周希，袁金蘭，周招蓮，王麗娟，肖輝(.吉安市婦幼保健院，江西 吉安 343000；.吉水縣人民醫(yī)院，江西 吉水 33600)

隨著二孩政策的全面開(kāi)放，高齡孕婦明顯增加。高齡妊娠是胎兒發(fā)生染色體疾病導(dǎo)致出生缺陷的高危因素，根據(jù)我國(guó)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，建議高齡孕婦接受產(chǎn)前診斷。但因產(chǎn)前診斷是侵入性操作，有一定流產(chǎn)、感染等風(fēng)險(xiǎn)，而且羊水細(xì)胞培養(yǎng)周期長(zhǎng)，核型分析出報(bào)告時(shí)間久，僅以年齡作為產(chǎn)前診斷的單一指征，大部分高齡孕婦無(wú)法接受［1］。目前，產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)已開(kāi)展了大量臨床應(yīng)用。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)在胎兒常見(jiàn)染色體疾病的篩查中有良好表現(xiàn)。胎兒最多發(fā)的染色體疾病是21三體綜合征，其次是18三體綜合征、13三體綜合征［2］，而無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)對(duì)21、18、13三體綜合征檢測(cè)有高度的靈敏度和特異度［3］。因高齡孕婦是胎兒發(fā)生染色體疾病的高發(fā)人群，目前把高齡孕婦列為無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的適用人群。在本研究中，回顧性分析在我市接受羊水穿刺術(shù)的無(wú)創(chuàng)DNA高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，通過(guò)年齡分組對(duì)照，探討無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)在高齡孕婦中作為一線產(chǎn)前篩查的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年6月我院35024例進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦。將無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果顯示21、18、13號(hào)染色體非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦按照年齡分組，年齡≥35歲為高齡組，年齡＜35歲為低齡組。其中，年齡≥35歲（高齡組）孕婦29例，年齡＜35（低齡組）歲40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕12~22+6周；（2）1年內(nèi)未接受過(guò)異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等；（3）夫婦沒(méi)有明確染色體疾病；（4）胎兒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常［4］；（5）自愿接受無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)產(chǎn)前檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體質(zhì)量＞100kg；（2）孕婦自身存在染色體異常。

1.2 方法

1.2.1 無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè) 抽取孕婦外周血5~6ml，由深圳華大基因利用高通量DNA測(cè)序平臺(tái)對(duì)血漿中的游離DNA片段（包含胎兒游離DNA）進(jìn)行測(cè)序，結(jié)合生物信息分析，計(jì)算出胎兒患染色體非倍體的疾病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 羊水細(xì)胞染色體核型分析 在B超引導(dǎo)下經(jīng)腹羊膜腔穿刺手術(shù)，抽取羊水20ml，行羊水細(xì)胞培養(yǎng)+G顯帶染色體核型分析。

1.3 隨訪 選取相同時(shí)段內(nèi)，自愿接受無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)且篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)的高齡孕婦，以評(píng)估無(wú)創(chuàng)DNA在高齡組三病的陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。組間比較用χ2檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果 無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果顯示，35024例孕婦中69例孕婦21、18、13號(hào)染色體非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)陽(yáng)性率0.20%。21三體高風(fēng)險(xiǎn)47例，其中高齡組20例，低齡組27例。18三體高風(fēng)險(xiǎn)13例，其中高齡組5例，低齡組8例。13三體高風(fēng)險(xiǎn)9例，其中高齡組4例，低齡組5例。

2.2 高齡組和低齡組無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果與羊水穿刺結(jié)果比較 經(jīng)羊水細(xì)胞染色體核型分析，確診21三體綜合征44例、18三體綜合征9例、13三體綜合征5例。高齡組和低齡組無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)21三體高風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為95.0%和92.6%，見(jiàn)表1。高齡組無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)18三體高風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為100%和50.0%，見(jiàn)表2。高齡組無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)13三體高風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為75.0%和40.0%，見(jiàn)表3。兩組高齡組與低齡組羊水細(xì)胞染色體核型分析確診21三體、18三體、13三體綜合征陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 21三體綜合征分組檢測(cè)結(jié)果比較

表2 18三體綜合征分組檢測(cè)結(jié)果比較

表3 13三體綜合征分組檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 隨訪結(jié)果 2018年7月~2019年6月期間，我市接受檢測(cè)的孕婦數(shù)35024人，其中高齡孕婦約3900余人，成功隨訪3310名高齡產(chǎn)婦，未發(fā)現(xiàn)假陰性病例。

3 討論

近年來(lái)各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)防出生缺陷的大力宣傳，讓越來(lái)越多的孕婦意識(shí)到產(chǎn)前檢查的重要性。隨著二孩政策的全面放開(kāi)，高齡孕婦比例增加，而高齡作為妊娠的高危因素，更需要準(zhǔn)確、詳盡的產(chǎn)前檢查來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。自2018年6月始，我市政府推出了一項(xiàng)民生工程，為當(dāng)?shù)卦袐D免費(fèi)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)以篩查常見(jiàn)胎兒染色體疾病，使我市在近一年余時(shí)間內(nèi)大部分孕婦接受了無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，也為本次研究提供了數(shù)據(jù)支持。通過(guò)本次研究，高齡組與低齡組對(duì)三種常見(jiàn)胎兒染色體疾?。?1三體、18三體、13三體綜合征）篩查的組間比較，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，均為P＞0.05，所以無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)在高齡和低齡孕婦中對(duì)21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征的篩查效能無(wú)差異，也就說(shuō)明無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)在高齡孕婦中的篩查效能不低于低齡孕婦人群。排除一些特殊情況，低齡孕婦已經(jīng)被認(rèn)可作為無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的適用人群［4］，所以，高齡孕婦在滿足無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的其他適用條件下也可以將其作為常規(guī)產(chǎn)前篩查。無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)以其無(wú)創(chuàng)性、高敏感性和高準(zhǔn)確性，在產(chǎn)前篩查中具有明顯優(yōu)勢(shì)［5］。而在高齡孕婦中，21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征的發(fā)病率隨年齡增高而升高，建議對(duì)于高齡孕婦，將無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)作為一線的產(chǎn)前篩查方式，對(duì)于無(wú)創(chuàng)DAN檢測(cè)陽(yáng)性的孕婦，再通過(guò)羊水穿刺查胎兒染色體核型這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)確診。通過(guò)這種產(chǎn)前篩查+產(chǎn)前診斷兩步走的方案，可以既保證疾病篩查的高效能，又減少了因有創(chuàng)性檢查帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性。有研究表明通過(guò)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)可以減少98%的高齡孕婦行不必要的羊水穿刺［6］。

從經(jīng)濟(jì)上來(lái)說(shuō)，因無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)價(jià)格較貴，對(duì)低齡孕婦來(lái)說(shuō)不一定可以全面鋪開(kāi)運(yùn)用，反而高齡孕婦是進(jìn)行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的主要群體［7］。對(duì)于高齡孕婦而言，應(yīng)用價(jià)格便宜的唐氏篩查作為產(chǎn)前篩查的準(zhǔn)確度不夠高［8］，而無(wú)論選擇羊水穿刺染色體核型分析，還是選擇無(wú)創(chuàng)DAN檢測(cè)，費(fèi)用都是差不多的。并且對(duì)于無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)陽(yáng)性孕婦需進(jìn)一步做羊水穿刺的，后續(xù)羊水穿刺手術(shù)的大部分費(fèi)用都可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)附帶購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，所以總體費(fèi)用并沒(méi)有明顯增加。也就是說(shuō)，將無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)作為一線的產(chǎn)前篩查工具，通過(guò)產(chǎn)期篩查+產(chǎn)前診斷兩步走的方案，并不增加高齡孕婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有可行性。

目前無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)主要應(yīng)用于胎兒非整倍體染色體的檢測(cè)，隨著這項(xiàng)技術(shù)的測(cè)序深度增加，信息處理方法優(yōu)化，對(duì)于胎兒性染色體異常以及染色體微重復(fù)微缺失等其他染色體疾病的檢測(cè)能力也將提升，所以將無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)作為高齡孕婦的一線篩查方法，可以最大可能地接近羊水穿刺在的產(chǎn)前檢查中的高度。但是我們?nèi)匀恍枰鞔_，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)是一項(xiàng)篩查技術(shù)，對(duì)于篩查陽(yáng)性的孕婦需行產(chǎn)前診斷。所以面對(duì)高齡孕婦，應(yīng)充分做好檢測(cè)前告知，應(yīng)重點(diǎn)告知篩查范圍，篩查假陰性率，告知篩查低風(fēng)險(xiǎn)不等于無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，孕婦仍需完善其他項(xiàng)目的產(chǎn)前檢查（比如胎兒排畸超聲）等［9，10］，由孕婦自愿選擇是否接受無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)在高齡孕婦產(chǎn)前篩查中具有良好應(yīng)用效果，可有效判斷胎兒染色體疾病，進(jìn)而為臨床處理提供有力依據(jù)。