，貫穿整個(gè)病灶[7]。最后，選擇病灶的最佳觀察切面，進(jìn)入造影模式，在此過程中觀察記錄病灶的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度和周圍組織特點(diǎn)等造影表現(xiàn)。快速整體增強(qiáng)：整個(gè)腫瘤呈現(xiàn)快速均勻同步的增強(qiáng)狀態(tài)；整體不均勻增強(qiáng)：腫瘤呈不均勻增強(qiáng)，造影劑由周邊或中央開始顯影，最終完全充填瘤體；樹枝樣增強(qiáng)：腫瘤呈不均勻增強(qiáng)，可見造影劑呈樹枝樣進(jìn)入瘤體，可出現(xiàn)未增強(qiáng)區(qū)；厚壁不規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)：腫瘤呈不均勻增強(qiáng)，周邊可見厚壁不規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)，造影劑由周邊向內(nèi)部緩慢充填，可出現(xiàn)未增強(qiáng)區(qū)；環(huán)狀和樹枝樣增強(qiáng)：腫瘤呈不均勻增強(qiáng)，周邊可見環(huán)狀增強(qiáng)，同時(shí)伴有樹枝樣增強(qiáng)，可出現(xiàn)未增強(qiáng)區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在52例ICC患者中，HBsAg陽性8例(15.4%)，存在肝硬化背景2例(3.8%)；病灶直徑為18～133 mm，平均為(61±30)mm；位于右肝者32例(61.5%)，位于左肝者15例(28.9%)，位于左右肝交界處者4例(7.7%)，位于尾狀葉者1例(1.9%)；形態(tài)上僅6例(11.5%)病灶較為規(guī)則，46例(88.5%)病灶表現(xiàn)為不規(guī)則，且與正常肝實(shí)質(zhì)分界不清。

2.2 灰階超聲表現(xiàn) 在灰階超聲條件下，ICC病灶表現(xiàn)為均勻低回聲23例(44.2%)，不均勻低回聲22例(42.3%)，稍高或高回聲7例(13.5%)。

2.3 ICC彩色多普勒表現(xiàn) 參照Adler半定量法對(duì)病灶進(jìn)行CDFI分級(jí)發(fā)現(xiàn)，血流0級(jí)11例(21.2%)，血流1級(jí)9例(17.3%)，血流2級(jí)28例(53.8%)，血流3級(jí)4例(7.7%)。在檢查過程中可見多數(shù)病灶血管走形較為扭曲，連續(xù)性較差(圖1)。

圖1 ICC患者彩色多普勒表現(xiàn)

2.4 ICC的CEUS表現(xiàn) 本組52例患者均進(jìn)行了CEUS檢查，但有1例病灶在造影過程中始終未見明顯增強(qiáng)，組織病理學(xué)檢查提示穿刺液均為壞死物，未見明顯的惡性細(xì)胞，臨床考慮為肝膿腫，故此例作為特例，未納入ICC的 CEUS表現(xiàn)整體討論(后來，該患者因血清CA199升高，背部出現(xiàn)一直徑約7 cm的轉(zhuǎn)移性包塊才被確診為ICC)。在51個(gè)病灶中，CEUS檢查均表現(xiàn)為快進(jìn)快出模式，即動(dòng)脈期增強(qiáng)，門脈期和延遲期消退。根據(jù)這些病灶動(dòng)脈期CEUS表現(xiàn)，可將其增強(qiáng)模式分為兩類五個(gè)亞型：即Ⅰ型均勻增強(qiáng)(圖2)、Ⅱ型不均勻增強(qiáng)。Ⅰ型為快速整體增強(qiáng)，Ⅱa型為整體不均勻增強(qiáng)，Ⅱb型為樹枝樣增強(qiáng)，Ⅱc型為厚壁不規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)，Ⅱd型為環(huán)狀和樹枝樣增強(qiáng)(圖3，表1)，其中有19例(37.3%)病灶在造影過程中出現(xiàn)了未增強(qiáng)區(qū)。

圖2 ICC患者超聲造影表現(xiàn) 55歲男性患者CEUS呈Ⅰ型增強(qiáng)模式，即病灶在動(dòng)脈期呈快速整體增強(qiáng)，在門脈期和延遲期明顯消退，表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”模式 a：動(dòng)脈期；b：延遲期

圖3 ICC患者超聲造影表現(xiàn) 動(dòng)脈期呈Ⅱ型不均勻增強(qiáng)模式

表1 51例ICC患者腫瘤大小及其CEUS增強(qiáng)模式分型分布(%)

2 討論

本研究通過對(duì)較大樣本的ICC患者的常規(guī)超聲和CEUS表現(xiàn)進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)ICC的CEUS表現(xiàn)多樣。根據(jù)其動(dòng)脈期增強(qiáng)表現(xiàn)，可分為2大類型，即快速整體均勻增強(qiáng)型(Ⅰ型)和快速不均勻增強(qiáng)型(Ⅱ型)。其中根據(jù)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)的不同表現(xiàn)，又可將Ⅱ型細(xì)分為4個(gè)亞型，即Ⅱa型：整體不均勻增強(qiáng)；Ⅱb型：樹枝樣增強(qiáng)；Ⅱc型：不規(guī)則厚壁環(huán)狀增強(qiáng)；Ⅱd型：環(huán)狀和樹枝樣增強(qiáng)。通過細(xì)化分型，有利于發(fā)現(xiàn)不同腫瘤的CEUS表現(xiàn)，再結(jié)合病史，如有無發(fā)熱、黃疸、有無肝炎病史和肝硬化、以及血清AFP和CA199等腫瘤指標(biāo)對(duì)腫瘤作出診斷，具有重要的臨床意義。

ICC的CEUS表現(xiàn)多樣，可能因?yàn)镮CC組織病理學(xué)的復(fù)雜性。在組織學(xué)上，ICC由腫瘤組織細(xì)胞、纖維組織、黏蛋白和凝固性壞死組織組成，而這些組成成分多少及其分布情況的差別決定了病灶的血流灌注情況，也就導(dǎo)致了在CEUS過程中的不同增強(qiáng)模式[8]。一般，惡性病灶周邊為惡性腫瘤組織，中央?yún)^(qū)域?yàn)槔w維組織，纖維組織導(dǎo)致造影劑注入速度變慢，滯留時(shí)間延長(zhǎng)，是延遲強(qiáng)化的基礎(chǔ)[9, 10]，而在病灶周邊豐富的腫瘤組織，也將表現(xiàn)為周邊的環(huán)狀增強(qiáng)以及樹枝樣或梳狀增強(qiáng)。隨著ICC病灶的增長(zhǎng)，其壞死成分會(huì)越來越多，則出現(xiàn)了造影中的未增強(qiáng)區(qū)。

HCC的CEUS表現(xiàn)常為動(dòng)脈期呈快速整體高增強(qiáng)，門脈期呈低增強(qiáng)，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的造影特點(diǎn)[11, 12]，易與本研究中的Ⅰ型ICC相混淆。本研究中有4例ICC病灶為這種表現(xiàn)。此時(shí)，單從影像學(xué)表現(xiàn)上鑒別是較為困難的，但是結(jié)合有無肝炎病史、肝硬化背景、AFP和CA199等腫瘤標(biāo)記物的化驗(yàn)結(jié)果可以幫助鑒別[13]。當(dāng)病灶進(jìn)展的體積偏大，內(nèi)部出現(xiàn)壞死區(qū)，病灶回聲不均勻時(shí)，即使是在CEUS條件下，鑒別診斷也較為困難，尤其是與肝海綿狀血管瘤和肝膿腫這兩種良性病變的鑒別也很困難。肝海綿狀血管瘤的造影特征表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀或不連續(xù)的環(huán)狀增強(qiáng)，部分不典型的肝海綿狀血管瘤還可表現(xiàn)為稀疏樹枝樣強(qiáng)化、細(xì)環(huán)狀強(qiáng)化和整體強(qiáng)化，動(dòng)脈相與膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)類似，但肝海綿狀血管瘤門脈期和延遲期通常不消退或者略微消退，這與肝臟惡性占位的表現(xiàn)不同[14, 15]。還可結(jié)合肝功能是否受損進(jìn)行鑒別。肝膿腫與ICC的鑒別較為復(fù)雜。肝膿腫可隨著病程進(jìn)展有不同的造影表現(xiàn)[16]，炎性期液化未形成時(shí)，病灶可表現(xiàn)為整體增強(qiáng)，可有“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)同出”的表現(xiàn)，無未增強(qiáng)區(qū)；在膿腫形成初期和膿腫形成期，病灶常表現(xiàn)為蜂窩狀、花瓣樣增強(qiáng)或者厚壁增強(qiáng)而腔內(nèi)無增強(qiáng)，類似ICC出現(xiàn)壞死區(qū)后的造影表現(xiàn)[17, 18]。但是，肝膿腫病灶的強(qiáng)化部分在門脈期和延遲期消退不明顯，且患者通常伴有發(fā)熱癥狀和血清炎性標(biāo)志物的升高[19]。另外，腫瘤標(biāo)記物，如CA199也可幫助鑒別。本研究中有43%(22/51)患者出現(xiàn)了CA199升高，AFP升高者有10例，CA199可作為輔助診斷ICC的一個(gè)腫瘤指標(biāo)[20, 21]。

本研究作為一個(gè)回顧性研究存在一定的局限性，如多數(shù)病例偏向中晚期，早期病例較少，以后可以繼續(xù)加大病例收集，也可以對(duì)HCC與混合性肝癌病例進(jìn)行對(duì)比研究，以繼續(xù)提升CEUS檢查對(duì)ICC診斷的準(zhǔn)確度。

綜上所述，ICC的CEUS表現(xiàn)具有多樣性，也具有一定的特異性。由于CEUS無輻射、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)使用，在ICC診斷方面具有重要的臨床意義。