關(guān)會(huì)娟，宋曉霞，徐紫光，張雷（河南省人民醫(yī)院病理科，河南 鄭州450002）

上皮樣血管周細(xì)胞腫瘤（PEComa）1992年Bonetti等［1］首次提出。PEComa可發(fā)生于腎、肝、肺、子宮、卵巢、胃腸道、胰腺、前列腺和軟組織等部位，國內(nèi)外報(bào)道發(fā)生于肝臟者多呈良性經(jīng)過?，F(xiàn)對(duì)伴頸部、縱隔淋巴結(jié)、肺、腦多處轉(zhuǎn)移的肝臟PEComa臨床病理特征進(jìn)行研究，探討良、惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女性，48歲，以右側(cè)肢體乏力，伴言語不清、頭部鈍痛伴惡心、噴射性嘔吐入院。腦彌散張量成像（DTI）顯示：左側(cè)額頂葉見團(tuán)塊狀混雜信號(hào)，考慮高級(jí)別膠質(zhì)瘤合并出血可能。胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法 腦部腫瘤標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋和制片，HE染色，光鏡觀察。4μm厚行免疫組化En Vision兩步法染色。采用一抗包括HMB-45、MelanA、TFE-3、S-100、SMA、desmin、Ki -67、CK （AE1/AE3）、CK8/18、Syn、CgA、CK20、CK7、Hepatocyte、Arginase-1、Pax-8、CD10均 購 自Dako公司,Dako Autostainer Link48全自動(dòng)免疫組化染色,并用熒光原位雜交（FISH）法檢測(cè)TFE3基因融合。

2 結(jié)果

2.1 眼觀外院影像資料示 肝臟左葉腫物約11.6cm×7.8cm，邊界清；手術(shù)切除肝臟組織見灰紅、灰黃腫物12cm×11cm×7cm，質(zhì)軟。額部腫物為灰紅碎組織。

2.2 鏡檢 腦部腫瘤細(xì)胞呈多邊形上皮樣，呈巢狀、片狀，細(xì)胞巢周圍豐富毛細(xì)胞血管網(wǎng)；部分細(xì)胞胞質(zhì)紅染、呈蜘蛛樣；核仁清楚，可見少數(shù)核分裂象，并見多核、畸形核細(xì)胞及壞死。肝腫瘤及肺腫瘤組織形態(tài)與腦部腫瘤形態(tài)相同，但細(xì)胞無明顯異型，核分裂像罕見，腫瘤與周圍組織邊界清楚。

2.3 免疫表型 腦、肺部瘤細(xì)胞Melan-A、HMB-45（+），Ki-67約30%，TFE3部分（+）；S-100、CK、CK8/18、CgA、Syn、Pax-8、CD10、CK20、CK7、Hepatocyte、Arginase-1、SMA、desmin均（-）。

2.4 分子檢測(cè)結(jié)果 FISH檢測(cè)TFE3基因未發(fā)生斷裂。

2.5 病理診斷 結(jié)合組織學(xué)形態(tài)和免疫表型、臨床病史：（腦部腫瘤）符合轉(zhuǎn)移性上皮樣血管周細(xì)胞瘤（PEComa），瘤細(xì)胞異型明顯，可見多核細(xì)胞、畸形核細(xì)胞及核分裂像，并見壞死，參考Folpe［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合惡性PEComa。

3 討論

PEComa屬于少見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于人體任何組織器官，但以泌尿生殖系統(tǒng)好發(fā)，發(fā)生于肝臟的PEComa較罕見，Yamasaki等［3］首次報(bào)道。PEComa女性明顯多于男性，好發(fā)于30～50歲中年女性，臨床表現(xiàn)大多無特異性表現(xiàn)，常因體檢發(fā)現(xiàn)。本例2014年因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，腫物最大徑約12cm。

組織學(xué)及分子生物學(xué)表現(xiàn)為，眼觀為孤立的界限清楚的腫塊，切面灰紅、灰黃。鏡下可見腫瘤組織由上皮樣細(xì)胞組成，間質(zhì)以血竇或薄壁血管為主，腫瘤細(xì)胞呈巢片或腺泡狀排列，可見少量厚壁血管，瘤細(xì)胞圍繞血管呈放射狀或漩渦狀排列。瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富紅染，核仁明顯，核分裂罕見。瘤細(xì)胞表達(dá)HMB-45、Melan A以及SMA，不表達(dá)S-100。部分病例表達(dá)TFE3。本例腫瘤細(xì)胞TFE3部分陽性，F(xiàn)ISH檢測(cè)TFE3基因無斷裂。

根據(jù)Folpe等［2］推薦的標(biāo)準(zhǔn)，PEComa生物學(xué)行為分良性、惡性潛能未定和惡性。本例肝臟腫物直徑達(dá)12cm，生物學(xué)行為屬于潛在惡性。武正山等［4］、黃曉華等［5］分別報(bào)道肝臟16例和32例PEComa，良性和潛在惡性病例均未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。Parfitt等［6］報(bào)道1例肝PEComa，組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但9年后腫瘤復(fù)發(fā)且發(fā)生頸部、肺及胰腺多部位轉(zhuǎn)移；本例肝臟原發(fā)PEComa，組織學(xué)特征顯示潛在惡性，5年后發(fā)生肺、淋巴結(jié)、腦多處轉(zhuǎn)移，肺和腦部腫瘤均具有較高的細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67，白楊等［7］報(bào)道4例肝臟惡性PEComa Ki-67指數(shù)達(dá)10%～20%，而生物學(xué)行為良性的肝臟PEComaKi-67指數(shù)平均1.3%［8］。因此，對(duì)PEComa確切的生物學(xué)行為能否以Ki-67指數(shù)作為判斷良惡性的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，尚需大樣本量的統(tǒng)計(jì)及臨床長期隨訪。文獻(xiàn)報(bào)道，伴TFE3基因融合的PEComa具有更強(qiáng)的侵襲性［9］。本例TFE3基因無斷裂，出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵襲性是否與其它基因改變相關(guān)還需更多資料驗(yàn)證。

鑒別診斷：（1）肝細(xì)胞肝癌：可表現(xiàn)為彌漫片狀、腺泡樣，胞質(zhì)也可透明或嗜酸性，間質(zhì)血竇豐富，與PEComa形態(tài)難以區(qū)別。前者常有肝炎、肝硬化病史，血AFP一般升高，核分裂像易見。免疫組化肝細(xì)胞癌CK、Hepatocyte、Arginase-1陽性，CDl0可以顯示毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)，而HMB-45、Melan-A陰性可以鑒別。（2）黑色素瘤和透明細(xì)胞肉瘤：除表達(dá)HMB-45、Melan A外，S-100蛋白常常陽性，核分裂象易見。PEComa中S-100蛋白常陰性、核分裂象罕見，間質(zhì)血竇豐富。（3）轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌：細(xì)胞呈多形性圓形，透亮或嗜酸性的細(xì)胞質(zhì)及豐富的血管可與PEComa類似，但無腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈放射狀排列結(jié)構(gòu)。免疫表 型CK和EMA、Pax-8、CD10陽 性 及HMB-45、Melan A陰性可資鑒別。（4）轉(zhuǎn)移性腺泡狀軟組織肉瘤：瘤細(xì)胞胞漿豐富，核仁明顯，間質(zhì)血竇豐富，呈器官樣或腺泡狀排列，HMB-45、Melan A陰性，TFE3彌漫強(qiáng)陽性可以鑒別。（5）轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)腺癌：瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富透明或紅染，間質(zhì)血竇豐富，呈腺泡狀巢狀排列，形態(tài)與PEComa相似，免疫組化可資鑒別。

目前PEComa的首先治療方式為手術(shù)切除。對(duì)一些腫塊巨大不能手術(shù)，以及腫瘤發(fā)生播散或多處轉(zhuǎn)移的病例尚缺乏有效治療手段。常規(guī)放療和化療均無明顯療效。Kapur等［10］報(bào)道m(xù)TOR抑制劑西羅莫司可作為惡性PEComa的靶向治療藥物。此例術(shù)后用mTOR抑制劑依維莫司治療，隨訪20個(gè)月，雙肺結(jié)節(jié)及縱膈淋巴結(jié)均有所縮小。